21世纪医疗保障制度改革的几种趋势

21世纪医疗保障制度改革的几种趋势

周浩礼 蔡孝恒

2012-12-14 11:07:02 来源：《《医学与社会》》(武汉)2000年06期

【作者简介】周浩礼 蔡孝恒 华中科技大学同济医学院

【内容提要】综观世界诸国医疗保障制度改革的实践和理论研究，21世纪医疗保障制度改革有以下几种趋势；强调社会保障的人权意义，医疗保障是基本的人权保障的重要方面；医疗保障向健康保障过渡；医疗保障中适当地导入市场机制的作用；重视社区卫生服务。

【关 键 词】医疗保障/健康保障/社区卫生服务

90年代以来，世界各国都在探讨社会保障制度（包括医疗保障制度）的改革，中国随着市场经济制度的逐步建立，也在研究和实施医疗保障制度的改革。综观世界诸国医疗保障制度改革的实践和理论研究，21世纪医疗保障制度的改革和反映这种改革的理论观点有以下几种趋势。

1. 医疗保障是基本人权保障的重要方面

对于社会保障制度的界定，主要有两种意见：一种意见从社会方面看，它是国家依法对社会成员的基本生活权益予以保障的社会制度，从而促进和实现社会的稳定发展，它是“社会稳定器”。另一种意见从经济方面看，它是一种经济分配形式，通过国民收入的分配与再分配，保障劳动力的再生产，推动市场经济的正常运行，它是社会生产发展的“推动器”。两者各从一个侧面研究社会保障，各有其立论的依据，但是两者共通的问题，是忽视社会保障的人权方面。无庸讳

言，近代社会保障制度有一个发展过程，在其发展的不同阶段，人们认识的侧重点有所不同。在社会保障制度建立初期，社会问题（贫困、失业等）比较突出，社会保障以社会救济为主要内容，如救灾、济贫、优抚等项目。这个时期的社会保障，其项目有限，保障水平低下。随着18世纪工业革命的完成，工人成了社会阶层结构中的主体，工人成了失去生产资料的无产者，如果发生年老、疾病、失业、工伤、生育等事件，便意味着失去收入来源和生活保障。为了保证资本主义生产的正常运行和社会安定，一些发达国家如德、英、美、日诸国相继建立社会保险制度。保险制度是工业革命的产物，社会保障程度要与经济发展相适应。

社会保障制度经过一个世纪的演变，它的内涵已经大大地扩展了。它不仅是解决一定的社会问题的有效手段，而且是实现人权保障的有效途径。其实，实施社会保障的目的不仅在于保证市场经济的运行，也不仅在于保障受贫困、疾病等社会风险威胁的那部分社会成员的基本生活；现代社会保障是着眼于为全体成员提供生活的安全感和发展条件，维护人格尊严。现代社会保障制度是保障人权的重要手段之一，享受社会保障是社会成员的一项基本权利。公民的这种权利已经得到各国的法律和一些国际法的确认。如我国《宪法》中明文规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”再如《世界人权宣言》中规定：“人既为社会之一员，就有权享受社会保障，并有权享受人格尊严及人格自由发展所必需之经济、社会及文化各种权利之实现。”《联合国人权公约》中规定：“本盟约缔约国确认人人有权享有社会保障，包括社会保险。”将社会保障确定为社会成员应有的一项基本权利，确定为政府的一项责任，其意义是深远的。一是明确了社会保障是人人享受的平等权利，意味着反对种种歧视，如种族歧视、年龄歧视、政治歧视等。二是明确了建立社会保障制度是政府的职责，这就为社会保障的顺利发展提供了重要的保

医疗保障是基本人权保障的重要方面。生存保障是基本人权保障的基础和前提，没有生存权就不可能享受其他任何权利。生存保障就是让人们能够过上健康而又具有文化性质的最低限度的生活。生存权保障包括所得保障与医疗保障。这两者是相互制约、相互影响的。所得较低则会影响生存质量和健康状况，而患病则会导致医疗费用增加和劳动能力受损，所得减少。保障所得权，保障医疗权，是保障社会成员基本人权的两个重要方面。

基于社会保障的人权意义，未来医疗保障的发展趋势是：医疗保障的全民化、高层次化和多重化。

医疗保障覆盖面的全民化。享受医疗保障是社会成员的基本权益，人人都应享受这种权益。不仅要建立城镇职工基本医疗保险制度，还应为广大农民建立基本医疗保险制度，不仅要建立国有经济单位的医疗保险制度，还要建立非国有经济单位劳动者和个体劳动者的医疗保险制度。不能覆盖全民的医疗保障制度，是不完整、不全面的医疗保险制度。

医疗保障内容的高层次化。未来医疗保障制度不限于患病时期的低层次的医疗保障，而是以全面关心社会成员的身心健康和提高他们的生活质量为追求的目标。

医疗保障制度资金来源的多重化。未来，我们要建立全民的医疗保障制度，一定要发挥各方面的积极性，使政府、企业或集体、家庭及个人等各方面共同承担缴纳医疗保险费用的责任，使全体社会成员都能享受全民的高水平的医疗保

2. 医疗保障愈益向健康保障过渡

在现代社会，人们（包括老年人）日益重视保障健康。比起患病后的“保障”，人们更期望的是健康。国外医学社会学界普遍认为，疾病是反人类福利的。因为健康被破坏，那么作为人类最基本的欲求和生存条件也就无法满足，人类的福利改善也就因此而减少或失去其意义。健康是人的基本权利之一。人们已经认识到，健康是生命存在和生活质量的基础，并且日益成为社会发展与进步的标志。健康不仅是没有疾病，而是一种个体在身体上、精神上、社会适应上完好的状态。老人是特殊的社会群体，他们的生存状态(condition of survival) 外在特定时期，是弱势群体，需要社会的特别关照。医学社会学一些学者将老人的生存质量构成归纳为4个方面，即老人的躯体状态和精神状态，老人所处环境的物质条件（经济收入、住房等）和精神条件（家庭关系、邻里关系、同事关系等）。以上是对个体健康的多因素分析。在现代社会，对人们健康的研究，已经不能局限于个体健康，而应着眼于群体，乃至社会整体。《中国21世纪议程——中国21世纪人口、环境与发展白皮书》，提出了“卫生与健康”可持续发展战略，强调：“减少因环境污染和公害引起的健康危害，是当前和21世纪社会发展所面临的一个十分重要的问题。”可见，我国政府已经非常重视环境对健康的影响。

基于对健康的现代观念，一些学者主张拓宽医疗保障的范围，逐步实现由医疗保障向健康保障过渡。医疗保障的重点在于保障医疗费用，它被划入所得保障的领域。健康保障，不局限于贫困阶层，应该说它与所得多少无关，是一切人的愿望，即基本的人生欲求。健康保障不单单是保障医疗费问题，根本的问题是全面保障国民享有良好的医疗条件、优质的医疗服务、适合人类生存的生态环境，

以促进健康。健康保障的内容与医疗保障（医疗费保障）相比，则是大大扩大了，医疗保障重在患病后的医疗（治病），健康保障重在预防（防病）；健康保障不单单是保障医疗费问题，他还要关注和不断提高医疗机构的医务人员和医疗设备的配置程度，改善健康保障的基本物质条件；健康保障还要关注医疗内容和医疗水平，不断提高医疗服务质量；健康保障重视改善人们的生存环境，不断提高人们的生活质量，以增进健康。

3. 在医疗保障中导入市场机制的作用

美、英、日本等发达国家在近些年的医疗保障制度改革中，一个明显的倾向是，强化市场经济的调节作用，而缩减政府的作用。市场经济的竞争机制和社会保障的公正、公平准则是并行不悖的。导入竞争机制可以刺激社会保障、社会福利的质和量的发展，同时可以调节公平原则下事实上的不平等。我国过去的医疗保障制度中最大的教训就是政府包办的成分过高，发挥企业、个人的作用不够，没有重视发挥市场机制的作用。

我国正在逐步建立的三位一体（城镇职工基本医疗保险制度、补充医疗保险制度、商业性医疗保险）的健康保险制度就反映了政府作用与市场机制的统一。城镇职工基本医疗保险制度，是整个医疗保险制度的主体。它既保持了传统医疗保险制度一定的延续性，更满足了构成城镇人口主体的劳动阶层的基本医疗要求。除此之外，政府倡导各企业建立补充医疗保险，并大力繁荣商业性医疗保险。医疗社会保险提供的是基本医疗保险，实现的是疾病医疗方面的社会公平；补充医疗保险提供的则是超出社会医疗保险范围或水平的医疗保障，实现的是行业或企业内部的公平。企业为了在市场竞争中站稳脚跟，具有争夺人才的吸引力，就要完善养老、医疗等保险制度。国家应当制定相应的宏观指导政策（如财税策、

运行程序、提供示范性的具体办法等），引导行业或企业建立自己的补充医疗保险制度。商业性医疗保险是完全靠市场机制运行的，它应当逐步成为我国城镇医疗保险体系中的第三根支柱。鉴于当前我国医疗市场的状况，保险公司还不可能积极开拓医疗保险市场，还要靠政府的引导，靠保险市场的变化，促进保险公司实现由分割厚利市场到低利市场的转化，进而促使商业性医疗保险成为保险业市场的重要业务来源。

老年人为了提高自己的医疗保险水平，应当在财力所及的范围内购买商业医疗保险，尤其是要有支付高额医疗费用的准备。

4. 重视社区卫生服务

一些发达国家在医疗保险体制改革中都十分重视由中央集权的卫生服务逐渐变为以社区为基础的卫生服务。

我国在医疗保险制度改革中，同样极为重视开展社区卫生服务。《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中明确指出：“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。”开展社区卫生服务是满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，提高人民健康水平的重要保障。发展社区卫生服务也是实施城镇职工基本医疗保险制度的迫切要求。社区卫生服务可以为参保职工就近诊治一般常见病、多发病、慢性病，并通过健康教育、预防保健，增进职工健康。

基层卫生机构要以社区、家庭为服务对象，开展常见病的防治，做好健康教育、计划生育技术服务和儿童、老年人、残疾人保健工作。90年代以来，由于

我国人口老龄化的增长和疾病谱的变化，老年人对卫生服务和预防保健的需求大大增加。因此，要大力建设社区卫生服务网络，改变重大轻小，重治轻防的状况。要建立社区与医院双向转诊制度，逐步做到“大病”进医院，“小病”在社区，从整体上降低医疗服务成本，方便群众就医。

社会保障制度在理论上和实践上的根本问题是正确处理公平与效率的关系问题。近代社会保障制度已经经历了一个世纪的发展历程，无论在发达国家还是在发展中国家都积累了丰富的经验教训。在未来的年代，社会保障制度应当在吸取20世纪各国经验教训的基础上健康发展。一方面社会保障制度是社会稳定机制，是社会成员的基本权利，因而应当逐步提高社会保障水平，使社会成员达到共同富裕；另一方面又要使它对经济、科技发展起到推动作用。完善的社会保障制度不仅要具有公平的意义，而且应当具有效率的意义。公平与效率在本质上是统一的，但如果处理不当，二者也会发生矛盾，绝对的公平会导致效率的丧失。经济、科技发展是社会保障的物质基础。从长远看，只有通过效率的极大提高，才会带来高水平的公平。问题的关键在于，在公平与效率的不断变化中，政府要选择一个交合点、均衡点，通过恰当的政策，调整和推动社会保障制度的发展。

【参考文献】

①郑功成. 论中国特色的社会保障道路. 武汉：武汉大学出版社，1997.8

②健康保险（增订版）. 杨志良主编. 台北：巨流图书公司印刷，1996.1

③李佩玲. 试论马克思的社会保障学说. 同济医学大学学报（社科版），1988(1)

④阎中兴. 经济发达国家社会保障政策的调整. 经济评论，2000.1

⑤沈洁. 本世纪末福利改革的主要动向及其启示. 华中师范大学学报（人文社科版），1996.6

⑥郭永松等. 生活事件、家庭和人的健康. 医学与社会，1998(1):6