医疗事故处理办法]和[侵权责任法]对比

一

一、《医疗事故处理办法》和《侵权责任法》对下面问题的规定存在冲突：

1、赔偿责任的构成要件。《医疗事故处理条例》第四十九条规定：医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：（一）医疗事故等级；（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。而《侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据《医疗事故处理条例》，只有构成医疗事故的，医院才承担赔偿责任。而根据《侵权责任法》则是只要医院和患者存在诊疗关系、患者在诊疗活动中受到损害并且医疗机构有过错，医疗机构就应该赔偿。

2、医疗事故鉴定。根据《医疗事故处理条例》，是否构成医疗事故需要通过医学会的医疗事故技术鉴定来确定，从而确定医疗机构是否应该承担赔偿责任。然而众所周知，医疗事故鉴定是由医学会组织专家进行的

3、医疗损害赔偿范围及标准。《医疗事故处理条例》第五十条、第五十一条的规定中，不仅死亡赔偿金并没有列为赔偿项目，而且条例规定的范赔偿围比较窄、标准比较低。很明显，构成医疗事故的都是医疗损害中比较严重的部分，但是死亡患者家属拿到的赔偿却比非医疗事故的医疗损害致死的情况少，这显然是违背法理，有失公平的。而《侵权责任法》第十六条规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。可见《侵权责任法》规定了死亡赔偿金，赔偿的范围及标准都比《条例》规定的更为合理、公平。

《医疗事故处理条例》作为国务院颁布的行政法规，是下位法、旧法，而《侵权责任法》是全国人大常委会通过的法律，是上位法、新法，根据上位法优于下位法、新法优于旧法的法律适用原则，对上述存在的冲突应该适用《侵权责任法》的相关规定。

二、《侵权责任法》实施后举证责任的重新分配

在《侵权责任法》颁布之前，医疗损害纠纷的举证责任，根据最高人民法院《民事诉讼证据规定》第四条第一款（八）项的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构要对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，也就是常说的举证责任倒臵，并在实践中被广泛使用。但在《侵权责任法》第五十四条和第五十八条中，则规定的是由患者就医疗机构的过错承担举证责任，如患者不能证明医疗机构有过错或违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，就要承担举证不能的不利后果。而对医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系的举证责任，《侵权责任法》对此未作具体规定。这种举证责任部分重新分配，部分没有做出具体规定的制度，如何在审判实践中适用，将会成为棘手的难题。建议最高法院的司法解释对医疗举证问题作出更为明确的规定。

三、医疗机构不承担责任法定事由的规定

《侵权责任法》第六十条规定：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担责任：

（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗范围的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。从该条可以看出，医疗机构不承担赔偿责任的有三种法定情形。

如何认定患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗范围的诊疗的？第六十条并

没有明确界定，需要在司法解释中作出列举式的规定。从实践来看，可以把下列情形视为不配合：因患者的原因延误诊疗；不按医嘱服药或私自服药；不真实反映病状；不接受医护人员的合理治疗措施，过早地参与运动；术后过早进餐，私自外出等。 北京房产律师，北京刑事律师，北京房地产律师，北京刑事辩护律师，北京律师事务所，北京丰台律师，北京海淀律师，北京朝阳律师，北京西城律师，北京东城律师。

如何界定限于当时的医疗水平难以诊疗的情形？在司法解释没有出台前，实践中操作起来时难以把握的。因为现代医学虽然发展迅速，但是人们在医学领域对许多疾病原理尚未完全认识，现有的诊疗技术也不可能包治百病，因此而导致的损害后果全部要医疗机构承担责任就很不公平；此外，在医疗活动中由于患者个人特殊体质而发生的医疗意外，也常有发生，这种情形是医疗机构和医务人员所不能预见、防范和避免的，也要他们承担赔偿责任亦不合理公平。

二

《中华人民共和国侵权责任法》即将于7月1日生效施行。这部法律，无论理论界和实务界对其立法质量如何争议，都不能改变一个即将出现的局面，那就是，这部法律一旦生效，将深刻广泛地影响到我们社会生活、工作的方方面面。具体到我们医务界，也同样，将影响到医疗机构和医护人员的维权方法和维权成本，也会改变医患纷争矛盾的表现方式。我预计，医患纷争将更加纷繁复杂，而医方由于一时没有适应，在3年左右的时段内，将会比较被动。

关于这部法律的学习、掌握、贯彻，先谈几点看法。

一、该法的生效：

《侵权责任法》第92条规定：“本法自2010年7月1日起施行。”许多单位和同仁都认为，哦，暂时不着急，还有几个月的时间呢，可以慢慢来理解和适应。

这个看法，是错误的，十分有害。因为，《侵权责任法》实际上已经开始发生作用。我们必须力争朝夕，尽快完善我们的制度，适应法律的要求。否则，就得在7月1日以后，为一些发生于7月1日之前的行为买单了。

我们在实践中，已经发现很多案例的当事人故意“引而不发”，特地等待7月1日后启动诉讼程序，利用《侵权责任法》的规范，“讨要”7月1日之前，医方尚未“适应”时期的案例的说法。

许多人以为，“法不溯及既往”为基本原则，我怕什么！

其实，民法上的“不溯及既往”为原则上不溯及，对原来没有经过司法裁决的民事关系和事实，可以适用新法，因此，知情同意权、隐私权、不接受过度医疗权等等规范，都可能被用于既往的诊疗案例。

另外，《中华人民共和国立法法》第83条规定：“同一机关制定的法律、行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例、规章……，新的规定与旧的规定不一致的，适用新的规定。”这确立了我国司法实践中法律适用的又一项基本规则即“新法优于旧法”(或者说新的规定优于旧的规定)的规则。从这个原则来看，既往的有些规范，也可能被《侵权责任法》所“优化”代替。

总之，学习、理解、掌握《侵权责任法》的规制，尽快完善我们行业的制度，接轨《侵权责任法》，实在是时不我待的急事情。

二、有关医疗卫生行业的篇幅：

谈到学习和掌握《侵权责任法》，许多专家甚至很多培训班，都认为：简单，也就第七章《医疗损害责任》这一章，条目也不多，就从第54条～第64条，共11条而已。有些培训班的学习资料也就仅仅“节录”《侵权责任法》第七章，误导学员，以为“简单”啦！

本人以为，关涉我们行业的内容，并非仅仅第七章《医疗损害责任》（第54～64条，共11条），而是必须全文系统学习掌握。这还不够，还需学习《民法通则》，及其他法律、规范。

首先，第七章的内容，其“本源”在该法前面的章节，不追本溯源，就不能更深刻地领会本章规范的本旨，且，本章的规范有些是比较简洁的，其“本源”处倒可能更加详细、全面，也就可能更加有用。

例如，《侵权责任法》第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”这就是“过错归责原则”的确立性条款，它直接承续了第6条第一款“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”的规定。

而《侵权责任法》第58条规定的三种情形过错推定的规范，就必须结合第6条第二款“根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”的内容学习，才知道举证责任倒臵的具体内容。

再如，《侵权责任法》第59条的有关规定，与第8、10、11、12、13、14共六条内容直接有关，均是共同侵权理论的运用，一并学习了这六条，才能知道合理应对连带责任的措施。

又如，《侵权责任法》第60条的规定，与第三章《不承担责任和减轻责任的情形》（第26条～第31条，共六条）直接关联，且对应国务院行政法规《医疗事故处理条例》第33条“不属于医疗事故事故的六种情形”的规定。

其次，有些内容，出现在第七章之外的章节，甚至出现在其他的规范里，而第七章并没有重复提及，假如不全面学习，就会错过这些对我们行业有关联的规范。

例如，《侵权责任法》第36条十分“新潮”，针对近年来热闹异常的“网络炒作”现象做了很有操作性的秩序性规范：

网络用户、网络服务提供者利用网络侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任。网络用户利用网络服务实施侵权行为的，被侵权人有权通知网络服务提供者采取删除、屏蔽、断开链接等必要措施。网络服务提供者接到通知后未及时采取必要措施的，对损害的扩大部分与该网络用户承担连带责任。

网络服务提供者知道网络用户利用其网络服务侵害他人民事权益，未采取必要措施的，与该网络用户承担连带责任。

这条规定，对于我们维权，很有用。

面对网络炒作的患方围攻，我们目前的做法，多数是去“攻关”乞求网管处臵，或者是与一些“公关公司”接洽以重金“删帖”。也有的医疗机构组织工作人员昼夜上网发帖以使炒作的帖子尽快下沉。这些，都是吃力无大用的笨办法。如果我们“用法”维权，针对夸大其词的网络炒作，依据《侵权责任法》第36条的规定，及时通知、知会网络运营商，明确要求其依法处臵有关涉嫌不完全真实信息的帖子，花费小且效果好。我们实践中，一般是“三管齐下”----当事单位以公函向公安报案、公函通知网管限制有关帖子、给发帖者正式发送律师函。

再如，《侵权责任法》第22条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”。如此，我们就可以理解并正确应对被侵权方提出的类似的要求。

民事侵权损害的精神赔偿问题，最早的文字规范，出现于《法释》【2001】7号《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》中。其第九条细化规定：“精神损害抚慰金包括……残疾赔偿金、死亡赔偿金。”因此，其后于2002年9月1日生效施行的国务院行政法规《医疗事故处理条例》第50条细化规范的11个赔偿项目中的“精神损害抚慰金”一项，在死亡案例里就是“死亡赔偿金”，在其他事故案例里就是“残疾赔偿

金”。《条例》规定：“精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过６年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过３年。 ”具有很强的操作便利性。

又如，《侵权责任法》第34条规定：

用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。 劳务派遣期间，被派遣的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由接受劳务派遣的用工单位承担侵权责任；劳务派遣单位有过错的，承担相应的补充责任。

这一条，对我们医疗机构意义重大。

首先，有些民营医疗机构，与员工有内部协议，谁涉及侵权谁自行赔偿，往往由此引起无谓的纷争。今后，这样的协议更加形同废纸，“用人单位”莫妄想逃避责任。

其次，不少基层医疗机构聘用人员系通过“劳务派遣”途径，本来是为规避有关责任的，《侵权责任法》生效后，情况就会有很大改变。

同时，这一条规定，可能，还会对医疗机构之间的会诊问题，带来一定的影响。

三、《侵权责任法》与“举证责任倒臵”的关系问题：

《侵权责任法》第6条第一款规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”其第54条相应规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”这就确立了“过错责任原则”。而《侵权责任法（草案）》（二次审议稿）的第五十九条是：“患者的损害可能是由医务人员的诊疗行为造成的，除医务人员提供相反证据外，推定该诊疗行为与患者损害之间存在因果关系”，经过讨论被“删除”，因此，很多培训观点说：“举证责任倒臵的规定终于被废除了”。

这个观点，并不准确。其实，“医疗侵权损害纷争医方的举证责任倒臵”制度，实际上倒是在本法中被确立了。

因为，《侵权责任法》第58条规定：

患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。

同时，本法第6条第二款规定：

根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。

即是说，在“过错推定”的三种情形之下，“举证责任倒臵”，医方要想免责，就得承担有关要件的证明责任。

谈到举证责任倒臵，就不能不回顾2002年4月1日生效施行的司法解释《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，其第四条第一款第八项规定：

因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

当年的这一规定，合法性是值得商榷的。

《中华人民共和国立法法》第8条规定：

下列事项只能制定法律：

……

民事基本制度；

……

而举证责任的分配规则，尤其是举证责任倒臵问题的规定，属于民事基本制度内容，只能由法律加以规定。

四、《侵权责任法》与《条例》的关系问题：

《侵权责任法》眼见得就生效了，很多官员认为，届时，《条例》自然就废止了。本人以为，这个看法依据不足。侵权法与《条例》将并行不悖，各有侧重与分工。同时，权利保护规范的多元化应该是社会生活的常态，是法律发达的结果，我们理应理解、习惯。

《条例》围绕“医疗事故（医疗纠纷）”的预防、处臵、鉴定、处理与监督、赔偿、处罚等，全方位地设计规范，是实体与程序的混合规制，尤其是预防、报告、接待、处理、鉴定、行政处罚等内容，其他法律法规无可替代。

另外，《条例》关于医疗事故损害民事赔偿的一章共七条规定，是合法有效的，也是具有可操作性的。

《条例》规范的“医疗事故”是“医疗损害”的形式之一，医疗损害是个集合的概念，医疗事故是其子集。《条例》的“医疗事故”概念及其赔偿规范，仅仅针对民事权利的绝对权中的生命权、健康权的损害。其合法性，渊源于《宪法》和《立法法》。

《宪法》第89条规定：

国务院行使下列职权：

根据宪法和法律，规定行政措施，制定行政法规，发布决定和命令；

……

《立法法》第56条规定：

国务院根据宪法和法律，制定行政法规。

行政法规可以就下列事项作出规定：

（一）为执行法律的规定需要制定行政法规的事项；

（二）宪法第八十九条规定的国务院行政管理职权的事项。

……

《民法通则》第119条关于人身损害赔偿的规定，无精神损害赔偿，也无具体的赔偿项目和标准，不具有操作性。而《办法》（1987年6月29日）、《条例》（2002年9月1日）均围绕“为执行法律的规定需要制定行政法规的事项”而对医疗事故的赔偿依法依据法律的创制性规定作出具体化的规制，并没有侵犯法律的专属立法权，完全合法。且，与2003年12月4日最高人民法院审判委员会第1299次会议通过的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，及《法释》（2001）第7号（01年3月8日）的规范保持了内在的协调性，又突出了医疗卫生行业的特殊性，可谓既合法又合理的“良法”。

《侵权责任法》第22条的规定“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”，也可以在《条例》里得到体现。

五、因药品、器械缺陷侵权赔偿问题：

《侵权责任法》第59条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”

这一条的解读，比较费解。

假如将其与第8、10、11、12、13、14共六条内容关联理解，可以说都是共同侵权理论的运用，无论医疗机构与厂家是否具有“意思联络”，均可以共同侵权被索赔。如此解读，则可以规避讨论医疗机构是否“药品器械销售者”的尴尬。

然而，该条措辞全然不考虑当事医患双方的过错，似又更像是“产品责任”，鉴此，有人认为，此条实际上承续了《民法通则》第106条第三款的规定：“没有过错，但法律规定应当承担责任的，应当承担民事责任。”本质是在此种情形下对医疗机构赋加以“无过失责任”归责原则。但如此理解的法理障碍在于，医疗机构终究不是药品、器械及血液的“销

售者”，参考行政法规《麻醉药品和精神药品管理条例》的划分，医疗机构属于“使用者”。且“无过失责任制度”通常以责任保险制度为现实基础，以使损害赔偿最终社会化分担。另外，无过失责任的范围，应由法律规定法定的最高限制，适当限制无过失责任承担者的责任范围。此两者尚不具备，假如就将此条做“无过失责任”解读，则将使医疗机构处于极端危殆的境地！

综上，无论如何理解，医疗机构都难逃被患方单独追究责任的风险。而医疗机构先行赔付后，理论上“有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿”，但是，诉累和落空的风险难以规避。因此，面对即将生效的法条，必须事先设计“防火墙”式的风险隔离或疏散措施，才可以有力保障医疗机构的合法权益，规避风险。

六、过错（过失）的判定问题：

《侵权责任法》第五十四条规定：

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

第五十八条规定：

患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。

第五十七条规定：

医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第六十条规定：

患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；

(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；

(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。

前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。 可见，在《侵权责任法》中，“过错”是个核心关键词。

过错的基本形式是故意和过失，故意与过失的属性根本不同。故意与否，暂时不在这里讨论，我们着重谈“过失”。

过失是指行为人由于疏忽大意和过于自信的两种心理状态所造成的危害结果。 疏忽大意过失：是指在诊疗过程中，根据行为人相应职称和岗位责任制要求，应当预见到和可以预见到自己的行为可能造成对患者的危害结果，因为疏忽大意而未能预见到；或者对于危害患者的不当做法，应当做到有效的防范，因为疏忽大意而未能做到，以致危害发生。

过于自信过失：是指行为人虽然预见到自己的行为可能给患者造成危害结果，但是轻信借助自己的技术、经验或有利的客观条件能够避免，因而导致了判断上和行为上的失误，致使对患者的危害结果发生。

疏忽大意过失与过于自信过失，一般伴有“违法性”，比如：不执行或不严格执行规章制度和履行职责，对工作漫不经心、马虎草率，擅离职守，对不能胜任的工作蛮干而非请示与汇报，擅自做无指征或有禁忌症的手术或检查等等。在《办法》时代，一般与“责任事故”联系紧密。

技术过失：与前两者不同，是指因技术水平和经验不足造成危害结果发生。在《办法》时代，由此而构成“技术事故”。

对“过失”的认定是医疗事故技术鉴定工作的基础。判定“过失”，关键在于明确该以

何标准来认定它。是否最终确定为“误诊”、“误治”、“漏诊”、“漏治”的案例，就等同于过失与事故？

比较各国的司法实践，大多数国家均采取客观标准来认定行为人的过失，即把行为人的行为与一个虚拟的标准的行为进行比较，进而认定行为人有无过失。也就是说，若一个标准人臵身于行为人当时的环境中，不会象本行为人那样行为，则本行为人就存在过失。可见，客观标准在认定过失方面的合理性取决于这一标准本身的合理性。认定过失的客观标准既不应是“最先进的标准”，也不应是“一般标准”，而应该采取“中等偏上标准”。这一标准就是一个合理的、谨慎的人的行为标准。只有采用“中等偏上”标准，才能既督促医院管理决策人员精于选用医务人员，勤于管理、医护工作，又可促使从业的医护人员尽最大努力忠于职守、自觉精进、主动进修提高，而又不至于举动荆棘、动辄得咎，无法放手积极、主动地工作。考虑行业和职业特点所确定的“中等偏上的标准”，是指从事该行业和职业时，作为一个合理的和谨慎的人应有的注意，这种注意是行为人能够尽到并且应该尽到的注意，未尽到此种注意义务即为过失。

注意义务乃是行为人在为一定行为或不为一定行为时，当依法律法规及社会生活之基本要求，保持谨慎小心，以有效防止危害社会结果发生的责任。既然这种注意是行为人能够尽到并且应该尽到的注意，未尽到此种注意义务即为过失，那么，也就是说，注意义务须具有可履行性。因为，注意义务的基本内容是预见结果发生或回避结果发生，这是国家约束行为人的行为的基本要求，这一要求的实现必须有一个基本前提，即行为人本身（或至少是社会平均人）当时确有能力尽到这种“标准人的注意义务”才能对其提出相应的要求。行为人基于行为当时的情况，履行了所应履行的具体的结果预见义务或结果回避义务，纵使具体的危害仍然发生，也不能要求行为人负过失责任。

当然，一个合理的、谨慎的人所应有的注意，还需要根据行业和职业内部的具体情况来确定，而关于医生在医疗事件中的过失的客观标准，就需综合考虑“医学学术的派别性”、“诊疗水平的区域性”、“工作分工的专门性”、“医学技术的时代性”和“抢救病人的紧急性”等因素来综合考量。因为上述因素是衡量一名医务人员在相应专业、职称、职务背景下的经验、技术、学识水平的“参照系”，只有结合上述因素才能科学判断该行为人是否履行了应该履行的注意义务，进而作出有无过失的评价。因此，很显然，对“误诊”、“误治”、“漏诊”、“漏治”也得具体分析其成因，有些可能确实构成过失，有些却实在未必构成过失。对这个道理不了解，就可能“误伤”了同仁。

卫生部《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》对于“医疗技术事故”阐述道：“指根据行为人的相应职称或相似情况下的一般水平，限于能力不及或经验不足，发生诊疗护理工作中的失误，导致不良后果的。”这个说明采“一般水平”，亦即“一般标准”，有使从业人员不尽谨慎注意义务之虞，不利于最大限度地促使从业人员自觉履行注意义务。只有采“中等偏上”标准，才能既督促医院管理决策人员精于选用医护人员、勤于管理医护工作，又可促使从业人员忠于职守、自觉精进、主动进修提高。

前引《侵权责任法》条款中，“未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”、“已经尽到合理诊疗义务”、“限于当时的医疗水平难以诊疗”等措辞，就是上述关于“过失”判定标准理论的应用。而迄今尚未见《条例》的配套文件或说明对此问题的阐释，建议医管实务界在鉴定的实践中主动采用“中等偏上”标准。

七、医疗事故技术鉴定：

至于医学会的医疗事故技术鉴定工作，在这部法律生效后，我预计，冲击性的影响不大，基本上还是按照《医疗事故处理条例》及其配套文件的规范继续运转。要说有影响，我觉得可能有两个变化：

鉴定的数量应该增加，鉴定的地位也有所提高。

因为侵权责任法明确了“过错原则”，那么，就格外依赖鉴定。而所谓的司法鉴定，已经逐步被认为不适宜于介入诊疗行为的是非评判，有些地方法院已经明确，鉴定只能委托医学会。

鉴定的内容会拓宽。

因为《侵权责任法》提出了“知情同意”侵权和“过度医疗”侵权诸问题，

“未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”、“已经尽到合理诊疗义务”、“限于当时的医疗水平难以诊疗”等等概念，这些问题的解决，前提只能是，专家组在鉴定过程中予以认定和说明。

总之，《侵权责任法》生效后，医学会的鉴定工作非但不会虚化和边缘化，相反，我认为，任务更加重，要求更加严格，社会影响更加大。

三

医疗人身损害赔偿纠纷案件涉及的法律问题

医疗人身损害赔偿纠纷案件主要涉及如下几个问题：

1、构成医疗事故的举证责任如何分配？

2、构成医疗事故，当事人一方按照一般医疗纠纷向人民法院起诉时，人民法院应当如何适用法律？

3、不构成医疗事故的医疗行为造成的人身损害赔偿纠纷，侵权人应否承担责任，如果承担，按照何种标准承担责任？[1]

这些问题的产生，主要是由于人们对法律规定的认识理解的不一致，或者是由于最高人民法院在2003年12月26日公布的《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》出台以后，由于赔偿的标准不统一而产生的结果。

对于第一个问题，即举证责任分配问题，2002年4月1日生效的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第2款第8项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这个规定与民事诉讼法中“谁主张谁举证”的方式正好相反。这意味着从2002年4月1日开始，在我国医疗侵权诉讼中，开始实行举证方式的改革，患者不再承担对“医疗行为与损害结果的因果关系及医疗过程无差错”的举证责任，上述两项责任由医疗机构来承担。

那么，在这种规定下，是不是意味着医疗损害侵权纠纷案件的举证责任全部由医疗机构来承担？我们姑且不谈此规定是否合理，因《侵权责任法草案》对此已有了不同的规定。[2]仅就此规定本身而言，我认为，对它的理解不能片面。这种特殊的举证责任分配方式，是由这类法律关系的特殊性和当事人双方的举证能力决定的，其目的是为了更好的体现公平原则和诚实信用原则。由于这类诉讼中所涉及的医方是否有过错、医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系，这些专业性很强的证据大多控制在医疗机构，患方难以占有、接近和收集，在当事人双方举证能力有很大悬殊的情况下，司法解释根据法律的原则，确定医疗机构对这方面的事实负有证明责任，这是符合举证责任的内在要求和审判规律的，也是公平的。最高法院解释确定这个规定的依据主要有三点：一是患者的医学知识非常有限，且其在治疗过程中也处于被动服从的地位，医疗机构则通过检查、化验等手段掌握和了解患者的生理、病理状况，制定治疗方案，熟悉治疗过程；二是按照举证责任的实质分配标准，举证责任应当由距离证据最近，或者控制证据源的一方当事人负担。诊疗过程中的检查、化验、病程记录都由医疗机构实施并掌握，医疗机构是控制证据的源，是距离证据最近的一方；三是对因果关系和医疗过失的认定，涉及医学领域中的专门问题，一般要通过鉴定才能认定。在这样的情形下，医疗机构需要做的，不过是申请鉴定、启动鉴定程序。这个意义上的“举证

责任倒臵”，对医疗机构而言并没有过分加重其负担。也不会出现所谓“举证责任之所在，即败诉之所在”那样一种证明责任分配的风险。[3]

但是，对此问题不能作片面的理解。这一司法解释只是对医疗行为引起的侵权诉讼中的部分举证责任进行倒臵。如果医方已经尽到自己的职责，其合法权益是能够通过正确行使举证权利而得到法律保护的。至于患方与医疗机构之间是否存在医患法律关系，患方是否存在损害事实、是否存在实际损失、损失多少等等，其举证责任均在患方。只有患方提供的证据达到《民事诉讼法》第108条规定的起诉条件，人民法院才予以立案受理。经过审理，只有患方对其负有举证责任的部分事实提供了充分的证据，其权益才有可能得到法律保护。从这个意义上去理解，医患纠纷中规定的举证责任倒臵的原则是相对的，不是绝对的。

第二个问题，即当构成医疗事故，当事人一方按照一般医疗纠纷向人民法院起诉时，人民法院应当如何适用法律的问题，我的理解是，一定要优先适用《医疗事故处理条例》的规定，严格按照《条例》规定的范围和标准进行赔偿。[4]最高人民法院民一庭负责人在最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》出台后不久，就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问中阐述了这一观点。其基本精神是，《医疗事故处理条例》是对构成医疗事故如何处理所做的特别规定，人民法院在处理因医疗事故引起的民事赔偿纠纷时，应当优先适用《条例》的规定确定损害赔偿的数额。鉴于人身损害赔偿司法解释对赔偿的标准做出了一些调整，赔偿的数额比《条例》规定的赔偿数额高，所以因医疗事故受到损害的患者，可能会以一般医疗纠纷向法院起诉。在这种情况下，如果医疗机构提出不构成一般医疗纠纷的抗辩，并且经鉴定能够证明受害人的损害确实是医疗事故造成的，那么人民法院应当按照《条例》的规定确定赔偿数额，而不能按照《人身损害赔偿司法解释》的规定确定赔偿数额。

做出这样的规定，完全基于医疗纠纷诉讼主体的特殊性和侵权行为的特殊性，体现了国家对医疗行业的特殊立法政策。其原因主要体现在四个方面：一是完全因医疗机构造成医疗损害的情形很少见，患者自身的病情和特殊体质与医疗过失共同发生作用导致的事故多见，多因一果是医疗事故的常态；二是医疗行为具有较高的风险性。虽然医务人员尽了必要的注意义务，但由于患者个体的差异，仍有可能发生危险，限制赔偿原则有助于调动医务人员救死扶伤的职业积极性，最终将有利于患者疾病的救治；三是医疗机构必须用极少的医疗资源承担全社会人的健康保障，没有选择患者的权利，同时承担了大量的社会公益性义务，从公平性的角度上讲法律规定应当体现其特殊性；四是我国医疗行业具有社会公益福利性，占主导地位的是公立医疗机构，作为公益事业单位，其赔偿能力受到一定限制。过高的赔付费用虽然可以使一部分受害者的利益得到较好的保护，但会直接影响我国医疗卫生事业的发展。

第三个问题，不构成医疗事故的医疗行为造成的人身损害赔偿纠纷，侵权人应否承担责任，按照什么标准承担责任？答案是肯定的。很多医疗结构不理解这个问题，原因是按照《医疗事故处理条例》第49条第二款规定：不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。那为什么还要承担赔偿责任呢？理由有以下三点：1、《民法通则》第106条第2款的规定非常明确，即公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。这是我国民法确立的对侵权行为造成损害予以救济的基本原则，也是法治社会对人权提供的最基本的法律保障，作为行政法规的《条例》，不可能与民事基本法的这一基本原则相抵触；2、《条例》是处理医疗事故的特别规定，其适用的范围仅限于医疗事故而引起的人身损害赔偿纠纷。对医疗事故以外的其他医疗行为引起的医疗纠纷，已经超出了作为处理医疗事故特别规定的《条例》的调整范围。因此，对这类纠纷的处理，不能适用《条例》的规定处理，而应适用《民法通则》的相关规定处理；3、如果患者身体因医疗机构非医疗事故的行为受到

损害而医疗机构不承担民事赔偿责任，不仅违反我国《宪法》确立的法律面前人人平等的原则，而且还会导致受害人受到损害没有人承担赔偿责任的局面，违背了公平正义的基本要求。因此，对《条例》49条2款的理解应为：不构成医疗事故，医疗机构就不用按照《条例》的规定承担赔偿责任，但这并未免除其按照《民法通则》有关规定承担相应的民事侵权赔偿责任。

接下来的问题就是赔偿标准。按照最高法院2003年1月6日《关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知》第一项的规定，因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用《民法通则》的规定，主要适用依据就是第106条和119条的规定，相应地，对非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件的赔偿标准就要适用最高人民法院2003年12月26日公布的《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定。但如果按照这一原则来处理，可能会出现赔偿标准失衡的问题。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》施行后，残疾赔偿金和死亡赔偿金纳入到物质损失范围内。根据该司法解释规定的计算方法，赔偿金的数额相对以往有了较大提高。如果按照这个标准来考虑医疗差错赔偿纠纷案件的问题，将会出现不构成医疗事故的医疗差错案件得到的赔偿要比构成医疗事故纠纷案件得到的赔偿要高的多。大连中院在2008年12月5日出台的《当前民事审判（一庭）中一些具体问题的理解和认识》第36条第1款就规定，“确定医疗事故损害赔偿标准，应按照《医疗事故处理条例》规定项目和标准计算赔偿总额后，按该条例第49条第一款的规定确定医疗机构承担的赔偿责任比例；医疗事故以外的其他医疗赔偿纠纷，该医疗行为造成患者人身损害并且医疗机构确有过错的，按照《民法通则》及相关司法解释规定的赔偿项目和标准计算赔偿总额，结合医疗机构承担的责任比例，确定赔偿数额（比例以不超过总损失的50%为宜）。”

事实上，与一般的医疗差错相比，医疗事故无论是在医疗单位的过错程度上还是给患者造成的人身损害的后果上，都是更为严重的。而按照《条例》的规定，其确定的赔偿范围和标准却比《人身损害赔偿解释》偏低。这种情况不仅造成医疗事故与医疗差错赔偿范围和赔偿标准的失衡，而且直接导致当事人不愿意进行医疗事故鉴定，回避《条例》解决争议。这个标准“二元化”问题导致了激烈的争议。最高法院的纪敏庭长在2006年召开的全国民事审判工作座谈会上的总结讲话中指出，“这个问题已经引起广泛关注，要求修改《条例》甚至制定《医疗争议处理法》的呼声不断涌现。对此，我们应当予以高度重视。目前情况下，法院应当注意从实际情况出发，研究行之有效的措施，避免两者失衡现象的加剧，努力做到平衡利益，定纷止争。”按照这一精神，辽宁省高级人民法院在2009年4月2日召开的全省民事审判工作座谈会上提出的讨论问题有这样的观点，即“若医疗事故技术鉴定确认不构成医疗事故，而医疗机构又确有过错的，可以根据患者所受人身损害的程度，比照《医疗事故处理条例》规定的相应标准，判决医疗机构承担民事赔偿责任”。

我个人是同意这个观点的。根据在于：1、《条例》属于国务院制定的行政法规，在国家法律体系中具有相当于法律的效力，法院审理医疗纠纷案件必须适用行政法规。就《条例》和《民法通则》的关系而言，两者是特别法与普通法的关系，只要是有关医疗活动中的医疗行为的人身损害赔偿案件，都应当优先适用《条例》；[5] 2、不构成医疗事故、但医疗机构存在过错需要赔偿的情形，一般情况下，过错程度较轻，损害后果较小。按照价值判断和利益衡量的方法，医方过错程度重，患者损害后果大，得到的赔偿反而少。无论从法理上还是从情理上都难以服众，无论在法律效果上还是在社会效果上都不好。从法学的基本理论上讲，法律适用的结果应当是一致的。它并不在于当事人如何选择，如果出现当事人选择的司法救济的路径不一样，而得到的结果不一样，那么，法律的适用就有问题了。

四

第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。 第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；

（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；

（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。

前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。 第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。

第六十四条 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。

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