超声造影同意书
05-13
超声造影知情同意书
患者姓名： ID 号： 临床诊断：
过敏史： 有 无 过敏物：
您好，由于疾病诊断需要，拟行超声造影检查，此项检查需注射超声造影剂，现告知如下，并希望您能仔细阅读以下条款：
超声造影是脏器占位性病变的检查方法之一，有助于提高占位性病变的发现、定位、定性及治疗疗效的判断。
从临床试验中得到的数据显示，最常见的不良反应为：头痛（2.3%）, 注射部位青肿、灼热和感觉异常（1.7%）, 注射部位疼痛（1.4%）, 其他不良反应（0.1-1%）：恶心、腹痛、发热、感觉异常、高血糖、视觉异常、背痛、咽炎、感觉运动麻木等。
注意：由于医学的特殊性和个体差异，在检查的过程中，有可能出现各种并发症：
1、有极少数的病人可能有过敏反应，如出现皮肤红斑，心动过缓，低血压或过敏性休克；
2、对有些原有冠状动脉疾病的病人，可能出现心动过缓，低血压并伴有心肌缺血或心肌梗塞。
3、发生难以预料和危及生命或致残的意外。
4、检查过程中如果体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。
5、由于疾病的复杂性及影像学检查的限度，超声造影检查后仍有不能做出明确诊断的可能性。
如出现超声造影检查不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。我们在检查过程中将尽力预防以上风险或意外的发生，但就目前医疗科学水平尚不能完全避免上述情况，一旦发生以上风险或意外情况，我们将会采取积极应对措施，但可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人会使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
我已详细阅读以上告知内容，清楚和理解医护人员的解释，经慎重考虑，同意做此项造影检查。
签署人（患者或其监护人）：
与患者关系：
谈话医护人员：
签署时间：