病情观察和危重患者的抢救和护理

病情观察及危重患者

的抢救和护理 病情观察是护理工作的一项重要内容,及时,准确地观察病情可为临床诊断,治疗,护理疾病和预防并发症提供依据,护士应熟悉病情观察的内容和各类患者病情观察的重点,并在工作中不断努力培养自身有目的,有意识地主动观察病情的能力.

危重患者的抢救是医疗护理工作中一项重要而严肃的任务,抢救的质量直接关系到患者的生命和生存质量.抢救工作应有严密的组织,合理的分工和必要而完善的设备.护理人员必须熟练掌握基础生命支持,吸痰,洗胃等常用抢救技术,熟悉相应的抢救程序,全面,细致地做好危重患者的身心整体护理.

第一节 病情

观察

一, 病情观察的目的和要求

病情观察: 是护士在护理工作中积极启动感觉器官以及应用辅助工具,有目的,有计划地了解,观察患者的生理,病情变化和心理反应的知觉过程.

(一) 病情观察的目的 1, 为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据

2, 预测疾病的发展趋势

和转归

3, 了解治疗效果和用药反应

4, 及时发现危重症或并发症,防止病情恶化

(二), 病情观察的要求 护士要努力提高自身的病情观察能力,做到:

1, 热爱本职工作,有高度的责任心和同情心,自觉加强专业理论学习,具备广博的专业理论知识基础,为及时,准确地观察,判断病情打

好坚实基础.

2, 主动利用一切机会做观察病人的有心人.

3, 培养高度职业敏感性,细致而准确地观察病情. 4, 观察病情要有针对性,既要抓住重点又要兼顾全面.

5, 认真记录观察结果,重点扼要进行交班,发现特殊病情变化时要及时通知有关人员并进行积极处理. 二, 病情观察内容和

方法

(一), 一般情况的观察 1, 发育

2, 营养 营养状态的等级一般用良好,中等,不良三个等级来表示.

营养状态异常分营养不良和肥胖

3, 面容与表情 健康人表情自然,神态安怡,而患者由于病痛困扰常可出现特征性病态面容与表情.常见的典型面容有:

(1) 急性面容: 面色潮红,兴奋不安,鼻翼扇动,口唇疱疹,表情痛苦.见于急性热病,如大叶性肺炎,疟疾等患者.

(2) 慢性病容: 面容憔悴,面色灰暗或苍白,目光暗淡.见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤,肝硬化等患者.

(3) 贫血面容:面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫乏力,见于各种贫血患者.

(4) 甲亢面容: 面容惊愕,眼裂增大,眼球凸出,目光闪

烁,兴奋,烦躁,见于甲状腺机能亢进患者.

(5) 二尖瓣面容: 面色晦暗,双颊紫红,口唇轻度发绀,见于风湿性心脏病患者.

(6) 满月面容: 面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和小须,见于肾上腺皮质功能亢进及长期应用肾上腺皮质激素的患者.

(7) 病危面容: 面容枯槁,面色苍白或铅灰,表情淡漠,目光无神,眼眶凹陷,鼻骨峭

耸,见于大出血,严重休克,脱水,急性腹膜炎等患者. 4, 姿势和体位 姿势是指举止的状态.

体位是指患者在卧位时所处的状态,体位对某些疾病的诊断具有一定的意义. 5, 步态 步态即走动时所表现的姿态.

6, 皮肤,黏膜 皮肤,黏膜的表现常是全身疾病表现的一部分,主要应观察其颜色,弹性,温度,湿度以及

有无皮疹,出血,水肿等情况.

(二) 生命体征的观察

(三) 神经精神状况的观察

1,意识, 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,即对内外环境的知觉状态.凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变,称意识障碍.根据意识障碍的程度一般可分为:

(1) 嗜睡: 是最轻的的意识障碍,患者持续地处于睡眠状态,能被唤醒,醒后能正确回答问题和做出各种反应,刺激去除后很快又入睡.

(2) 意识模糊 意识水平轻度下降,患者对周围环境漠不关心,答话简短迟钝,表情淡漠,对时间,地点,人物的定向力完全或部分发生障碍.

(3) 昏睡: 接近于不省人事的意识状态,患者处于熟

睡状态,不易唤醒,醒后不能正确回答问题,刺激停止停止后即进入熟睡.

(4) 昏迷: 严重的意识障碍,按其程度可分为三种:

1) 轻度昏迷: 意识大部分丧失,无自主运动,对周围事物及声,光刺激无反应,对强烈刺激(如压迫眶上缘)可有痛苦表情及躲避反应.角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等可存在.生命体征一般无改变,可有

大小便失禁。

2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。

3）深度昏迷：意识完全丧失，对各种刺激全无反应，全身肌肉松弛，深.浅反射均消失。

此外，谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，主

要表现为意识模糊，定向力丧失，感觉错乱（幻觉，错觉）躁动不安，言语杂乱，谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒（如颠茄类药物中毒，急性酒精中毒），代谢障碍（如肝性脑病），循环障碍或中枢神经系统疾患等。有些谵妄患者可发展成为昏迷状态。

2，瞳孔 瞳孔变化是许多疾病病情变化的一个重要

指正。观察瞳孔要注意两恻瞳孔的形状，位置，边缘，大小，反应等。正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，在自然光线下直径为2~5mm，对光反射和调节反射两侧相等。瞳孔直径小于2mm称瞳孔缩小。两侧瞳孔缩小常见于有机磷，吗啡等中毒；单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。瞳孔直径大于5mm称瞳孔扩大，单侧瞳

孔扩大，固定常提示同侧小脑幕裂孔疝；两侧瞳孔扩大常见于双侧小脑幕裂孔疝，枕骨大孔疝，颠茄类药物中毒等；重危症患者瞳孔突然扩大，常是病情急剧变化的标志。

3，心理状态：心理状态的观察应包括患者思维能力，语言和非语言行为，异常情绪，情感反应等。

（四）常见症状的观察 1，疼痛：疼痛是很常见

的症状，它既是促使患者就医的主要原因之一，也是一种警戒信号。因此，一旦出现疼痛要引起重视，并需仔细地观察和了解疼痛的部位，发生的急缓，疼痛的性质和程度，持续时间和伴随症状，疼痛与体位及按压的关系，既往有无类似发作，有无牵涉痛等。

2，咳嗽：当呼吸道受到异物，炎症，分泌物，化学气体或过敏性因素等刺激

时，既可反射性地引起咳嗽。观察时应注意咳嗽发生的急缓，性质，有无时间规律，与气候的关系，有无职业和环境的影响，有无伴随症状等。

3，咳痰与咯血：咳痰与咯血是支气管，肺部疾患的常见症状之一。

4，恶心与呕吐：恶心常为呕吐的前期表现，但二者未必同时发生。引起恶心，呕吐的常见原因有：反射

性；中枢性；条件反射性。

（五）其他方面的观察 三， 各类患者的观察重点及要求

（一） 新入院患者

1， 初步评估病情的轻重，确定重点观察内容 2， 注意观察潜在或继发病症

3， 注重心理状态的观察

（二） 老年患者

1， 注意观察症状，体征不典型的病情

2， 注意观察有无脑及心血管意外

3， 注意观察并发症 4， 注意观察与疏导心理问题

（三） 小儿患者

小儿患者对生疏的环境和人员适应性差，易产生恐惧，害怕的心理，加之表达能力差，不能具体诉说病情。因此，护士应重点观察患儿的精神状态，饮食量，大小便的性状及颜色，啼哭

的声音等。

（四） 危重患者病情重，繁杂，变化快，若不及时发现病情变化，则可能延误抢救而影响预后，甚至威胁生命。

（五） 作特殊检查或药物治疗的患者

四， 观察后的处理

（一）一般病情变化的处理：先告知医生再作处理；

（二）重要病情变化的处理：护士应及时告知医生，

同时继续严密观察病情，安抚患者情绪，并给予积极处理。

（三）紧急病情变化的处理：护士应当当机立断采取必要的应急措施，如给氧，胸外心脏按压，人工呼吸等，同时设法通知医生待医生到达后，按医嘱配合医生进行抢救。

（四）心理状态异常的处理：护士应给予有针对性的心理疏导，安抚患者情绪。

第二节 危重患者的抢救和护理

凡属于病情严重，随时可能发生生命危险的患者，称为危重患者。抢救危重患者是医疗护理工作中一项紧急的任务。护士必须从思想上，组织上，物质上，技术上作好充分准备，遇有危重患者，要争分夺秒，全力以赴地进行抢救。

一， 抢救工作的组织管理及抢救设备

（一） 抢救工作的组织管理：

建立严密的抢救组织和管理制度是保证高质量，高效率地抢救患者的重要措施之一。当患者发生紧急病情变化时，可按以下步骤组织抢救：

1， 立即指定抢救负责人，组成抢救小组。 一般可分为全院性和科室性（病区）抢救。科室性抢救一般由科主任，护士长负责组织

指挥，科室领导不在时可由在场工作人员中职务最高者负责指挥。护士是抢救小组的重要成员，在医生未到达之前，护士应根据病情需要，给予适当，及时的紧急处理，如给氧，吸痰，测生命体征，止血，配血，人工呼吸，胸外心脏按压，建立静脉通道等。 2， 即刻制定抢救方案。护士应参与制定抢救方案，并负责抢救方案的有效实

施。

3， 制定抢救护理计划。及时，准确地找出主要护理问题，并采取正确，有效的护理措施。

4， 配合医生进行抢救，做到态度严肃认真，动作迅速准确。抢救中各级人员应听从指挥，争分夺秒，既要分工明确，又要互相协作配合。一切抢救用品均应定点放置，保证应急使用。

5， 做好抢救记录和查对工作。抢救记录要求字迹清晰，及时准确，详细全面，且须注明执行时间。各种急救药物须经两人核对后方可使用。口头医嘱须向医生复述一遍，尤其是药名，浓度，剂量，给药途径和时间等，双方确认无误后方可执行，抢救完毕后，请医生及时补写医嘱和处方。抢救中的空安瓿，输液空瓶（袋），输

血空袋等均应集中放置，以便统计查对。

6， 做好抢救后的病情观察和交接班工作。

7， 平时安排护理人员随医生参加查房，会诊和病例讨论。

（二） 抢救设备 1， 抢救室 急诊室和病区应设抢救室。 2， 抢救床

3， 抢救车 抢救车内需备齐下列物品：

（1） 急救药品：

（2） 各种无菌急救包：如静脉切开包，气管插管包，气管切开包，开胸包，导尿包，穿刺包等。

（3） 其他用物：治疗方盘，血压计，听诊器，开口器，压舌板，舌钳，手电筒，止血带，输液架，输液器及输液针头，输血器，各种注射器及针头，各种型号及用途的橡胶或硅胶导管，玻璃接头，

绷带，夹板，宽胶布，无菌敷料，无菌治疗巾，无菌手套，火柴，酒精灯，多用电源插座，皮肤消毒用物等。

（4） 急救器械：氧气及加压给氧设备，吸引器，心电图仪，电除颤器，心脏起搏器，简易呼吸器，人工呼吸器。电动洗胃机等。

为了不贻误抢救时机，应严格执行抢救物品的

“五定制度”即定数量品种，定点放置，定人保管，定期消毒灭菌和定期检查维修。

二， 常用抢救技术

（一） 基础生命支持技术

基础生命支持技术是抢救心脏骤停等急危重症患者的基本措施。主要包括：开放气道，人工呼吸，胸外心脏按压（循环支持）和除颤。

1， 适应症

（1） 呼吸骤停

（2） 心脏骤停

2， 心脏骤停的判断标准

（1） 突然面色死灰，意识丧失

（2） 大动脉波动消失 3，BLS的程序 是一系列的操作技术，包括判断技能和一系列的支持/干预技术：判断患者反应，启动急救医疗服务（EMS）系统，实施心肺

复苏（CPR）中的ABC（A开放气道；B人工呼吸；C循环支持）和D(除颤)。BLS的判断阶段极其关键，患者只有经过准确的判断后，才能接受更进一步的（CPR)，且时间要求非常短暂，迅速。

操作步骤（见辅导资料）

（二） 氧气吸入术

（三） 吸痰术

（四） 洗胃术 是将洗胃导管由口腔或鼻腔

插入胃内，利用重力，虹吸或负压吸引作用的原理，将大量溶液灌入胃腔反复冲洗的技术。

1， 目的

（1） 解毒清除胃内毒物或刺激物，避免毒物吸收，还可利用不同灌洗液进行中和解毒，从而减少毒物吸收入血。洗胃应尽早进行，一般在6小时内有效。

（2） 减轻胃黏膜水肿：

（3） 某些手术或检查前的准备。

2， 禁忌证

（1） 吞服强酸，强碱等,腐蚀性毒物者禁忌洗胃。

（2） 上消化道溃疡，癌症患者不宜洗胃。

（3） 胃插管时禁忌证，如：食管阻塞，食管狭窄，食管胃底静脉曲张等。

（4） 血小板减少症，胸主动脉瘤，心肌梗死等患者慎用洗胃。

3口服催吐法 适用于清醒而能合作的患者。 三， 危重患者的支持性护理

（一） 严密观察病情

（二） 保持呼吸道通畅

（三） 加强临床护理 1， 眼的护理

2， 口腔护理

3， 皮肤护理

4， 肢体被动锻炼

（四） 补充营养和水分

（五） 维持排泄功能 （六）

（七）

（八）保持引流管通畅 注意安全 做好心理护理

题

科室：

名：

一，填空题：测 试 姓 得分：

1，在抢救工作的组织管理中,建立严密的_________和___________是保证高质量，高效率地抢救患者的重要措施之一。

2，基础生命支持技术是抢救心脏骤停等急危重症患者的基本措施。主要包括：_________，________，_____________和_____。 3 ,抢救工作的组织管理， 一般可分为_______和________抢救。科室性抢救

一般由_______，______负责组织指挥，科室领导不在时可由在场工作人员中职务最高者负责指挥。

4,胸外心脏按压的频率成人______次/分钟，婴幼儿________次/分钟，按压的幅度成人_______CM，小儿 _______CM.

5,胸外心脏按压与人工呼吸比为____________,一般反复以上操作___个轮回后,再次判断患者有无自主呼

吸及心跳，复苏成功后给患者取________体位。 二，名词解释： 1， 病情观察：

2， 基础生命支持技术

3， 洗胃术

4， BLS程序

5

四， 简答题：

1， 抢救物品的“五定制度”内容有哪些？ 2， 心脏骤停的判断标

准有哪些？

3， 简述洗胃的目的及注意事项

4，抢救记录和查对工作的要求及注意事项。