腹腔镜胰体尾切除术的临床应用
作者:刘荣,胡明根,周宁新,黄晓强,黄志强【摘要】 目的:探讨腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy,ldp) 治疗 胰体尾肿瘤的临床价值。 方法 :2002年6月~2005年12月我院行ldp 5例(保留脾脏1例), 平均39.8(31~48) 岁。其中胰腺体尾部实性占位2例, 囊实性占位3例。结果:手术均在全腹腔镜下一次成功, 平均手术时间305(95~465)min, 平均出血140(50~300)ml 。1例发生胰漏, 经保守治疗痊愈。术后平均住院
9.8(5~18)d 。结论:ldp 创伤小、术后恢复快, 是治疗胰体尾肿瘤安全、可行的方法。
【关键词】 腹腔镜;胰体尾切除术;胰腺肿瘤
近年来, 随着设备的不断改进和技术的不断成熟, 腹腔镜技术正逐步 应用 到胰腺外科。但腹腔镜胰腺手术设备要求高, 操作难度大, 目前 在国内尚未普遍开展。我单位2002年6月~2005年12月共施行腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy,ldp)5例(其中保留脾脏1例), 现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 本组5例, 皆为女性, 平均398岁(31~48岁), 术前症状包括:查体发现胰尾占位1例, 左上腹隐痛2例, 上腹部饱胀2例。平均病程105周(2~24周) 。查体:2例无阳性体征, 3例左上腹可触及巨大质硬固定包块, 压痛。术前b 超:1例胰尾部探及等回声包块,1例胰尾部稍高回声包块, 3例胰尾部可探及无回声包块, 后壁稍高回声(见图1) 。术前ct:3例可见胰尾部巨大低密度包块、后壁高密度影, 后壁包块动脉期、静脉期均明显强化, 脾约7单元, 其中1例动脉期及静脉期脾下极未见强化(见图2); 另2例胰尾部可见高密度包块, 动脉期、静脉期均明显强化。肿块平均直径83cm(2~15cm) 。肿瘤标记物检验:1例ca199为5395μ/ml,ca125为1126μ/ml,其余4例阴性。
12 手术方法 均采用气管插管全身麻醉。患者左侧垫高约30°, 右臂上举固定。术者和持镜者立于患者右侧, 另一助手立于左侧。
5例手术均在全腹腔镜下进行, 其中4孔法4例,5孔法1例(保留脾脏) 。脐上缘为观察孔, 主操作孔在左锁骨中线肋缘下2cm 作10mm 操作孔, 副操作孔在右腹直肌外侧缘肋弓下缘作一5mm 操作孔, 另一辅助操作孔在左腋前线肋缘下2cm 作5mm 操作孔, 若情况需要, 可在剑突下增加一10mm 辅助操作孔。
常规建立气腹及操作空间后, 先全面探查腹腔。再以超声刀切开胃结肠韧带, 探查胰腺及肿块, 必要时可用气腹针穿刺囊肿前壁吸出部分囊液减压以利于探查。根据探查结果决定进一步手术方案。
ldp的手术步骤包括:于胰腺上缘分离出脾动脉干夹闭; 再分别离断脾结肠、脾胃、脾肾及脾膈韧带; 然后于胰体后方分离出脾静脉夹闭, 将胰体尾连同肿块抬起, 以endogia 切断。 保脾胰体尾切除的手术步骤包括:于胰腺上缘分离出脾动脉干, 以输液导管向上轻轻牵开; 于胰腺后方分离出脾静脉, 仔细轻柔分离切断汇入脾静脉的小血管; 切断胰尾与脾门之间的结缔组织, 将胰体尾完全游离, 再以endogia 切断。
切除的标本装入一次性取物袋自左上腹扩大的戳孔中取出(见图3,4) 。常规于胰床及脾窝各放置1根粗乳胶引流管自左上腹戳孔中引出。各戳孔以可吸收线皮内缝合。
2 结 果
平均手术时间305min(95~465min), 平均出血量140ml(50~300ml) 。术后1d 拔除尿管, 下床活动;3~5d 排气, 排气当天拔除胃管, 次日给予流质饮食,1d 后改为半流质饮食。其中4例体温正常, 腹腔引流液量逐渐减少至30ml 以下, 分次拔除腹腔引流管后, 于术后5~9d(平均71d) 出院。另1例进食后出现发热, 腹腔引流液淀粉酶明显升高, 考虑胰漏; 经过禁食、抑酶及b 超引导穿刺置管引流后治愈, 于术后18d 出院。
术后病理报告:副脾1例, 胰岛细胞瘤1例, 胰腺囊腺癌3例。
3 讨 论
3.1 ldp 历史 及 发展 现状 胰腺属于腹膜后位器官,与脾血管、肠系膜血管及多个重要脏器毗邻,手术难度较大,因而腹腔镜胰腺手术与其它手术相比开展较晚,且种类局限于晚期胰腺癌分期、囊肿引流等较为简单的手术。近年来,超声刀等新器械的出现及操作技术的不断成熟,使腹腔镜胰腺切除术成为可能。1996年cuschieri a 等[1]首先报道了ldp ,引起广泛关注。目前该手术已用于治疗:(1)各类胰体尾良、恶性肿瘤,如:囊腺瘤、囊腺癌、胰岛细胞瘤等;(2)病变主要集中于左半胰腺症状明显的慢性胰腺炎;(3)慢性胰腺炎合并胰体尾囊肿。