放射诊疗许可证变更申请表
04-25
江苏省卫生计生行政许可
申 请 表
申请项目 申请单位 申请日期
江苏省卫生和计划生育委员会制
填 写 说 明
一、本表用于申请江苏省放射诊疗许可许变更（单位名称、地址名称、法定代表人、许可项目、射线装置、非密封型放射性同位素、密封型放射性同位素、含密封源装置）。
二、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 三、医疗机构基本情况及申请变更许可内容由医疗机构填写。
四、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
五、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。
六、射线装置的 “主要参数”是指X 射线机的电流（mA ）和电压（kV ）、加速器线束能量等主要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
八、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可变更申请表
放射防护与质控设备清单
单位名称（盖章）：