胸腔镜用于诊断胸腔积液的护理

胸腔镜用于诊断胸腔积液的护理

诊断胸腔积液的护理配合施。[方法]对128例病人术前做好心理护理,加强呼吸道管理,进行肺功能锻炼,指导病人咳嗽及深呼吸锻炼;术中密切配合医生操作;术后加强生命体征监测,保证引流管通畅,理止痛,严密观察与及时处并发症。[结果]128例病人手术过程顺利,无严重并发症及死亡病例,123明确诊断,术后恢复良好。[结论]胸腔镜手术的成功与否与医生操作熟练程度密切相关,但护士充分的术前准备,术中密切配合,术后严密观察病情及精心护理是胸腔

镜手术成功的关键。

关键词:胸腔镜;诊断;胸腔积液

胸腔积液及胸膜肿块的病因诊断是临床上一个较棘手的问题,经病史、体检、X光片、CT检查、胸液常规检查和胸膜活检,仍有20%~30%胸腔积液不能确诊[1]。电视胸腔镜的应用为胸腔积液病因诊断提供了有力的手段[2]。我科于2005年1月—2007年2月对128例原因不明的胸腔积液病人,在局部麻醉下行胸腔镜手术,在胸腔镜下取活检,术后无严重并发症发生,取得满意效果。现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组128例病人,男83例,女45例;年龄17岁~83岁,平均56岁;发现胸腔积液时间15 d~270 d,平均62 d;大量胸腔积液56例,中量胸腔积液61例,小量胸腔积液11例;血性胸腔积液107例,草黄色胸腔积液17例,乳糜样胸腔积液4例;左侧胸腔积液69例,右侧胸腔积液52例,双侧胸腔积液7例。

1.2 方法 建立人工气胸,术中病人健侧卧位,患侧在上,自腋中线或腋后线第6肋至第7肋间进镜。也可根据病灶位置,避开胸膜黏连处选择切口部位。常规消毒皮肤,铺手术巾后局部麻醉,先切开皮肤约1.0 cm,血管钳垂直分离皮下组织、肌肉、胸壁组织，进套管针,套管针以进入胸腔0.5 cm为宜。固定套管针,术者拔出针芯,插入目镜进行观察,按胸膜腔内的前、上、后、侧、下顺序检查。发现病灶保存图像,用活检钳取病理组织送检查。术毕用负压吸引器吸出胸腔内气体、液体,自切口处留置导管接水封瓶行闭式引流,数日酌情拔管。

2 结果

123例明确诊断,全组病人无严重并发症及手术死亡,均病情好转出院。5例病人胸痛较剧烈,术后需注射哌替啶止痛。病人术后体温在37.5℃~38.7℃。胸腔引流管于术后36 h~120 h拔除,平均68.5 h。病人拔管后即能下床活动,术后恢复良好。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 胸腔镜手术在我院开展时间不长,大多数病人虽然愿意接受治疗但对手术效果存在疑虑心理。针对病人心理特点,医护人员与病人交谈,给予关心和鼓励,取得其信任。同时将胸腔镜手术的基本特点,本科开展情况与效果、术前术后的注意事项向病人和家属做耐心细致的讲解,认真解释病人提出的问题,以消除其紧张和顾虑,从而取得病人良好的配合。

3.1.2 呼吸道准备 为使病人术后顺利康复,预防肺不张及肺部感染,减少术后并发症。①呼吸训练:包括主动有效的咳嗽、深呼吸等肺功能锻炼。②掌握翻身、坐起、床上大小便的要领。③对老年病人,特别是合并有慢性支气管炎、肺气肿者,术前要求戒烟,配合消炎、化痰治疗,以减少呼吸道分泌物。④注意保暖,避免感

冒。

3.1.3 病人准备 常规心肺功能检查,凝血功能检测,做动脉血气分析,了解血氧情况。患侧胸部及腋窝备皮,健侧下肢留置静脉留置针,保持静脉通畅。

3.1.4 物品准备 胸腔镜一套(包括套管针、内鞘管、目镜、活检钳、冷光源等)、影像系统一套、常规消毒物品、药物、抢救器械等。

3.2 术中护理配合 ①鼻导管吸氧,连接心电监护,密切观察病情,监测血氧饱和度、心率、血压、呼吸变化。②协助消毒铺巾、局部麻醉。协助术中物品的递送,协助录像、保存图片等。病理标本及时送检。③术中注意使用鼓励和安慰性语言,为病人创造一个安全、信任的治疗环境。

3.3 术后护理

3.3.1 生命体征的观察 术后协助病人取舒适体

位,平卧位或半坐卧位,如无特殊不适可进普食。由于胸腔镜术中持续单侧通气,增加了肺内右向左分流,容易导致低氧血症的发生,故对血氧饱和度的监测尤为重要。电视胸腔镜术病死率在1%左右,而引起死亡的主要原因是心肌梗死、心律失常、心搏骤停和呼吸衰竭等[3]。所以,术后要严密观察病人生命体征的变化及有无缺氧征象,并持续监测血氧饱和度,持续鼻导管吸氧。本组13例病人有低至中度发热,均在6 d内消退,体温超过38.5℃时,采取物理降温或遵医嘱予药物降温,其余病人生命体征稳定。

3.3.2 保持呼吸道通畅 术后病人因伤口疼痛和咳嗽无力易造成痰液黏稠而阻塞呼吸道,应协助病人叩背,指导病人有效咳嗽排痰,同时遵医嘱给予雾化吸入,既可稀释痰液,亦可防治肺部感染。本组有3例病人痰液较黏稠难于排出,经上述措施处理后好转。

3.3.3 术后止痛 病人术后因切口疼痛引起精神、食欲和睡眠差,畏惧疼痛,不能有效咳嗽、排痰,易发生并发症。如病人有疼痛不适,可鼓励其采用放松疗法。如不缓解,可遵医嘱给予曲马多肌肉注射,甚至用哌替啶止痛。

3.3.4 胸腔引流管的护理

3.3.4.1 保持引流管通畅 ①引流管依据重力原理放置,避免过长、扭曲,从而影响引流效果,放置水封瓶的位置应低于胸部60 cm~80 cm,尽可能靠近地面。②术后每30 min~60 min向水封瓶方向挤压引流管1次,以免管口堵塞。③妥善固定引流管,引流管可用血管钳固定于病人床单上,防止扭曲、受压、松脱。定期检查胸腔引流管与水封瓶接口处有无松脱,如接口松脱,应及时夹闭胸腔引流管,重新接紧。如胸腔引流管滑脱,应迅速按压置管处胸壁,封闭伤口,报告医生重置管。

3.3.4.2 引流效果的观察 随时观察瓶内液面的波动、引流量及性状。术后早期如引流量多且呈鲜红色,及时通知医生。当水封瓶中无液体引出,引流管内水柱波动

3.3.4.3 拔管的护理 拔管时嘱病人用力深呼吸并屏气,以免管端损伤肺脏和引起疼痛,然后迅速拔除胸管,用凡士林纱条外敷,再放12层无菌纱布覆盖并用胶带固定,以免气体直入胸腔。拔管后观察病人有无胸痛、呼吸困难、气促、皮下气肿等情况,观察切口敷料是否清洁干燥,有无渗血、渗液。

3.3.5 并发症的观察及护理

3.3.5.1 气体栓塞 气体栓塞为胸腔镜的严重并发症之一,其发生率极低,为0.01%~0.05%[4],多在进行人工气胸时发生,常常因注气时穿刺针定位不准,误将气体注入血管,或包裹性积液病人注气时没有注意胸腔内压力变化,致使胸腔内压力过高,气体进入血管所致。为避免此并发症的发生,行人工气胸注气前需确保穿

刺针位于胸腔内,注气时要缓慢,注气过程中注意观察胸腔内压力的变化。本组病人在进行人工气胸时,1例突发意识障碍,病人呈角弓反张状,呼吸急促,立即停止注气,按脑动脉气体栓塞积极处理,停止手术,4 min后病人意识恢复,角弓反张消失,30 min后病人逐渐恢复正常。2d后重做胸腔镜手术,过程顺利。

3.3.5.2 出血 术后需密切观察血压及胸腔引流液的量及颜色。术后出血多因富含血管的黏连带撕裂或其他原因的血管损伤所致,发生率约为0.1%[5]。进镜时注意操作轻、快、准,活检应避开胸壁血管,一般极少发生严重出血,少量出血多自行停止。本组1例发生胸腔镜检查后大出血,胸腔引流出大量血性液体,6 h出血量为600 mL,立即静脉注射止血药物后出血停止。

3.3.5.3 皮下气肿 部分病人镜检过程中或镜检后出现皮下气肿,严重时累及颈部、腹部、纵隔及全身,可能因血管钳分离组织时没能向一个方向垂直分离,分离较乱或胸腔内压力高,剧烈咳嗽,胸腔内气体经切口进入皮下所致[5]。术前使用可待因以减少术中咳嗽。本组6例发生皮下气肿,5例症状较轻,3 d后气肿自行消退,1例发生较严重气肿,伤口及颈部皮下气肿明显,病人感觉呼吸困难、伤口疼痛,立即予消毒颈部皮肤后抽气,拆开缝紧的皮肤并进行负压吸引,经上述处理后,症状明显缓解。

3.3.5.4 支气管-胸膜瘘 胸腔镜检查过程中,脏层胸膜及肺组织活检后,极少数病人产生支气管--胸膜瘘,多发生在肺功能较差、肺组织病变范围大者,发生时水封瓶有大量的气泡冒出。本组无一例发生支气管-胸膜瘘。内科胸腔镜作为一种微创手术,其操作简便,费用低,对心肺功能影响小,对经常规方法检查不能明确病因的胸腔积液是一种安全、有效、准确的诊断方

法,本组与付秀华等[6]报道诊断率可达90%以上相近。而护士充分的术前准备,术中密切配合,术后严密观察病情和精心护理,为胸腔镜手术成功提供了保障。 参考文献:

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[11]付秀华,刘健波,徐常丽.纤维胸腔镜对疑难性胸膜腔疾病的诊断价值[J].中国内镜杂志,2004,10(9):99-100.