国内外护理层级管理的应用现状

・４１６１・

・

述评・

国内外护理层级管理的应用现状

杨丽敏　叶新芳　王涤菲　沈燕敏　周姝

【摘要】　护理人力的分层次使用及护理专业能力进阶一直被认为是促进护士专业发展、鼓励护理梯队成长、提升护理人员工作满意度及稳定护理梯队的一种方法。本研究通过分析国外护士分层次管理的划分依据、工作内容、职责界定和进阶制度，总结我国护士分层次管理现状、存在的问题以及发展趋势，以使护士分层次管理更加规范化和科学化，从而更好地服务于临床。

【关键词】　综述文献；　护士；　层级管理；　人力资源

　　整体护理模式要求对护理人力实行分层次、能级化、金字塔式的管理。目前国内大部分医院对护士的管理是简单的“平台式”管理，所有护士不论学历、职称、职务，承担着同样的责任与义务，奖金分配制度也不考虑技术含量。这种现象严重挫伤了高学历、高职称护理骨干的工作积极性。因此，如何在现有人力资源配置的状况下，充分有效地利用护理人力，使得人尽其才，显得尤为重要。国外根据护理人员所受的教育基础以及持有的从业执照进行分级，不同层次的护士有不同的准入标准、工作内容及明确的权限职责，医院对护理人员进行层次管理，从而保证了护理质量

［１－３］

士、注册护士、高级专科护士和护理管理者。助理护士大都为年轻的高中毕业者，不具备护理基本的学历，就职前仅接受短期、简单的护理操作的基本培训，主要协助护士从事基础护理或病房仪器保养工作。实践护士（ｌｉｃｅｎｓｅｐｒａｃｔｉｃｅｎｕｒｓｅ，ＬＰＮ）仅在高中毕业后接受数个月到１年的护理基础教育，毕业后通过注册实践护士执照考试后，主要负责初级的护理工作以及执行注册护士（ｒｅｇｉｓｔｅｒｅｄｎｕｒｓｅ，ＲＮ）所制订的护理工作计划（含打针、给药、收集患者血液样本等技术性工作），值班时需要注册护士的协助及监督。注册护士需通过２～４年的大学教育，取得证书，并且通过全国护士局联合委员会组织的注册护士执照考试。其主要负责患者的护理评估、确定护理诊断、制订护理计划、实施护理措施、进行护理评价，并掌握和使用各种医疗设备和计算机等高科技护理技术。高级专科护理师（ａｄｖａｎｃｅｄｐｒａｃｔｉｃｅｎｕｒｓｅ）或专科开业护理师（ｎｕｒｓｅｐｒａｃｔｉｔｉｏｎｅｒ）是具有硕士学位及丰富临床经验的护理专家，主要负责建立和维持专业关系、承担教育／辅导任务、促进专业发展，管理与协调医疗健康服务机构，监督及保证专业服务质量。护理管理者包括护士长（ｎｕｒｓｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔ）、护理督导（ｎｕｒｓｅｓｕｐｅｒｖｉｓｏｒ）、护理部主科学研究和护理管理，领导、管理、组织及协调整个医院的护士和护理工作

［４－６］

。我国部分医院对护士分层次

管理也进行了探索，但缺乏较强的科学性和规范性，本研究对国内外分层次护理管理进行系统的总结，并分析其存在的主要问题，以进一步优化分层管理，提高护理质量。

一、国外护理人员等级划分现状

１．美国护理分级别进阶制度：护理层级管理于２０世纪８０年代在美国被广泛应用于临床护理招聘、培训、考核、晋级等护理管理工作中，是提高护理人员满意度、减少护理人员离职的有效手段，也是被美国磁性医院（美国对医院护理环境的奖项ＭａｇｎｅｔＨｏｓｐｉｔａｌ）所认可的管理手段。美国的护理分级别制度在不同教育基础、从业执照及就业后的工作职责上，将护理专业划分为５个等级：助理护士、实践护

　　ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－２９０７．２０１４．３３．００１

　　作者单位：２０００７２上海市第十人民医院甲状腺乳腺科（杨丽敏、叶新芳、王涤菲、沈燕敏），消化科（周姝）

　　通信作者：周姝，Ｅｍａｉｌ：１８９１７６８３４３３＠１６３．ｃｏｍ

任（ｄｉｒｅｃｔｏｒｏｆｎｕｒｓｉｎｇ），护理行政管理人员主要承担

。

２．澳大利亚护士的分层与职责：澳大利亚的护士分为护士助理（ＡＩＮ）、登记护士（ＥＮ）、初级注册护士（ＥＥＮ）、注册护士（ＲＮ）和执业护士（ＮＰ），各层护士均有明确的教育要求及职责范围。护士助理主要从事生活护理工作。登记护士的工作内容主要是

・４１６２・基本临床护理，如观察、测量、记录患者的生命体征及血糖，并将患者的病情变化报告给医师；协助患者生活护理和康复锻炼；协助急救；为患者做健康宣教。护士助理和登记护士必须在注册护士的指导和监督下从事护理工作。初级注册护士拥有发药权，但是不可以做任何侵入性的操作，也不能通过ＣＶＣ、ＰＩＣＣ、动脉导管等给药，有权利抽血，但仍没权利更新护理计划，发药前必须与注册护士共同核对后方可发给患者，其工作仍然接受注册护士的指导和监层级策划专业继续发展项目（ｃｏｎｔｉｎｕｉｎｇｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ，ＣＰＤ）进行相应的培训，并且每年对护理人员还进行多维度的核心能力评估，以此作为晋级与确定薪酬的依据

［１０］

。

４．芬兰护士的分层：芬兰护理人员分为助理护士、注册护士和临床护理专家３种。助理护士为四年制大专毕业的新护士，主要工作是基础护理和生活护理；注册护士为大学本科毕业后通过全国护士注册考试，并经过专科培训的护理人员，主要工作是督。注册护士在临床可以从事所有的护理工作，如专科护理，复杂的护理操作、临床带教、护理管理以及护理科研等。注册护士的职业结构又分为１～６级，３级以上的护士才能成为临床带教护士、护士长，４级以上的护士才能成为执业护士，５级以上的护士才能成为护士主任等。执业护士是在本专业工作３年以上并在大学通过高等课程取得硕士学位和进行了大量的临床训练的注册护士。执业护士拓展了传统意义上的注册护士角色，可以开处方和诊断性检查

［７］

。

各层护士均可通过其教育体制中各类证书、文凭、学位、学历等方式完成进阶任务。登记护士需在在职业技术教育学院（ＴＡＦＥ）参加１８个月至２年的课程，或是在其他卫生机构取得登记护士的证书。护士助理、登记护士通过初级护理教育即可完成。注册护士需通过３年大学学习取得护理本科学位；执业护士是在本专业工作３年以上并在大学通过高级课程取得硕士学位和进行了大量的临床训练的注册护士，需通过高层护理教育完成

［７－８］

。

３．英国护理人员等级：英国护士从Ａ到Ｈ分为８个等级，助理护士包括Ａ、Ｂ两个级别，主要从事最基础的照顾性工作，Ａ级助理护士在病房工作１～２年，经考试合格可升为Ｂ级护士。Ｃ级注册护士和Ｄ级新资格护士为刚从护校毕业的注册护士，工作２年后，拿到规定的继续教育学分即可成为Ｄ级护士，Ｄ级护士可从事门诊分诊、静脉穿刺及肌内注射等治疗。Ｅ、Ｆ级护士除了完成一般性护理工作外，还对下级护士有监督、指导责任。Ｇ级主管护士和Ｈ级护士医师、Ｈ级护士长，该级别多为临床经验丰富、知识面广的护理专家及病房经理，主要从事护理管理、护士和护士长的培训及国内外护理会诊，且可直接坐门诊诊治患者

［９］

。英国的层级依据各个做与治疗有关的输液等各种操作；临床护理专家一般都是硕士学位以上，是在注册护士的基础上，通过考试后进入大学学习，修满规定的学分后，取得临床护理专家证书，主要工作是担任临床教学和为患者提供专业的健康指导，并有资格开设专科门诊

［１１］

。

５．日本护士的分层：日本护士分层次使用也比较明确，分为临床护理专家、专科护士和生活护士等。临床护理专家必须是本专业硕士以上学历，通过日本护理协会的考试，具备独立的护理实践能力，能够从容处理护理复杂病案。专科护士必须具备５年以上的工作经验，而且在本专业（领域）工作３年以上，定期参加培训。专科护士有３种职责：护理实践者（完成高质量的护理）、护士指导者、护士咨询者。生活护士是介于临床护理和传统的家庭照顾之间的，接受过专业理论、技术培训，并通过国家资格考试注册的一类护理人员，主要就职于社会福利部门

［１２］

。

６．新加坡护士的分层：新加坡护士分为护理员、助理护士、注册护士，其眼科医院将护士分为４个等级，分别是健康协作者、助理护士、注册护士和高级护士。如新加坡眼科中心，健康协作者是经过培训的非专业人员，主要负责门诊简单诊前评估和仪器操作；助理护士主要负责门诊配诊工作和病房的基础护理；注册护士负责患者的卫生宣教和护理文件的书写；高级护士主要进行专科技术性和治疗性的操作以及配合医生进行科研资料和标本采集

［１３］

。

二、我国护理人员层级管理的现状

我国香港地区２００８年开始对护理人员分为助理护士、登记护士、注册护士，注册护士又分为初级实践护士、实践护士、专科护士、高级实践护师和顾问护师五级

［１１］

。本科新毕业的护士称为实践护士

（ｐｒａｃｔｉｃｅｎｕｒｓｅ）；接受了专科训练后，便会成为专科

・４１６３・

护士（ｓｐｅｃｉａｌｔｙｎｕｒｓｅ）。当这些“专科护士”拥有了硕士资格后，能够有资格报考高级实践护师（ａｄｖａｎｃｅｄｐｒａｃｔｉｃｅｎｕｒｓｅ，ＡＰＮ）。另外，高级实践护师有机会晋升为顾问护师（ｎｕｒｓｅｃｏｎｓｕｌｔａｎｔ），顾问护师也是专门负责临床业务，地位相当于部门运作经理，他们互不从属，都是直接向护理总经理报告

［１４］

３．多层法：除上述分层设置以外，国内有些单位将工龄、入科时间、学术、技术、科研、教学、外语、继续医学教育等因素作为分层划分依据，护士层级的设置多于４层。如盛芝仁等

［２１］

将护士级别从低到

高设为５个层级，即Ｎ０（助理护士）、Ｎ１（初级责任护士）、Ｎ２（高级责任护士）、Ｎ３（责任组长）、Ｎ４（专科护士）。湖北省荆门市第一医院将全院护士分成护士长、质量控制组长（专科护士）、责任组长、责任护士、初级护士和助理护士共６个层级［２２］

。

近年来，我国内地部分地区和医院为适应现有的临床护理人力资源，积极尝试临床护士分层次使。

用与管理模式，并取得了一些成效。目前我国医院护士各层次的设置和划分依据不尽相同，大体有以下３种：

１．三层法：栾桂珍等

［１５］

对护理人员按护理专业

技术职称、毕业时间、工作能力等综合因素划分为３个层次，即高级护士（主管护师及以上人员）、中级护士（护师和５年以上护士）、初级护士（临床工作５年以下护士）。张李向

［１６］

按照学历、职称、工作时

间及工作能力等多方面因素将护理人员分为主管护士、执行护士及助理护士。刘琴

［１７］

根据护士的年

龄、入院时间、综合能力以及学历等方面的因素将护理工作人员进行分级：即初级、中级以及高级３个级别。初级：护理工作人员入科工作的时间不到１年，从事临床护理工作的时间小于３年，助理护士工作人员；中级：进行临床护理工作时间在６～１０年，通过了助理护士的考核，同时具备初级所应有的核心能力；高级：从事临床护理工作长达１０年以上的时间，同时具备了助理护士考试合格的能力要求，由本组的护士长来展开护理工作的有效调配。

２．四层法：朱卉敏和蔡萍

［１８］

根据护士的年资、

职称、学历、工作能力、经验和责任心，对ＩＣＵ护理人员实施护理组长、高级护士、初级护士、护士助理不同层次的使用和管理，改革排班模式，施行护理组长负责制，实现对护理质量的控制和管理。李素云等

［１９］

建立“护士长”

为框架的组织运行体系，并制订各层次人员的任职资格及岗位职责。何晓华等

［２０］

将科室护士按主诊

医师组同步分主责任护理组分管患者，根据护士的职称、年资、学历、护理能力将护士分为主责护士（组长）、责任护士、辅助护士、助理护士４个不同层级，实施护士长助理护士分层管理。

三、我国护理人员层级管理存在的问题及其发

展趋势

护理分级管理模式是应目前我国护理人力资源状况而提出的新的发展思路和趋势，护士分层次使用管理的关键是科学、合理设置护士层次，明确界定各层次护士职责范围和工作内容，明确各层次护士的责、权、利。目前我国护理主要面临的问题是：（１）缺乏统一的层级划分依据；（２）各层次护士职责范围和工作内容界定不清楚；（３）护士分层次绩效考核指标未按护士层次严格划分

［２３］

。我国目前已

经存在较为完善的护理人员职称评定体系，但其职责没有明确的界定，存在着不同职称的护理人员工作内容交叉重复，造成了人力的浪费。未来我国的护士等级划分可以充分利用目前较为明晰的职称体系，在此基础之上，建立一个更为合理和完善的岗位分层准入资质及职责体系，并建立完善的分配制度。此外，分层管理中应重视高级护理专家的培养，发展护理专家组会诊、护理专家门诊等新护理服务形式，促进护理专业发展的专科化和科学化。而这些，将成为未来我国护理工作者和研究者长期努力攻克的课题。

参　考　文　献

［１］　ＡｄｅｎｉｒａｎＲＫ，Ｓｍｉｔｈ－ＧｌａｓｇｏｗＭＥ，ＢｈａｔｔａｃｈａｒｙａＡ，ｅｔａｌ．Ｃａｒｅｅｒａｄｖａｎｃｅｍｅｎｔａｎｄｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｉｎｎｕｒｓｉｎｇ［Ｊ］．Ｎｕｒｓ［２］　ＯｕｔｌｏｏｋＭｕｒｐｈｙ，２０１３，６１（６）Ｄ．Ｎｏｖｉｃｅｔｏ：４３７－ｅｘｐｅｒｔ４４６．

：ｃｌｉｎｉｃａｌｌａｄｄｅｒｐｒｏｇｒａｍｓａｓａ

（５）ｒｅｃｒｕｉｔｍｅｎｔ：１６－１７．

ａｎｄｒｅｔｅｎｔｉｏｎｔｏｏｌ［Ｊ］．ＯｈｉｏＮｕｒｓｅｓＲｅｖ，２０１２，８７

［３］　ＲａｓｏＲ．Ｔｒａｉｎｉｎｇｎｅｗｎｕｒｓｅｓ；ｃｌｉｍｂｉｎｇｔｈｅｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｌａｄｄｅｒ［Ｊ］．ＮｕｒｓＭａｎａｇｅ，２０１１，４２（８）：５６．［４］　曾小娟，白联缔，吴冰．美国临床护士进阶制度的启示［Ｊ］．中国护理管理，２０１２，１２（５）：９０－９２．

［５］　ＡｍｅｒｉｃａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＣｏｌｌｅｇｅｏｆＮｕｒｓｉｎｇ．Ｔｈｅｅｓｓｅｎｔｉａｌｓｏｆ

ｍａｓｔｅｒ’Ｓｅｄｕｃａｔｉｏｎｆｏｒａｄｖａｎｃｅｄｐｒａｃｔｉｃｅｎｕｒｓｉｎｇ［Ｍ］．［６］　Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ徐丽华．护士分层ＤＣ：ＡＡＣＮ级使Ｐｕｂｌｉｓｈｉｎｇ用及专业，１９９６：１．能力进阶［Ｊ］．中国护理管

・４１６４・

理，２００８，８（６）：１０－１３．

［１５］　栾桂珍，李捷，薛咏梅，等．分层管理在儿科护理工作中的应用

［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２０１１，１７（３）：１０６－１０７．

［１６］　张李向．分层管理在心内科护理中的应用效果分析［Ｊ］．中国

实用护理杂志，２０１０，２６（３６）：７２－７３．

［１７］　刘琴．分层护理管理模式在护理管理中的应用体会［Ｊ］．中国

卫生产业，２０１３（３）：３４．

［１８］　朱卉敏，蔡萍．ＩＣＵ护士分层管理的实践与体会［Ｊ］．中国医药

导报，２０１０，７（３２）：８７，９０．

［１９］　李素云，李亚农，刘义兰，等．创建骨科护理服务示范病房中分

层管理的实施［Ｊ］．护理学杂志，２０１１，２６（１８）：６２－６３．

［２０］　何晓华，吴美华，高凤平，等．分组分层管理在优质护理病房中

的应用［Ｊ］．天津护理，２０１３，２１（４）：３４１－３４２．

［２１］　盛芝仁，麦一峰，周红娣，等．护士分层管理的实施和体会

［Ｊ］．护理与康复，２０１３，１２（２）：１６０－１６２．

［２２］　黄行芝，刘庆，徐霞，等．护士分层级使用与绩效管理的做法与

体会［Ｊ］．护理管理杂志，２０１０，１０（７）：５２５－５２７．

［２３］　曹敏．我国护士分层次使用管理的研究进展［Ｊ］．护理管理杂

志，２０１１，１１（１２）：８６３－８６５．

（收稿日期：２０１４－０１－１３）

［７］　赵滨，周坤，朱君宇．澳大利亚护士分层管理对我国护理发展

的启示［Ｊ］．护理实践与研究，２０１２，９（２４）：１０６－１０７．［８］　ＲａｌｐｈＮ，ＢｉｒｋｓＭ，ＣｈａｐｍａｎＹ，ｅｔａｌ．ＦｒｏｍＥＮｔｏＢＮｔｏＲＮ：ａｎ

２０１３，４３（２）：２２５－２３６．

ｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎａｎｄａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．ＣｏｎｔｅｍｐＮｕｒｓｅ，

［９］　曹洁，叶文琴，张玲娟，等．国内外护理人员等级现状及我国护

理人员等级划分的设想［Ｊ］．解放军护理杂志，２００６，２３（６）：４４－４６．

［１０］　ＧｏｕｌｄＤ，ＢｅｒｒｉｄｇｅＥＪ，ＫｅｌｌｙＤ．ＴｈｅＮａｔｉｏｎａｌＨｅａｌｔｈＳｅｒｖｉｃｅ

ＫｎｏｗｌｅｄｇｅａｎｄＳｋｉｌｌｓＦｒａｍｅｗｏｒｋａｎｄｉｔｓｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒＴｏｄａｙ，２００７，２７（１）：２６－３４．

ｃｏｎｔｉｎｕｉｎｇｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｉｎｎｕｒｓｉｎｇ［Ｊ］．ＮｕｒｓｅＥｄｕｃ

［１１］　李平，李新华，杨爱军．芬兰护理工作概况与启示［Ｊ］．中华护

理杂志，２００４，３９（１１）：８７６－８７７．

［１２］　龙纳，胡秀英，大黑绫子．日本老年护理制度介绍［Ｊ］．护士进

修杂志，２０１１，２６（１１）：１０３２－１０３３．

［１３］　刘佳，李银雪．新加坡国家眼科中心护理人力资源管理介绍

［Ｊ］．护理学杂志，２００６，２１（８）：６９－７０．

［１４］　陈永强．护理专家的发展及角色功能［Ｊ］．中华护理杂志，

２００８，４３（１１）：１０２１－１０２４．

（本文编辑：何成伟）

・

小经验・

自编趣味心电图掌中宝提高临床教学质量

朱丽萍　任玉娇

　　心电图是内科学的基础，也是循环内科的重要内容，但由于其内容抽象、复杂，加之教学方法单一、传统，护生普遍反映难学，以致进入临床后产生“脱节”现象，无法使理论和实际联系起来。笔者在临床带教中发现在传授心电图理论知识同时配合各种科学有趣的联想记忆法，有助于巩固现有的理论知识，加深对抽象概念的理解，进一步提高护生的心电图综合应用能力。为此，笔者联合本科专科护士及护士长，自编趣味心电图掌中宝，使护生人手一本，放于工作服口袋中，方便学习、加强记忆的同时也促进了教学质量的提升。“趣味”心电图表现在一改以往刻板、深奥的医学术语，主要运用通俗、形象及方便记忆的方法来教学，主要包括口诀法、联想比喻、趣味记忆、画图与列表归纳等。

１．材料与方法：收集各种常见心律失常图，在图的上方用简明的理论知识阐述，图的下方用趣味法描述心电图特征。例如房颤可用口诀法描述；房室传导阻滞可用联想比喻成搬运矿石来形容；用列表归纳法表明不同部位的心肌梗死相对应不同导联ＳＴ段抬高；用画图法来表明心电图机各导

　　作者单位：２１４００２江苏省无锡市第二人民医院心血管内科　　通信作者：任玉娇，Ｅｍａｉｌ：４９４８１９４＠ｑｑ．ｃｏｍ

１．金属环　２．趣味心电图册　３．趣味心电图中画图法内容

联摆放位置及原理等。整理后打印，每张图纸大小为１２ｃｍ×８ｃｍ，周边有彩色图案装饰，然后把每两张图纸反面贴合一起塑封，最后用金属环串联在一起。见图

１。

图１　趣味心电图掌中宝

　　２．优点：（１）制作简单，成本低廉；（２）简单、幽默的趣味心电图更能激发护生学习兴趣，使其主动参与，自主学习；（３）配合生动形象的图表能更深层次领会，促使护生能知其然而知其所以然；（４）随身携带方便，能随时学习、比对，进一步提高护生的临床心电图应用能力。

（收稿日期：２０１４－０６－０８）

（本文编辑：何成伟）