动静脉穿刺插管术
■适应证
一,监测检查需要方面:
1.危重病人抢救和大手术期行CVP监测 2.Swan-Ganz导管监测 3.心导管检查明确诊断 二,治疗需要方面 : 1.外周静脉穿刺困难 2.长期输液治疗 3.大量、快速扩容通道 4.胃肠外营养治疗
5.药物治疗(化疗、高渗、刺激性) 6.血液透析、血浆置换血液虑过术
■相对禁忌证
1,广泛上腔静脉系统血栓形成 2,穿刺局部有感染 3,凝血功能障碍 4,不合作,燥动不安病人 5,肝素过敏
■术前准备 1、签署知情同意书
2、消毒剂、麻醉剂、无菌手套及穿刺物品(7F,5.5F,11.5F—单腔,双腔,三腔)准备 3、选择穿刺点(颈内,锁骨下,股静脉) 4、手术部位确定(左/右) 5、术前与患者沟通或镇静镇痛
6、颈内/锁骨下静脉穿刺时降低呼吸机PEEP水平 7、严密监测生命体征 8、测压装置准备
9、体位准备(颈内或锁骨下:去枕平卧,头后仰15-30度,肩部垫一软垫,暴露颈部,将头转向操作者对侧;股静脉:穿刺侧下肢外展外旋30度) 10 穿刺包中物品:包括无菌空巾,消毒刷,注射器,穿刺针,中心静脉导管,导丝,扩皮器,蝶形固定器,缝针及线,无菌刀片。
11 术前给予稀释肝素水或0.9%生理盐水预冲静脉导管
■穿刺途径及定位
•
一穿刺途径的选择:
颈内静脉(前路,中路,后路) 锁骨下静脉(锁骨上路,锁骨下路)
股静脉
•
颈内静脉穿刺
1,
锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点,颈动脉外缘约0.5cm处,该点距锁骨上缘约3~5cm,进针时针干与皮肤呈30°角,与中线平行直接指向同侧乳头方向。 2,前路法:
胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平,在颈总动脉外缘约0.5cm处,针干与皮肤呈30°~40°角,针尖指向同侧乳头
3,后路法:
胸锁乳突肌的后外缘中,下1/3的交点,在锁骨 上缘3~5cm处作为进针点,针干一般保持水平,在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向
•
锁骨下穿刺点定位:
穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处,即锁骨中1/3段与外1/3交界处,锁骨下缘1~2cm处,也可由锁骨中点附近进行穿刺。沿锁骨下缘进针。保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。针干与平面呈25~30°,进针3~5cm。
•
:
胸锁乳头肌锁骨头外侧缘,锁骨上约1.0cm.针干与锁骨或矢状切面呈45°角在冠状面针干呈水平或略前偏15°朝向胸锁关节进针1.5~2.0cm
•
股静脉穿刺点定位:
■并发症(术后) 1、 空气,血栓栓塞 2、导管位置异常 3、管腔堵塞 4 、导管感染
■导管感染预防
1、操作前穿衣、戴口罩、帽子及手套 2、严格洗手及术区消毒 3、严格无菌操作
4、避免多次穿刺(≥3次) 5、避免误穿动脉 6、避免误入假道
■导管拔除 一 拔管原因:
1、穿刺部位有感染征象、疼痛和不明原因的发热 2、不需要中心静脉测压、输液 3、管腔堵塞 二、拔管注意事项:
拔除导管时,同时行导管、导管管尖及2个不同部位外周血培养。拔除后注意局部消毒处理,穿刺点需压迫15分钟以上,防止出血或血肿
动脉穿刺及插管术常用于动脉血气分析,细菌培养,加压输血输液,循环不稳定的血压监测等。 ■适应证
• 1,危重患者:严重休克,心功能不全,严重
高血压,心肌梗塞等血流动力学不稳定,需要行持续动脉血压监测者,
• 2,重大手术:体外循环下行心内直视手术,
大血管手术,嗜鍩细胞瘤切除手术及术中行控制性降压者 5、心律失常
在腹股沟韧带下1.5厘米、扪及股动脉搏动内侧1.5厘米处进针。针头与皮肤呈45度角,针尖指向脐部。
■操作步骤及方法
•
第一步:无菌操作(洗手、穿戴口罩、帽子、手套) • • • •
第二步:术区消毒、铺巾 第三步:再次确认穿刺部位 第四步:局部浸润麻醉
第五步:定位穿刺,方法:左手定位后,右手 持带注射器(内抽取1-2ml0.9%NS)的穿刺针 ,带负压逐渐进入,当进入后见血,并且确定为静脉血(颜色较动脉血暗淡,往内推无压力) •
第六步:置入导引钢丝,方法:左手固定穿刺针,右手置入导引钢丝 ,退出针头 •
第七步:扩皮, 方法:沿导引钢丝扩皮,退出扩皮器 •
第八步:置入导管,方法:沿导丝将深静脉导管插入血管内,置管深度13-15cm,并撤导丝,直至导丝末端露出时迅速夹闭导管,以防止空气进入引起栓塞 • • •
第九步:排出管道空气,肝素水冲洗导管 第十步:固定,方法:蝶形固定器固定导管 第十一步:影像学确认导管深度(导管尖端于上腔静脉近右心房处) •
第十二步:手术后处理(器械处理、利器处理、医疗垃圾处理) •
■并发症(术中)
1、肺与胸膜损伤,气胸是常见的插管并发症之一 2、动脉及静脉损伤,血肿 3、神经损伤,常见臂从神经损伤 4、胸导管损伤
第十三步:医嘱开立、书写记录。
• 3,需频繁采取动脉血气分析及其他化验 • 4,注射溶栓剂治疗动脉栓塞,行血管内检查 ■禁忌证
• 1,Allen, s试验阳性 • 2,局部皮肤感染 • 3高凝状态,
• 4出血倾向或抗凝治疗期间
■穿刺途径选择及定位
• 首先桡动脉。其次为股动脉,足背动脉 桡动脉:常用左侧。在腕部桡侧屈肌腱的外侧可清楚摸到搏动。施行桡动脉穿刺前应做Allen, s试验,判断尺动脉是否通畅,如尺动脉供血不良,则不宜作桡动脉穿刺测压
• Allen, s试验:
(1)患者举手握拳以驱血,同时压迫尺桡动脉; (2) 将手放下,自然伸开手掌;
(3)松开尺动脉,15秒内手掌色泽恢复,指示尺动脉通畅,掌浅弓完好Allen, s试验阴性,如在15秒后手掌未恢复色泽Allen, s试验阳性,指示尺动脉不通畅,掌浅弓发育不良,不能做桡动脉插管
股动脉:位于腹股沟韧带中点下,外侧是股神 经,内侧是股静脉
足背动脉:是胫前动脉的延续。穿刺前需了解胫后动脉的供血情况。即压迫足背动脉后,压迫拇指甲数秒钟,使大拇指变苍白,解除对指甲的压迫,若颜色迅速变红,表示侧枝循环良好。如侧枝循环不佳,不宜行足背动脉穿刺置管。 ■操作方法
• 1,穿刺用具:多采用聚四氯乙稀套管针,
成人用20号,儿童用22号,新生儿用24号。股动脉等深部动脉可用18号长穿刺针或带引导钢丝的导管针
• 2,插管技术(包括经皮穿刺置管和直视穿刺
插管)
经皮穿刺置管:
1)病人仰卧,左上肢外展于托手架上,腕部垫一纱布卷。
2)消毒铺巾,清醒病人可在桡动脉搏动表面用少量局部麻醉药浸润麻醉
3)术者用左手中指摸清桡动脉搏动,右手持套管针,针干与皮肤成30度角,针尖刺入动脉后有鲜红色血液喷出,压低针干与皮肤成10度角,将外套管置入血管腔内约2.5-3.5cm。
4)拔除内针,有明显博动性血流自导管喷出,即可接测压延长管。
5)若针已穿透动脉后壁,可拔除内针,缓慢将外套管针退至血液喷出处,保持与血管行向一致,捻转推进导管,血流通畅则接测压延长管。
■常见并发症及预防
主要并发症为血栓形成和动脉栓塞,预防措施有: 1,Allen’s试验阳性者应避免桡A穿刺置管; 2,注意无菌操作; 3,尽量减轻动脉损伤; 4,排尽空气;
5,发现血块应抽出,不可注入 6,经常用肝素盐水冲洗;
7,发现血栓形成和远端肢体有缺血时,须立即拔除测压导管,必要时可手术探查, 取出血块
■动脉血压测定注意事项:
1,动脉压的直接测量法比袖带测量法的压力值高5-20mmHg,尤其在低血压状态下,可高出10-30mmHg.
2,测压前先做零校正
3,压力传感器应放置在右心房高度。
4,拔管后局部止血压迫时间应在30分钟以上,
避免出现局部血肿或出血。