误服重剂麻黄汤后心悸.消瘦案

　　病历简介 　　患者，男，33岁。 　　2011年3月15日初诊 形貌：体瘦肤白，眼圈发黑，神萎体倦。病史：半月前因受凉出现鼻塞、流涕、头痛而求诊某中医得2剂麻黄汤，其母误将两剂中药共煎，麻黄量达30g。服药1次后汗出一昼夜，出现心跳加快、乏力、怕冷，当夜未眠，纳减。近半月来体重下降达4kg，未再服任何药。今来求治，心悸动则尤甚，乏力怕冷而易汗，纳食不振，睡眠欠佳。舌质嫩红，苔薄白，脉软，重按无力，脉率迭126次/分。下肢无水肿。 　　处方：肉桂15g，桂枝10g，炙甘草lOg，龙骨20g，牡蛎20g，4剂，水煎日服3次。另嘱红枣桂圆糯米煮粥药后喝并注意避风寒。 　　3月19日第二诊 服药后心悸明显改善，面色转红润，胃纳、睡眠及精神转好。舌象同前，脉率为90次/分。处方：肉桂15g，桂枝10g，炙甘草10g，龙骨20g，牡蛎20g，生晒参10g，麦冬30g，五味子10g，山萸肉15g，茯苓20g，山药30g，7剂，水煎每日服3～4次。另嘱可进食枸杞、红枣、西洋参。 　　后记 3月29日电话回访到患者，诉心悸几无，运动加剧时偶有，体力恢复，黑眼圈减退，眠纳均佳，但体重仍未恢复。 　　师徒案例讨论 　　学生 《伤寒论。太阳中篇》有7条原文（第83、84、85、86、87、88、89条）列举了7种用麻黄汤等峻汗的证候以及误用峻汗后的变证。警示我们临床要小心。因受凉在疾病初期出现伤寒表实证选麻黄汤未尝不可，但使用麻黄汤剂量过大，辄必然出现坏病。这是一则典型的桂枝体质误用大剂麻黄剂后的成功救误案，也展示了桂枝甘草龙骨牡蛎汤卓越的定悸功能，但原方的桂枝与甘草的比例为1∶2，而老师处方的桂枝与甘草的比例为2.5∶1，似乎是桂枝甘草龙骨牡蛎汤再加用、重用了桂枝，是出于什么考虑？ 　　老师 客观地说，我的处方是桂枝甘草汤合方桂枝甘草龙骨牡蛎汤，为什么要重用桂枝？一是该患者为桂枝体质，二是心悸动尤甚、不眠这些“气上冲”的主症很严重。 　　学生 可否选用桂枝附子汤或真武汤？ 　　老师 患者当前以心悸为主，已无桂枝附子汤证的漏汗，虽虚弱但尚未成真武汤证振振欲擗地，脉软无力通常为桂枝、龙骨类脉，而真武汤的脉常为有力耐按。 　　学生 二诊中所合的生脉饮、苓桂味甘加山药、萸肉除加强定悸安神外，更是为了改善虚弱体质状态，特别是老师的食疗方的配合亦充分体现了经方医学的主题特点——人，是吗？ 　　老师 是的。这个案例让我想起美国禁用麻黄事件，麻黄能“减肥”，但中药不是食物，遣用中药是需要智慧的，尤其是用麻黄，当用则妙不可言，误用则后悔莫及。 　　学生 我们在临床怎样来安全使用麻黄？ 　　老师 麻黄是传统的发汗、平喘、利水消肿药，同时也是一种兴奋剂。在经方医学里麻黄占有非常重要的位置，《伤寒论》里麻黄方有14张，《金匮要略》里有13张。麻黄这味药，大家确实都很害怕用，尤其我们江苏苏州这一带，用麻黄非常小心，不敢多用。因为历史上确实有好几例用麻黄导致虚脱甚至死亡的事件。如何安全有效地来使用麻黄呢？ 　　●用麻黄首先要看人，张仲景很多的条文表面上看上去是个症状，其实他是指一种疾病或者一类疾病，甚至有的是指一种体质状态。张仲景用麻黄是用来治疗黄肿人的。《伤寒论》中麻黄最简单的配方是甘草麻黄汤治疗里水。里水是什么病？是一身面目黄肿，是小便不利、脉沉。全身性的浮肿是使用麻黄的一个重要指征，这非常重要。我们还可以看张仲景使用麻黄的最大量的方子，越婢汤。麻黄用多少？六两。这么大剂量的麻黄用来治疗什么病？用来治疗风水，恶风，一身悉肿。麻黄的主治除了黄肿以外还有一条，无汗。甘草麻黄汤吃了以后，张仲景强调一定要“重覆汗出，不汗再服。”说明甘草麻黄汤有发汗的作用，而适合使用麻黄的，应该是无汗的。无汗的人，皮肤往往是干燥的，而且粗糙，摸一下地话，好像有刺，或者甚至是像鱼鳞，看上去脸色要发黄发暗，没有光泽，那么这种人，就是无汗。“一身面目黄肿”、“无汗”就是属于麻黄体质，这种人服用麻黄是比较安全的。 　　●用麻黄要看脉，脉浮紧、脉搏一定要有力，张仲景用大青龙汤，特别强调脉象要浮紧。什么是紧呢？就是有力，就是这个病人的心肺功能良好。因为如果心功能差的话，麻黄用上去是要出问题的。大青龙汤方后，对多汗以后如何救护，就讲得非常清楚，要温粉扑，一服汗出的，不能过剂，中病即止等。 　　●我们还可以从好发症状上来判断这个人能不能用麻黄。一般来说，这些人容易受凉，感觉比较迟钝，等到有症状了，这个寒气已经进去了，出现身体疼痛，出现鼻子塞、咳喘。麻黄体质的女性，容易出现月经问题，月经周期长，或者闭经。很多人喜欢出汗，汗出以后，症状能够缓解，全身感到舒适。这个往往都是麻黄体质者。 　　●麻黄汤里面有桂枝、甘草，桂枝甘草汤是张仲景用来治疗“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，怎么会发汗过多呢？没用准！大量地出汗、心悸、失眠，这个是麻黄服用过量出现的一个不良反应，桂枝、甘草能够抑制和解除这种不良反应，这是古人的经验和智慧，大大地提高了麻黄汤的安全性。所以，在使用麻黄时一般最好要配上桂枝和甘草。 　　学生小结 　　用麻黄的时候要强调体质，一身面目黄肿是麻黄体质状态的最基本指征。 　　麻黄体质者骨骼肌肉壮实或胖壮，或浮肿，皮肤干燥粗糙，没有光泽，脸色发暗。 　　腹壁脂肪厚，腹肌有弹性，精神困倦，感觉和反应比较迟钝，这种人用的时候才安全、高效。如果很瘦的人、心下痞硬，或者是经常心慌出汗的人，用麻黄辄后患无穷。