2015医疗机构校验申请书诊所类

医疗机构校验申请书

诊所\医务室\村卫生室(所）

申请医疗机构名称 （章）

法 定 代 表 人 （章） （主要负责人）

登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

填 表 说 明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、表1 医疗机构代码 按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发的通知》的有关规定填写。

3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1 所有制形式 分类性质 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1 服务对象 填写要求同4。

6、表1 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。. 14、表5 出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

15、.表5 床位周转次数计算公式：

年出院人数 年平均开放病床数

16、表5 床位使用率计算公式：

实际占用总床日数 实际开放总床日数

17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 18、.表5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 19、表5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

表1

医 疗 机 构 简 况

表2-1

医疗机构诊疗科目申报表（一）

请在□中划“√”

代码 □01 □02

□03. □03.01 □03.02 □03.03 □03.04 □03.05 □03.06 □03.07 □03.08 □03.09 □03.10 □03.11

□04. □04.01 □04.01.01 □04.01.02 □04.01.03 □04.02 □04.03 □04.04 □04.04.01 □04.05 □04.05.01 □04.06 □04.06.01 □04.07 □04.08 □04.09

□05. □05.01 □05.02 □05.03 □05.04 □05.05 □05.06

□06. □06.01 □06.02 □06.03 □06.04 □06.05 □06.06

□07. □07.01 □07.02 □07.03 □07.04

诊疗科目

预防保健科 全科医疗科

内科

呼吸内科专业 消化内科专业 神经内科专业 心血管内科专业 血液内科专业 肾病学专业 内分泌专业 免疫学专业 变态反应专业 老年病专业 其他

外科

普通外科专业 肝脏移植项目 胰腺移植项目 小肠移植项目 神经外科专业 骨科专业 泌尿外科专业 肾脏移植项目 胸外科专业 肺脏移植项目

心脏大血管外科专业 心脏移植项目 烧伤科专业 整形外科专业 其他

妇产科 妇科专业 产科专业 计划生育专业 优生学专业

生殖健康与不孕症专业 其他

妇女保健科

青春期保健专业 围产期保健专业 更年期保健专业 妇女心理卫生专业 妇女营养专业 其他

儿科

新生儿专业 小儿传染病专业 小儿消化专业 小儿呼吸专业

备注

代码

诊疗科目

备注

□07.05 小儿心脏病专业 □07.06 小儿肾病专业 □07.07 小儿血液病专业 □07.08 小儿神经病学专业 □07.09 小儿内分泌专业 □07.10 小儿遗传病专业 □07.11 小儿免疫专业 □07.12 其他 □08. 小儿外科 □08.01 小儿普通外科专业 □08.02 小儿骨科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □08.05 小儿神经外科专业 □08.06 其他 □09. 儿童保健科 □09.01 儿童生长发育专业 □09.02 儿童营养专业 □09.03 儿童心理卫生专业 □09.04 儿童五官保健专业 □09.05 儿童康复专业 □09.06 其他 □10. 眼科 □11. 耳鼻咽喉科 □11.01 耳科专业 □11.02 鼻科专业 □11.03 咽喉科专业 □11.04 其他 □12. 口腔科 □12.01 口腔内科专业 □12.02 口腔颌面外科专业 □12.03 正畸专业 □12.04 口腔修复专业 □12.05 口腔预防保健专业 □12.06 其他 □13. 皮肤科 □13.01 皮肤病专业 □13.02 性传播疾病专业 □13.03 其他 □14. 医疗美容科

□14.01 美容外科 □14.02 美容牙科 □14.03 美容皮肤科 □14.04 美容中医科

表2-2

医疗机构诊疗科目申报表（二）

代码 □15. □15.01 □15.02 □15.03 □15.04 □15.05 □15.06 □15.07 □15.08

□16. □16.01 □16.02 □16.03 □16.04 □16.05 □16.06 □16.07

□17.

□18.

□19.

□20.

□21.

□22.

□23. □23.01 □23.02 □23.03 □23.04 □23.05 □23.06

□24.

□25.

□26.

□27.

□30. □30.01 □30.02 □30.03 □30.04 □30.05 □30.06 诊疗科目

精神科

精神病专业 精神卫生专业 药物依赖专业 精神康复专业 社区防治专业 临床心理专业 司法精神专业 其他

传染科

肠道传染病专业 呼吸道传染病专业 肝炎专业

虫媒传染病专业 动物源性传染病专业 蠕虫病专业 其他

结核病科

地方病科

肿瘤科

急诊医学科

康复医学科

运动医学科

职业病科

职业中毒专业 尘肺专业 放射病专业

物理因素损伤专业 职业健康监护专业 其他

临终关怀科

特种医学与军事医学科

麻醉科

疼痛科

医学检验科

临床体液、血液专业 临床微生物学专业 临床化学检验专业 临床免疫、血清学专业 临床细胞分子遗传学专业 其他

备注

代码 □31.

□32. □32.01 □32.02 □32.03 □32.04 □32.05 □32.06 □32.07 □32.08 □32.09 □32.10 □32.11

□50. □50.01 □50.02 □50.03 □50.04 □50.05 □50.06 □50.07 □50.08 □50.09 □50.10 □50.11 □50.12 □50.13 □50.14 □50.15 □50.16 □50.17 □50.18

□51. □51.01 □51.02 □51.03 □51.04 □51.05 □51.06

□52.

诊疗科目

病理科

医学影像科 X线诊断专业 CT诊断专业

磁共振成像诊断专业 核医学专业 超声诊断专业 心电诊断专业

脑电及脑血流图诊断专业 神经肌肉电图专业 介入放射学专业 放射治疗专业 其他

中医科 内科专业 外科专业 妇产科专业 儿科专业 皮肤科专业 眼科专业

耳鼻咽喉科专业 口腔科专业 肿瘤科专业 骨伤科专业 肛肠科专业 老年病科专业 针灸科专业 推拿科专业 康复医学专业 急诊科专业 预防保健科专业 其他

民族医学科 维吾尔医学 藏医学 蒙医学 彝医学 傣医学 其他

中西医结合科

备注

表3

人 员 情 况（一）

表4

仪 器 设 备 情 况

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

表5

医疗机构需提交文件目录 （请将下列材料按顺序装订）

1、2015年医疗机构执业许可证校验申请（标题为2015年“医疗机构名称”执业许可证校验申请，内容为文字介绍本医疗机构的名称、地址、业务面积、设备、诊疗特色等，文字简练不超过1页A4纸，请打印后提交，并加盖公章）

2、医疗机构执业许可证正副本首页复印件及2014年度副本校验页复印件。

3、负责人医师资格证及医师执业证书复印件，请将现执业地点页复印清晰。

4、业务用房平面图打印版本。 5、房屋产权或租赁合同复印件。

注意：困难群体、特殊群体、优抚群体等请在审查时出示相关证件原件，并递交复印件。