科室医院感染管理小组工作手册(第二版)
赤峰松山医院
科室医院感染管理小组手册
(第二版)
科 室:
年
目 录
科室医院感染管理小组手册填写说明 ................................... 3
医院感染管理小组成员 ............................................... 4
医院感染管理小组职责 ............................................... 5
医院感染管理监控医师职责 ........................................... 5
医院感染管理监控护士职责 ........................................... 6
医务人员在医院感染管理中的职责 ..................................... 6
传染病的管理要求 ................................................... 6
科室感染管理年度工作计划 ........................................... 7
环境卫生学监测结果汇总分析 ......................................... 9
医院感染信息汇总表 ................................................ 10
职 业 暴 露 登 记 表 .............................................. 11
科室医院感染管理小组会议(或培训)记录(一) ................... 12
一月份手卫生自查记录表 ......................................... 13
一月份科室自查反馈记录 ......................................... 13
科室医院感染管理小组会议(或培训)记录(二) ................... 14
二月份手卫生自查记录表 ......................................... 15
二月份科室自查反馈记录 ......................................... 15
科室医院感染管理小组会议(或培训)记录(三) ................... 16
三月份手卫生自查记录表 ......................................... 17
三月份科室自查反馈记录 ......................................... 17
科室医院感染管理培训记录(第一季度) .............................. 18
科室医院感染管理小组会议(或培训)记录(四) ................... 19
四月份手卫生自查记录表 ......................................... 20
四月份科室自查反馈记录 ......................................... 20
科室医院感染管理小组会议(或培训)记录(五) ................... 21
五月份手卫生自查记录表 ......................................... 22
五月份科室自查反馈记录 ......................................... 22
科室医院感染管理小组会议(或培训)记录(六) ................... 23
六月份手卫生自查记录表 ......................................... 24
六月份科室自查反馈记录 ......................................... 24
科室医院感染管理培训记录(第二季度) .............................. 25
科室医院感染管理小组会议(或培训)记录(七) ................... 26
七月份手卫生自查记录表 ......................................... 27
七月份科室自查反馈记录 ......................................... 27
科室医院感染管理小组会议(或培训)记录(八) ................... 28
八月份手卫生自查记录表 ......................................... 29
八月份科室自查反馈记录 ......................................... 29
科室医院感染管理小组会议(或培训)记录(九) ................... 30
九月份手卫生自查记录表 ......................................... 31
九月份科室自查反馈记录 ......................................... 31
科室医院感染管理培训记录(第三季度) .............................. 32
科室医院感染管理小组会议(或培训)记录(十) ................... 33
十月份手卫生自查记录表 ......................................... 34
十月份科室自查反馈记录 ......................................... 34
科室医院感染管理小组会议(或培训)记录(十一) ................. 35
十一月份手卫生自查记录表 ....................................... 36
十一月份科室自查反馈记录 ....................................... 36
科室医院感染管理小组会议(或培训)记录(十二) ................. 37
十二月份手卫生自查记录表 ....................................... 38
十二月份科室自查反馈记录 ....................................... 38
科室医院感染管理培训记录(第四季度) .............................. 39
科室感染管理年度工作总结 .......................................... 40
附件一:医院感染管理质量考核自查标准 .............................. 42
附件二:手卫生知识 ................................................ 44
科室医院感染管理小组手册填写说明
1. 科室感染管理年度计划:每年年初由各科室感染管理小组共同研究制定,
对本科室全年的医院感染管理工作进行规划。
2. 环境卫生学监测结果汇总分析:每月一次,将每月监测结果进行登记,
并对超标原因进行分析;监测结果汇总分析可作为小组会议的内容进行讨论。
3. 医院感染信息汇总表:每月一次,对本科室医院感染率、医院感染病例
细菌送检率、Ⅰ类切口手术感染细菌送检率、Ⅰ类切口手术感染率等项目进行统计汇总。
4. 职业暴露登记:对本科室发生职业暴露的人员相关情况进行登记,并督
促其到感染管理科进行下一步处理。
5. 感染管理培训:每季度至少开展1次,要求科室全员参加,有相应的讲
义、人员签到、试卷、培训小结。
6. 感染管理小组会议:每月至少一次,对本月医院感染的问题进行探讨,
提出解决方法;也可进行科室全员知识培训等。(如所给页码不够,请续写在背面)
7. 手卫生自查记录:每月至少一次,根据手卫生规范进行科室自查;每月
选取不少于5名医务人员,对其手卫生知识、依从性、洗手正确率进行监测;手卫生知识可参照附件二内容进行提问。
8. 科室自查反馈:每月一次,根据附件一《医院感染管理质量考核自查标
准》进行科室自评,将出现的问题及整改措施进行记录;检查反馈情况可作为小组会议的内容进行讨论。
9. 科室感染管理年度工作总结:每年年底,对本年度的医院感染工作进行
总结,查找不足及问题,提出下年改进措施。
医院感染管理小组成员
组 长: 科 主 任
副 组 长: 科护士长
监控医师:
监控护士:
医院感染管理小组职责
一、负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,
制定管理制度,并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医
院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。
三、监督本科室抗菌药物使用情况。
四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度,做好个人防
护。
六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。
七、有针对性进行目标监测,采取有效措施,降低本科医院感染发病率。
八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生
学监测,做好登记,并上报医院感染管理科。
九、积极参加医院组织召开的医院感染管理例会。
医院感染管理监控医师职责
一、负责本科医院感染管理的各项工作,保证医院感染预防和控制制度贯
彻落实。
二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度,
做好个人防护。
三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科
室医院感染发病率。
五、科室发现医院感染病例,要及时督促主管医生填报《医院感染报告卡》,
在24小时内上报医院感染管理科,同时督促进行病原学检查,并做好科室登记工作。
六、发现有医院感染流行趋势时,立即向科主任及医院感染管理科汇报,
积极协助调查医院感染发生原因,提出有效控制措施并积极投人控制工作。
七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论,记录完善。
八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物,根据病原学检验及药敏试验
结果对感染病人合理用药。
医院感染管理监控护士职责
一、负责参与本科医院感染管理的各项工作,保证医院感染预防和控制措
施的贯彻落实。
二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。
四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管
理等各项工作。
五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作,不合格者
予以反馈。
六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。
医务人员在医院感染管理中的职责
一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
二、掌握抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。
三、掌握医院感染诊断标准。
四、参加预防控制医院感染知识培训。
五、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作,预防锐器刺伤。
六、发现医院感染病例,及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源,感
染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告;发现有医院感染流行趋势时,及时报告感染管理科,并协助调查。
传染病的管理要求
一、全体人员知晓传染病防治的法律、法规、规章、处置等知识。
二、发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告感染管理科。法定
传染病报告率100%。
三、在医院感染知识培训中,加入传染病相关知识的学习。
科室感染管理年度工作计划
科主任:
环境卫生学监测结果汇总分析
医院感染信息汇总表
c=a/b e=d/a h=f/g j=i/f
职 业 暴 露 登 记 表
科室医院感染管理小组会议(或培训)记录(一) 时间: 地点: 主 持 人: 录 人: 参会人员: 会议内容:
一月份手卫生自查记录表
洗手正确率= ①/(①+②) 手卫生知识知晓率= ④/③ 手卫生依从性= a/(a+b)
一月份科室自查反馈记录
科室医院感染管理小组会议(或培训)记录(二)
时间: 主 持 人: 记 录 人: 参会人员: 会议内容:
二月份手卫生自查记录表
洗手正确率= ①/(①+②) 手卫生知识知晓率= ④/③ 手卫生依从性= a/(a+b)
二月份科室自查反馈记录
科室医院感染管理小组会议(或培训)记录(三)
时间: 地点: 主 持 人: 录 人: 参会人员: 会议内容:
三月份手卫生自查记录表
洗手正确率= ①/(①+②) 手卫生知识知晓率= ④/③ 手卫生依从性= a/(a+b)
三月份科室自查反馈记录
科室医院感染管理培训记录(第一季度)
时间: 主 讲 人: 记 录 人: 参会人员: 会议内容:
科室医院感染管理小组会议(或培训)记录(四) 时间: 地点: 主 持 人: 录 人: 参会人员: 会议内容:
第19页
洗手正确率= ①/(①+②) 手卫生知识知晓率= ④/③ 手卫生依从性= a/(a+b)
四月份科室自查反馈记录
第20页
科室医院感染管理小组会议(或培训)记录(五)
时间: 主 持 人: 记 录 人: 参会人员: 会议内容: 第21页
五月份手卫生自查记录表
洗手正确率= ①/(①+②) 手卫生知识知晓率= ④/③ 手卫生依从性= a/(a+b)
五月份科室自查反馈记录
第22页
科室医院感染管理小组会议(或培训)记录(六)
时间: 地点: 主 持 人: 录 人: 参会人员: 会议内容: 第23页
六月份手卫生自查记录表
洗手正确率= ①/(①+②) 手卫生知识知晓率= ④/③ 手卫生依从性= a/(a+b)
六月份科室自查反馈记录
第24页
科室医院感染管理培训记录(第二季度)
时间: 主 讲 人: 记 录 人: 参会人员: 会议内容: 第25页
科室医院感染管理小组会议(或培训)记录(七) 时间: 地点: 主 持 人: 录 人: 参会人员: 会议内容:
第26页
洗手正确率= ①/(①+②) 手卫生知识知晓率= ④/③ 手卫生依从性= a/(a+b)
七月份科室自查反馈记录
第27页
科室医院感染管理小组会议(或培训)记录(八)
时间: 主 持 人: 记 录 人: 参会人员: 会议内容: 第28页
八月份手卫生自查记录表
洗手正确率= ①/(①+②) 手卫生知识知晓率= ④/③ 手卫生依从性= a/(a+b)
八月份科室自查反馈记录
科室医院感染管理小组会议(或培训)记录(九)
时间: 地点: 主 持 人: 录 人: 参会人员: 会议内容:
九月份手卫生自查记录表
洗手正确率= ①/(①+②) 手卫生知识知晓率= ④/③ 手卫生依从性= a/(a+b)
九月份科室自查反馈记录
科室医院感染管理培训记录(第三季度)
时间: 主 讲 人: 记 录 人: 参会人员: 会议内容:
科室医院感染管理小组会议(或培训)记录(十) 时间: 地点: 主 持 人: 录 人: 参会人员: 会议内容:
十月份手卫生自查记录表
洗手正确率= ①/(①+②) 手卫生知识知晓率= ④/③ 手卫生依从性= a/(a+b)
十月份科室自查反馈记录
科室医院感染管理小组会议(或培训)记录(十一)
时间: 主 持 人: 记 录 人: 参会人员: 会议内容:
十一月份手卫生自查记录表
洗手正确率= ①/(①+②) 手卫生知识知晓率= ④/③ 手卫生依从性= a/(a+b)
十一月份科室自查反馈记录
科室医院感染管理小组会议(或培训)记录(十二)
时间: 地点: 主 持 人: 录 人: 参会人员: 会议内容:
十二月份手卫生自查记录表
洗手正确率= ①/(①+②) 手卫生知识知晓率= ④/③ 手卫生依从性= a/(a+b)
十二月份科室自查反馈记录
科室医院感染管理培训记录(第四季度)
时间: 主 讲 人: 记 录 人: 参会人员: 会议内容:
科室感染管理年度工作总结
科主任: 护士长:
附件一:医院感染管理质量考核自查标准
附件二:手卫生知识
1、手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
2、洗手是指:医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手,去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
3、控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法是( C )。
A 环境消毒 B 合理使用抗菌素 C 洗手 D 隔离传染病人
4、医务人员在哪些情况时应先洗手,然后进行卫生手消毒?
1) 接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
2) 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
5、洗手指征的内容?
1) 直接接触每个患者前后,从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
2) 接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后,接触患者的血液、体液、分泌物、
排泄物、伤口敷料等之后。
3) 穿脱隔离衣前后,摘手套后。
4) 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。
5) 接触患者周围环境及物品后。
6) 处理药物或配餐前。
6、手消毒效果应达到的要求:卫生手消毒监测的细菌数应 ≤10cfu/cm2 ,外科手消毒监测的细菌数应≤5cfu/cm2
7、外科手消毒是外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手,再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。
8、卫生手消毒,即医务人员使用速干手消毒剂搓揉双手,以减少手部暂居菌的过程。
9、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则:
1) 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时,应用肥皂(皂液)和流
动水洗手。
2) 手部没有肉眼可见污染时,宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
10、手部常见的细菌分为 暂居菌 和 常居菌 两种类型,其中,暂居菌寄居在皮肤表层,常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面
时可获得,可随时通过手传播,与医院感染密切相关。
11、接触传染病患者后刷洗双手,正确的顺序是: 前臂,腕部,手背,手掌,手指,指缝,指甲。
12、何谓常居菌?
答:指能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物,是皮肤上持久的固有寄居菌,不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。
13、外科手消毒注意事项:
1) 不应戴假指甲,保持指甲和指甲周围组织的清洁。
2) 在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部,使水由手部流向
肘部。
3) 洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。
4) 术后摘除外科手套后,应用肥皂(皂液)清洁双手。
用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等,应放到指定的容器中;揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用;清洁指甲用品应每日清洁与消毒。
14、外科手消毒剂应采用非手触式出液器,使用一次性包装,重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。
15. 洗手的方法(参照松山医院六步洗手法图示)
1) 打湿:流动水打湿双手。
2) 涂抹:足量皂液涂抹双手所有皮肤。
3) 搓揉:搓揉双手至少15s,具体搓揉步骤如下。(内、外、夹、弓、大、
立、腕)
第一步:掌心相对,手指并拢,相互搓揉;
第二步:手心对手背沿指缝相互搓揉,交换进行;
第三步:掌心相对,双手交叉指缝相互搓揉;
第四步:弯曲手指使关节在另一手掌心旋转搓揉,交换进行;
第五步:右手握住左手大拇指旋转搓揉,交换进行;
第六步:将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转搓揉,交换进行;
第七步:必要时增加对手腕的清洗。
4) 冲洗:流动水彻底冲洗双手。
5) 干燥:一次性干手纸巾或烘手机干燥双手。
6) 关水:如为手接触式水龙头,应用避污纸或一次性干手纸巾关闭水龙头。
附页一