神经外科单病种临床路径
慢性硬膜下血肿
标准住院流程
适用对象
第一诊断为慢性硬膜下血肿，行慢性硬膜下血肿钻孔引流术
诊断依据
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）《神经外科学》（人民卫生出版社）
【临床表现】
1、病史多不明确，可以有轻微外伤史。
2、慢性颅内压增高症状和神经症状：常于受伤后1-3个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、食物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等。
3、精神智力症状：表现为记忆力减退、理解能力差、智力迟钝、精神失常等。
4、局灶性症状：由于血肿压迫导致轻度偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。
【辅助检查】
1、头颅CT 扫描：颅骨内板下可见新月形或半月形混杂密度或等密度影，单侧慢性硬膜下血肿有中线移位，侧脑室受压；双侧慢性硬膜下血肿无明显中线移位，但有双侧侧脑室受压。
2、头颅MRI 扫描：头颅CT 不能明确者，选用头颅MRI 。
治疗方案选择
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）《神经外科学》（人民卫生出版社）
1、慢性硬膜下血肿诊断明确，临床出现颅内压增高症状或局灶性症状者需要手术治疗；手术首选钻孔引流术，需要向患者家属交待病情及围手术期可能出现的并发症。
2、对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重的内科疾病）需要向家属交代病情；如果不同意手术，应该履行签字手续，给予严密观察。
3、对于严密观察保守治疗的患者，如果出现颅内压增高征象应急诊手术。
标准住院日为9天-进入临床路径。
术前准备2天
术前评估一天。
【所必须的检查项目】
1、血常规、血型、尿常规。
2、凝血功能及血小板检查。
3、肝肾功能、血电解质、血糖。
4、感染性疾病的筛查（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等）
5、心电图、胸部x 线片。
6、头颅CT 检查。
【其他根据病情需要而定】如头颅MRI 。
手术日为入院第3天
1、麻醉方式：局部麻醉+镇痛；患者无法配合者，可以酌情考虑全麻。
2、手术方式：慢性硬膜下血肿钻孔引流术。
3、钻孔置硬膜下持续引流。
4、术后保持硬膜下持续引流，观察性状及计量。
术后住院恢复8天
1、术后回病房，患侧卧位，引流袋低于头部平面约20cm ，观察性状及计量，继续补液。
2、术后1天复查头颅CT 。
3、术后2-3天切口换药一次。
4、通常在术后48-72小时拔出引流管；或根据引流量和头颅CT 复查情况酌情延长引流时间。
5、拔除引流管后患者一般情况良好，体温正常，化验白细胞计数及分类情况正常后停用抗菌药物。
6、术后8天头部切口拆线或酌情门诊拆线。
出院标准
1、患者一般情况良好，恢复正常饮食，各项化验无明显异常，体温正常。
2、复查头颅CT 显示颅内血肿基本消失，切口愈合良好后，予出院。
变异及原因分析
1、对于不适合手术者，可以适当采用甘露醇脱水治疗。
2、术后因血肿粘稠等原因造成引流不畅、血肿残留、血肿复发等情况，可以适当延长引流时间。
3、对于个别术后复发、钻孔引流不佳或者无效者，应施行骨瓣开颅血肿摘除术，适应症：①血肿内容物为大量血凝块；②血肿壁厚，难以切开引流或引流后脑组织不能彭起者。
4、术后继发其他部位硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术。
5、住院后伴发其他内、外科疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长。
临床路径表单
住院第1日
【主要诊疗工作】
1、病史采集，体格检查，完成病例书写。
2、相关检查。
【重点医嘱】
长期医嘱：
1、二级护理
2、饮食，体位。
临时医嘱：
1、麻药皮试
2、血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查。
3、心电图、胸部x 光片。
4、必要时行头颅MRI 检查。
【主要护理工作】
1、入院宣教
2、观察患者一般情况及神经系统状况
3、观察记录患者神志、瞳孔、生命体征。
住院第2日（术前第一天）
【主要诊疗工作】
1、上级医师查看患者，制定治疗方案，完善术前准备
2、向患者和/或家属交待病情，签署手术知情同意书。
3、安排次日手术
【重点医嘱】
长期医嘱：
二级护理
临时医嘱：
1、术前禁食水
2、头部备皮
3、术前留置导尿
4、请麻醉科会诊
【主要护理工作】
完成术前准备
住院第3日（手术当天）
【主要诊疗工作】
1、安排全麻下行钻孔引流术
2、术后观察引流液性状及计量
3、临床观察神经功能恢复情况
4、完成手术记录及术后记录
【重点医嘱】
长期医嘱：
1、一级护理
2、术后6小时禁食水
3、补液治疗
【主要护理工作】
1、观察患者一般情况及神经功能系统情况
2、观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
3、观察引流液性状及计量
住院第4日（术后第1天）
【主要诊疗工作】
1、临床观察神经功能恢复情况
2、观察切口辅料情况
3、观察引流液性状及计量
4、完成病程记录
【重点医嘱】
长期医嘱：
1、一级护理
2、流食
3、补液治疗
临时医嘱：
复查头颅CT
【主要护理工作】
1、观察患者一般情况及神经功能系统情况
2、观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
3、观察引流液性状及计量
住院第5日（术后第2天）
【主要诊疗工作】
1、临床观察神经功能恢复情况
2、切口换药、观察切口情况
3、观察引流液性状及计量
4、完成病程记录
【重点医嘱】
长期医嘱：
1、二级护理
2、半流食
【主要护理工作】
1、观察患者一般情况及神经功能系统情况
2、观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
3、观察引流液性状及计量
住院第6日（术后第3天）
【主要诊疗工作】
1、临床观察神经功能恢复情况
2、复查头颅CT
3、根据CT 、引流情况，拔除引流管
4、完成病程记录
【重点医嘱】
长期医嘱：
1、术后普食
2、二级护理
临时医嘱：
复查血常规、肝肾功能、凝血功能
【主要护理工作】
1、观察患者一般情况及神经功能系统情况
2、观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
住院第7日（术后第4天）
【主要诊疗工作】
1、临床观察神经功能恢复情况
2、观察切口辅料情况
3、完成病程记录
4、查看化验结果
【重点医嘱】
长期医嘱
1、术后普食
2、二级护理
3、自动体位
【主要护理工作】
1、观察患者一般情况及神经功能系统情况
2、观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
3、患者下床活动
住院第8-10天（术后6-8天）
【主要诊疗工作】
1、临床观察神经功能恢复情况
2、切口换药、观察切口情况
3、完成病程记录
【重点医嘱】
长期医嘱：
1、普食
2、二级护理
3、自动体位
【主要护理工作】
1、观察患者一般情况及切口情况
2、观察神经功能恢复情况
3、患者下床活动
住院第11天（术后第9天）
【主要诊疗工作】
1、根据切口情况给予拆线或延期门诊拆线
2、确定患者能否出院
3、向患者交代出院注意事项，复查日期
4、通知出院
5、开出院诊断书
6、完成出院记录
【重点医嘱】
临时医嘱：
1、切口拆线
2、通知出院
【主要护理工作】
帮助患者办理出院手续
颅骨凹陷性骨折
标准住院流程
适用对象
第一诊断为颅骨凹陷性骨折，行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术。
诊断依据
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）《神经外科学》（人民卫生出版社）《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）
【临床表现】
1、病史：多有头部外伤史
2、头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤
3、局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷
4、局灶性症状：当骨片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。
【辅助检查】
1、头颅x 线片：包括正位，侧位和骨折部位切线位平片，后者可以显示骨折片陷入颅内深度
2、头颅CT 平扫（含骨窗像）：凹陷骨折征象，平扫可以除外有无继发性颅内异常。
3、血常规
选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）《神经外科学》（人民卫生出版社）《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）
1、颅骨凹陷骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞1cm ，临床出现局灶性症状和颅内压增高者，需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣或锯下骨瓣，将其整复成型后再复位固定；粉碎性凹陷骨折，手术摘除游离骨片，保留带骨膜的骨片，缩小日后需要修补的面积，需要向家属交待病情及围手术期可能出现的并发症。
2、大静脉或静脉窦处凹陷性骨折，如无明显症状，即使下陷较深仍可以观察，待充分准备
后择日手术；重要功能区凹陷骨折，当骨片压迫导致神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。
3、合并脑损伤或凹陷面积大，导致颅内压增高，CT 显示明显中线移位，出现脑疝征象者，行开颅去骨瓣减压术
4、开放性粉碎凹陷骨折者，行手术清创及骨片清除术
5、手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需要向患者及家属交代病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并给予严密观察
6、对于严密观察，保守治疗患者，如出现颅内压增高征象应急诊手术
标准住院日为9天
进入路径标准