职工医保政策宣传问答(2012-1-10)

职工医保政策宣传问答

一、什么是职工基本医疗保险制度？

答：基本医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分，是由用人单位和职工共同参加的一种社会保险。按照用人单位和职工的承受能力来确定参保人员的基本医疗保障水平。基本医疗保险实行个人帐户与统筹基金相结合，保障广大参保人的基本医疗需求。基本医疗保险制度是一种低水平、保基本、广覆盖、可持续的制度。

建立基本医疗保险制度是根据我国现阶段的具体国情而定的，其基本思路是：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合。《社保法》第三条也规定：社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。

我们目前的职工医保，首先是基本医疗保险，体现“基本”二字。基本医疗保险是一种低水平的“基本医疗”，也就是说“医保”不是“医包”。医保是以共济形式重点保障参保人员的大病基本医疗，其次才是向一般门诊疾病延伸，这是我国基本国情以及经济发展现状所决定的。与我国医保制度相类似的国家新加坡相比，新加坡是经济发展和管理水平很高的国家，但其参保人员享受的是最基本的医保待遇，住院费用要想用医保报销，必须住多人间无空调的病房，用最基本的药品和治疗，要想享受更好条件的病房或使用档次较高的药品或诊疗，只能自费解决。相比之下，我国的职工医保范围内的药品和诊疗项目品种是比较多且档次也是比较高的，参保人员享受的医保待遇也相对较高，因此，作为参保人员应珍惜医保给我们带来的好处。

有人错误的认为，参加医保了，什么疾病、什么医疗费用都应由医疗保险来解决，这是不现实的。我们可以想想在未实行医疗保险时代，很多企业由于经济困难，职工的医药费几年才能给予报销或是根本无钱报销；自从有了基本医疗保险，在政策上要求所有用人单位都要为职工缴费参加医疗保险，国家也对破产、困难、关闭企业退休人员医疗问题的更加关注，要求各级政府妥善解决这类人群参保问题，目前已通过各级财政、主管部门等筹资渠道，将这类人群全部纳入医保，才使得退休职工的医疗有了保障。基本医疗保险使得参保人员不会因单位经济效益不景气而延误就医，也不会出现对参保人报销费用拖欠现象。基本医疗保险分担了国

家．企业或个人承担全部医疗费用的风险，通过实施共济性、互助性的保险制度，使参保人员的基本医疗得到了切实有效的保障。

基本医疗保险集中大家力量，筹集医保基金保障有病的参保人员能及时治疗、有钱治疗，实现基金的共济功能。有部分参保人员认为，政策上规定的医保补助待遇，参保个人就应通过一切方式把这些补助花费完，不用白不用，即使没有病，也要通过串换购买生活用品、家用电器等把医保补助资金用完。这是非常错误的观点，如果每一个参保人员都如此去想如此去做，医保基金还有什么共济可言，基金用完了，参保人员拿什么看病。因此，国家有这么好的制度，作为参保人员应更加珍惜医保，不要浪费医保资金，让医保的钱用在正当之处，使之能够可持续发展。

其次基本医疗保险体现的是“广覆盖”。 目前，我国基本医疗保险体系包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗“三大支柱”，以实行大病统筹为主起步，分别从制度上覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村居民。我市市区职工医保参保人数已接近80万人，覆盖了所有用人单位及灵活就业人员，实现了职工医保的“广覆盖”。所有用人单位和个人都有参加医疗保险的权利，也有遵守医保相关规定、维护医保基金安全运行的义务。维护了基金的安全，实际上也是给自己一个保障。

二、为什么对职工医保政策要进行本次调整

答：一是《社会保险法》的要求。2011年7月1日实施的《社会保险法》第一次将社会保险的具体内容以法律形式做了规定，以前与社保法不相适应的政策规定都要按照社保法的要求进行修改。如社保法第二十七条规定： 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。而我市退休人员虽然个人不缴纳基本医疗保险费，但用人单位须为退休人员缴费，本次职工医保政策调整，按照社保法的总体要求规定了参保人员退休后医保缴费年限如何计算。同时，《社保法》关于“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。”的基本原则贯穿了本次我市职工医保政策调整的全部。

二是新一轮医药卫生体制改革的任务要求。新医改要求在普遍开展居民医保门诊统筹的同时，要积极探索职工医保门诊统筹；对到基层医疗卫生机构就诊的，在医保支付比例上给予倾斜；对医保基金当期收不抵支的地区要采取切实有效措施确保基金运行。

三是我市的实际需要。我市职工医保门诊统筹于2009年11月启动，启动之初考虑方便参保人员比较多，而未实行选择定点医院就医。实践证明，由于门诊就医的随意性，包括参保个人的就医购药的随意性较大，以及不规范医疗服务行为、以药换物行为时有发生，甚至是出现骗取或套取医保基金的行为等等，门诊医疗费用的控制难度极大。经过两年运行，门诊统筹基金2010年缺口1.8亿元，2011年缺口2亿元，基金当期已经出现风险，2010年对定点医院的结付率已下滑至历史最低点，平均结付率只有56%。针对该问题，2011年初医保对医院的结算方式调整为“总额预付”，但也出现个别医院推诿参保人员的现象，通过各方面努力，基本杜绝了该现象，但出现问题的原因，归根结底就是由于医保基金当期出险，入不敷出，如果不进行调整势必导致更大规模的基金缺口，以致于会直接威胁基金的安全运行，直接的最大的后果是影响参保人员的医疗保障待遇。

四是基本医疗保险的基本原则要求。

基本医疗保险的基本要求是医保基金要实现“以收定支，收支基本平衡”，而我市职工医保基本2010年和2011年已出现当期收不抵支，按照国家对新医改五项重点工作关于对“医保基金当期收不抵支的地区要采取切实有效措施确保基金运行”的要求，必须对我市职工医保门诊统筹政策做出调整。医保政策的调整既有医保待遇的提高，也有政策的缩紧，这是根据医保基金的运行情况来确定，因此，本次职工医保政策调整，有人认为触及其个人利益，待遇有所收紧，会产生一些反映，这是可以理解的，但应该看到的是要谋求医疗保险的可持续发展，就必须有利益格局的调整，在没有基金保证的前提下，任何既定的待遇都可能成为摆设。

三、职工基本医疗保险实行最低缴费年限和实际缴费年限相结合制度如何规定？

答：参加城镇职工基本医疗保险（以下简称“医疗保险”）实行缴费年限制度，缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。

2000年8月1日我市职工医疗保险制度启动前，参保职工符合国家

和省规定的工龄或工作年限，作为职工医疗保险视同缴费年限；医疗保险实际缴费年限仅指2000年8月1日以后参保职工医疗保险实际缴费的年限。

参保人员享受退休人员医疗保险待遇的，必须同时符合下列条件：

（一）到达法定退休年龄并办理退休手续的参保人员，退休前处于连续参保状态；

（二）医疗保险累计缴费年限男满25年、女满20年；

（三）实际缴费年限达10年以上。

符合前款规定的参保人员，退休后不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员医疗保险待遇。

办理退休手续并享受养老保险待遇，但未达到以上规定年限的参保人员，可以按照规定的缴费基数、缴费比例在一次性补缴或继续缴费到规定年限后，享受退休人员医疗保险待遇。

缴费年限的具体实施办法由市人力资源和社会保障部门制定。

四、用人单位医疗保险费的缴纳比例如何调整？

答：参保单位缴纳基本医疗保险费比例由7%调整为9%。参保人员2%的缴费比例不变。

五、灵活就业人员医疗保费的缴纳比例如何调整？

答：与用人单位解除劳动（人事）关系的人员，以及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险，可以按11%的比例缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇；考虑到个体参保人员缴纳11%有困难，也可以选择按6%的比例缴纳基本医疗保险费，享受住院（含家庭病床）医疗保险待遇，使大病得到保障，但不划入个人帐户资金，不享受统筹基金支付的门诊待遇。选择上述参保形式，一个统筹年度内不予变更。

六、为什么要调整用人单位缴费比例？

答：一是国务院国发„1998‟44号文件规定要求；二是按照上级新规定，将实行缴费年限制度，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，而我市退休人员一直由单位按照7%缴纳医保费，医保基金出现新的缺口；确保参保职工的医只待遇等到袋子前提是医保基金总是不减少，因此，经省政府批准，我市用人单位缴费比例由7%调整为9%，最终目的是保障参保职工享受医保待遇。三是我市退休人员占比较大（我市在职与退休人员的抚养比为1.98:1，全省平均水平为3.17：1），退休人员医疗费用相对较高且将不再缴费，负担较重。加之，我市破产关闭企业相对较多，医疗需求较大；四是省内多数市单位缴费比例均已调高（南京、苏州、镇江为9%，无锡、常州、南通、

盐城为8%。）；五是单位养老保险缴纳比例已由22%下调为21%，明后年将下调至20%，单位负担基本没有变化。

七、划入个人帐户的比例如何调整？

答：参保人员个人缴纳2%的基本医疗保险费缴纳全部划入其个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费一部分划入职工个人帐户。缴纳的基本医疗保险费按照参保人员不同年龄段确定划入个人帐户的比例：

35周岁（含35周岁）以下的划入比例由3%调整为2.5%；

36周岁以上至45周岁的划入比例由3.3%调整为2.8%；

46周岁以上（含46周岁）至退休的划入比例由4.2%调整为3.7%； 69周岁（含）以下退休人员的划入比例由6%调整为5%；70周岁(含)以上退休人员和建国前参加革命工作老工人的划入比例由7%调整为6%。

八、为什么要适当调整基本医疗保险划入个人账户的比例？调出的资金用途？

答：一是政策依据是省人社厅《关于进一步完善城镇基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（苏人社发„2011‟230号）文件规定，建立职工医保门诊统筹资金筹集分担机制，资金从统筹基金和个人帐户结余中按一定比例筹集。我市退休人员个人不缴纳医保费，而划入个人帐户比例明显高于在职人员，因此，退休人员调减比例高于在职人员相对合理。二是虽然个人帐户拿出一小部分钱（平均一个月9元）用于门诊统筹，但普通人员门诊统筹起付标准降低了，从原来的每年2182元降低到1500元，减少将近700块钱。三是一个统筹年度内，普通门诊统筹基金最高补助限额提高到1200元，即报销金额比调整前提高200元。总体来讲是每人拿出一点钱，医保基金拿出一点钱，保障和提高了参保人员的医疗待遇。

调出的资金用于门诊统筹。

九、人帐户资金的用途有哪些？本次政策调整扩大了什么用途？ 答：个人帐户资金余额在原规定用途（支付本人住院、门诊、药店购药、家庭病床等个人自付部分中属于医疗保险范围的费用，统筹基金起付标准费用，以及缴纳本人大病医疗救助费和健康体检、预防接种等费用）的基础上，扩大到用于支付医疗保险药品目录外所有准字号药品，但其费用不累计计入起付标准。

十、市内住院起付标准如何调整？

答：（一）市内住院治疗的起付标准：三级医疗机构由800元调整为900元；二级医疗机构由300元调整为400元；一级医疗机构、社区卫生服务

机构100元的起付准备不变。低保、特困（指持有《徐州市特困职工证》的特困职工，下同）和重度残疾人员按以上标准的50%执行；69周岁（含）以下的退休人员按以上标准的65%、70周岁(含)以上退休人员和建国前参加革命工作的老工人按50%执行的标准不变。

（二）一个统筹年度内多次在二、三级医疗机构住院治疗的起付标准依次递减100元，但三级医疗机构最低不低于300元，二级医疗机构最低不低于200元。

（三）享受门诊特定项目待遇的参保人员，同一统筹年度在市内门诊和住院累计起付标准最高不超过我市上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资的10%。

（四）低保、特困和重度残疾人员应进行资格申报登记，并由医保经办机构进行年度审核。

十一、为什么要部分调整市内住院起付标准？

答：（一）住院起付标准在基本医疗保险中起着重要的杠杆作用，同时也是国家医保政策所的要求。国发„1998‟44号第三条规定：起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。按照我市职工年平均工资计算，其10%的数额远远大于本次调整的三级医疗机构的900元标准。

（二）在近年的人大政协提案建议中，认为我市起付标准过低且设定最高达到一定额度后住院不再支付起付标准，是导致住院率居高不下，门诊病人挤占住院的重要原因之一，建议调整住院起付标准。

（三）市内住院起付标准的部分提高，为了充分体现国家医改政策的正确导向，即大病进医院，小病进社区。

（四）根据徐州地方经济发展水平，我们只进行了微调。随着住院次数的增加，起付标准逐次递减，对于需要多次住院的参保人员，个人负担是减轻的。

十二、调整门诊统筹办法，提高门诊统筹待遇，选择定点机构就医、购药等规定

（一）门诊统筹基金支付范围？

答：门诊统筹基金主要支付在基层医疗卫生机构发生的医保甲类药品（含基本药物）、一般诊疗费和其他符合规定的诊疗费用，以及医疗保险支付范围内的中药饮片费用。

（二）门诊统筹的起付标准？

一个统筹年度内门诊统筹起付标准为1500元。低保、特困、重度残疾人员按50%执行；69周岁（含）以下退休人员、70周岁（含）以上退

休人员和建国前参加革命工作的老工人门诊慢性病分别按65%、50%执行。

（三）门诊统筹、门诊特定项目就医如何选择定点单位？

门诊统筹、门诊特定项目就医暂实行选择定点单位管理。参保人员应选择1家定点基层医疗机构、1家二级或三级定点医院就医以及1家定点零售药店购药。享受门诊特定项目的参保人员只能选择1家定点医疗机构就医。定点单位一经选定，在一个统筹年度内原则上不予变更。未按规定选择定点单位的，发生的费用不累计门诊起付标准，不享受统筹基金支付的门诊待遇。

在选择的定点单位及A类药店就医购药，其产生的费用计入门诊统筹起付标准。

当统筹年度内就医购药的费用超过门诊统筹起付标准后，只有在选定的定点医疗机构和A类药店继续发生的医疗费用，才能由门诊统筹基金按规定给予补助。

除在医保定点的专科医疗机构专科门诊和中医医疗机构就医以及急诊和急救外，在选择之外的其他定点单位就医购药的费用只能使用个人帐户，不计入门诊统筹起付标准，统筹基金不予支付。

按照省卫生厅等六部门新下发的《关于建立公立医院与城乡基本医疗卫生机构之间上下联动分工协作机制的意见》（苏卫医„2011‟70号）精神，由市卫生部门牵头，尽快建立“基层首诊、分级医疗、急慢分治、双向转诊”的诊疗模式，基层医疗卫生机构应与较高等级医院建立双向转诊关系，形成长期稳定、制度化的协作机制，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务。随着双向转诊制度的建立完善，逐步将医疗保险统筹基金支付范围扩大到符合规定的转诊费用。

（四）门诊慢性病用药扩大到什么范围？

门诊慢性病用药范围在原仅限慢性病用药的基础上增加医保甲类药品。

（五）门诊统筹基金报销比例如何？

参保人员在实行基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构（含爱心医院）就医，超过起付标准所发生的费用，门诊统筹基金按75%的比例予以补助；在其他基层医疗机构和A类定点零售药店，按70%补助；在二级医院，按60%补助；在三级医院，按50%补助。69周岁（含）以下、70周岁（含）以上退休人员和建国前参加革命工作的老工人在上述基础上补助比例分别提高5个和10个百分点。

（六）门诊统筹基金最高支付限额是多少？

一个统筹年度内，普通门诊统筹基金最高补助限额为1200元。在此

基础上，三类门诊慢性病增加到1500元、二类门诊慢性病增加到2000元、一类门诊慢性病增加到2500元。

十三、为什么门诊要选择定点医疗机构就医、定点药店购药？ 答：一是选定点于法有据。国家和上级文件有要求，按照省人社厅《关于进一步完善城镇基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（苏人社发„2011‟230号）文件要求：选定一家基层医疗卫生机构就医，一年一定。考虑到我市具体情况，方便参保人员的医疗，除选择一家基层医疗机构就门诊医外，还可以选择一家二、三级医疗机构门诊就医和一家定点药店购药，即我市这次扩展到选择3家定点单位。

二是选定点是为了最大限度整合和利用医疗资源，优胜劣汰，让参保人员自我选择医疗服务水平好的、离家较近的定点单位就医。三是门诊统筹不是所有就医情况都要到选择的定点单位。对于医保定点的专科医疗机构（8家）的专科门诊和中医医疗机构（2家）就医以及急诊和急救，不受门诊选择定点的限制；住院也不受选择的限制。因此，我市在国家和省要求的基础上选择的自由度进一步提高了。四是我市也借鉴了兄弟市的成功做法。比如无锡、淮安，经过一段时间运行，那边的老百姓反应很好。其中，无锡市是选一家基层医疗机构就医，我们徐州是选三家。五是有利于提高医疗保险基金使用效率，避免乱刷卡，套取医保基金。

十四、为什么要调整门慢病人的门诊统筹起付标准？

答：一是门慢用药范围扩大。门诊慢性病用药范围在原仅限慢性病用药的基础上增加医保甲类药品，也就是说门诊慢性病人员不仅可以使用慢性病用药，对于使用的医保甲类药品也可以报销了，扩大了用药范围，费用相应增加，起付标准也同时要增加。二是门诊起付标准是有降有升，总体来讲降大于升，对更大多数的患者而言，享受的待遇更高了。三是对于特殊人群，即特困低保重度残疾人员起付标准打五折，给困难群体以更大实惠。四是门慢的统筹报销限额并无改变，只是起付标准有提高｡

十五、为什么要调整一、二、三级医疗机构门诊统筹补助比例？ 答：一是体现新医改的要求。新医改2011年五项重点工作要求：对到基层医疗卫生机构就诊的，在医保支付比例上给予倾斜。二是为了更加充分利用所有医疗资源，在政策上引导参保人员“小病到社区，大病进医院”，降低医疗成本，减轻参保人员个人负担。二是按照新医改要求，实行基本药物零差率销售的政府办的社区卫生服务机构，政府给予补助、药

品无加价，实际上是让参保人员充分享受到国家政策带来的实惠，减轻了个人负担，也是新医改鼓励基层发展的方向；三是实行基本药物零差率销售的基层卫生医疗机构报销比例无变化，二、三级医疗机构门诊统筹补助标准较以前有所调整，拉大了基层医院与二、三级医院的报销比例档次，符合新医改的要求。

十六、今后如何完善医疗费用结算方式和完善医保用药分类支付管理办法？

答：（一）定点医疗机构收治的符合《江苏省急危重症诊断标准》的急危重症住院病人，适当增加专项控制总额，年终结算；通过卫生部门推行临床路径管理，积极实行住院单病种付费。

（二）在保障基本医疗需求基础上，对医疗保险《药品目录》内同一剂型规格的药品，设定最高支付限额标准；对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品，适当加大个人先行支付比例，拉开与其他乙类药品的支付比例档次。

具体办法由市人力资源和社会保障部门会同市卫生、财政部门制定。 十七、对大重病患者和弱势群体的医疗补助今后如何倾斜？

答：每年根据医保基金预算增收情况预留专项资金，用于当年大重病患者和低保、特困、重度残疾人员的医疗补助。具体方案由市人力资源和社会保障部门制定。

十八、如何建立对未使用医保统筹基金参保人员的激励机制？

答：对统筹年度内未使用医疗保险统筹基金的参保人员，可在以下激励方式中选择一种：一是参保人员个人账户累计超过1000元的，次年可申领《专属卡》，从个人账户转入1000元以上的部分，用于支付个人或亲属在定点医疗机构就医、定点零售药店购药的费用，也可用于健身消费等。《专属卡》转入标准为：个人帐户在1001元至2000元的，最高可申请转入500元；2001元至5000元的，最高可申请转入1000元；5001元至10000元的，最高可申请转入2000元；10001元以上的，最高可申请转入3000元。二是对于不选择申领《专属卡》的，次年从统筹基金中划入其个人帐户50元，用于缴纳大病医疗救助费。

申办方式：有用人单位的，由本人申请，所在单位统一办理；个人参保的，由本人申请，经办机构办理相关手续。

十九、公务员医疗补助如何调整？

答：公务员医疗补助经费筹集标准仍按上年度在职职工工资和退休人员退休费总额的4%执行。筹集的公务员医疗补助经费，对于未享受门诊特定项目、门诊慢性病待遇人员，按其本人缴费工资基数1%的标准按月划入个人账户，用于门诊医疗，并可以结转；其余补助经费用于门诊慢性

病、门诊特定项目、住院等医疗补助。

公务员门诊慢性病的医疗费用，先由基本医疗保险门诊统筹基金予以补助，达到最高补助限额以后发生的医疗费用，由公务员补助资金予以再补助；再补助的支付范围、补助比例和补助限额与基本医疗保险门诊统筹相同。

公务员住院及门诊特定项目医疗补助按原规定执行。

二十、我市职工医保调整政策什么时候开始执行？

自2012年1月1日起执行。