A003-麻醉舒适医疗在甲状腺手术中的临床研究
１０４１
・论 著・
麻醉舒适医疗在甲状腺手术中的临床研究
江 燕，黄瑞鑫，王银珊，洪弥琼，张 燕（广东省揭阳市人民医院麻醉科 ５２２０００）
摘 要：目的 探讨一种能达到舒适医疗目的的颈丛麻醉的辅助麻醉方案。方法 将８０例择期行双侧甲状腺手术的女性患者分为对照组（Ａ组）、氟芬组（Ｂ组）、布托啡诺组（Ｃ组）、右美托咪定联合芬太尼组（Ｄ组），每组２０例。记录各组颈丛阻滞前１０ｍｉｎ（Ｔ０）、颈丛操作（Ｔ１）、切皮（Ｔ２）、分离甲状腺下极（Ｔ３）、缝皮（Ｔ４）的收缩压（ＳＢＰ）、舒张压（ＤＢＰ）、心率（ＨＲ）、血氧饱和度（ＳｐＯ２）、Ｎａｒｃｏｔｒｅｎｄ麻醉／脑电意识深度监测指数（ＮＴＩ）。结果 Ｂ组和Ａ组同时点比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；Ｃ组在Ｔ３、Ｔ４时点ＳＢＰ、ＤＢＰ、ＨＲ高于Ｔ０，同时点上较Ａ组、Ｂ组有所降低且差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；Ｄ组Ｔ２、Ｔ３、Ｔ４时点的ＨＢＰ、ＤＢＰ、ＨＲ较Ｔ１下降，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；Ｄ组在Ｔ３、Ｔ４时点上的ＳＢＰ、ＨＤＰ、ＨＲ较其他３组下降，差异有统计
学意义（Ｐ＜０．０５）；Ｄ组ＮＴＩ在Ｔ１、Ｔ２时点与Ａ组、Ｂ组比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），在Ｔ３、Ｔ４时点较其他３组镇静效果痛效果，可达到舒适医疗的目的。
关键词：麻醉；神经传导阻滞；甲状腺切除术；清醒镇痛ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１‐８３４８．２０１４．０９．００６
文献标识码：Ａ
文章编号：１６７１‐８３４８（２０１４）０９‐１０４１‐０３
好，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论 颈丛神经阻滞辅以右美托咪定行甲状腺手术能降低患者的应激反应，有适度的镇静、
ＴｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｙｏｆｃｏｍｆｏｒｔａｂｌｅｍｅｄｉｃａｌｗｉｔｈａｎｅｓｔｈｅｓｉａｉｎｔｈｅｔｈｙｒｏｉｄｓｕｒｇｅｒｙＪｉａｎｇＹａｎ，ＨｕａｎｇＲｕｉｘｉｎ，ＷａｎｇＹｉｎｓｈａｎ，ＨｏｎｇＭｉｑｉｏｎｇ，ＺｈａｎｇＹａｎ
（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，ｔｈｅＰｅｏｐｌｅ′ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＪｉｅｙａｎｇＣｉｔｙ，Ｊｉｅｙａｎｇ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ５２２０００，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｅｘｐｌｏｒｅａｋｉｎｄｏｆｃｏｍｆｏｒｔａｂｌｅｍｅｄｉｃａｌｆｏｒｅｒｖｉｃａｌｐｌｅｘｕｓａｎｅｓｔｈｅｓｉａａｕｘｉｌｉａｒｙａｎｅｓｔｈｅｓｉａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ８０ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙｆｅｍａｌｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｒａｎｄｏｍｌｙｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｎｏｒｍａｌｓａｌｉｎｅｇｒｏｕｐ（ｇｒｏｕｐＡ），ｄｒｏｐｅｒｉｄｏｌ‐ｆｅｎｔａｎｙｌｇｒｏｕｐ（ｇｒｏｕｐＢ），ｂｕ‐ｔｏｒｐｈａｎｏｌｇｒｏｕｐ（ｇｒｏｕｐＣ），ｄｅｘｇｒｏｕｐ（ｇｒｏｕｐＤ），２０ｃａｓｅｓｉｎｅａｃｈｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅｃｈａｎｇｅｏｆｓｙｓｔｏｌｉｃｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅ（ＳＢＰ），ｄｉａｓｔｏｌｉｃｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅ（ＤＢＰ），ｈｅａｒｔｒａｔｅ（ＨＲ），ｂｌｏｏｄｏｘｙｇｅｎｓａｔｕｒａｔｉｏｎ（ＳｐＯ２），ｎａｒｃｏｔｒｅｎｄｉｎｄｅｘ（ＮＴＩ）ｗｅｒｅｍｏｎｉｔｏｒｅｄ．Ｔｈｅａｂｏｖｅｐａ‐ｒａｍｅｔｅｒｓｗｅｒｅｒｅｃｏｒｄｅｄａｔ１０ｍｉｎｂｅｆｏｒｅｃｅｒｖｉｃａｌｐｌｅｘｕｓ（Ｔ０），ｃｅｒｖｉｃａｌｐｌｅｘｕｓｏｐｅｒａｔｉｏｎ（Ｔ１），ｓｋｉｎｉｎｃｉｓｉｏｎ（Ｔ２），ｓｅｐａｒａｔｉｏｎｏｆｔｈｙｒｏｉｄｕｐｐｅｒｅｘｔｒｅｍｅ（Ｔ３）ａｎｄｓｕｔｕｒｅ（Ｔ４）．Ｒｅｓｕｌｔｓ ＴｈｅｒｅｗａｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｇｒｏｕｐｓＡａｎｄＢａｔｔｈｅｓａｍｅｔｉｍｅｐｏｉｎｔｃｉａｌｌｙａｔＴ４ｃｏｍｐａｒｅｄｔｏａｔＴ０（Ｐ＜０．０５）．ＣｏｍｐａｒｅｄｔｏｇｒｏｕｐＡ，Ｂ，Ｃ，ｔｈｅＳＢＰ、ＤＢＰ、ＨＲｉｎｇｒｏｕｐＤｗｅｒｅｌｏｗｅｒａｔＴ３ａｎｄＴ４（Ｐ＜（Ｐ＞０．０５）．ＩｎｇｒｏｕｐＣ，ｔｈｅＳＢＰ、ＤＢＰ、ＨＲａｔＴ３ａｎｄＴ４ｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｈｉｇｈｅｒｔｈａｎａｔＴ０，ａｎｄａｔｔｈｅｓａｍｅｐｏｉｎｔｔｈｅＡａｎｄＢｇｒｏｕｐ
ｄｅｃｒｅａｓｅｄｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５）．ＩｎｇｒｏｕｐＤ，ｔｈｅＳＢＰ、ＤＢＰ、ＨＲａｔＴ２、Ｔ３、Ｔ４ｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｏｗｅｒｔｈａｎａｔＴ１，ｅｓｐｅ‐ｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｔｈａｎｔｈｅｏｔｈｅｒｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＜０．０５），ｓｅｄａｔｉｏｎｗａｓｂｅｔｔｅｒｔｈａｎｔｈｅｏｔｈｅｒｇｒｏｕｐｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｃｅｒｖｉｃａｌｐｌｅｘｕｓｂｌｏｃｋｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔｅｄｂｙｄｅｘｃａｎｒｅｄｕｃｅｔｈｅｐａｔｉｅｎｔ′ｓｓｔｒｅｓｓｒｅｓｐｏｎｓｅａｎｄｒｅａｃｈｍｏｄｅｒａｔｅｓｅｄａｔｉｏｎａｎａｌｇｅｓｉａｔｏｃｏｍｆｏｒｔａｂｌｅｍｅｄｉｃａｌｐｕｒｐｏｓｅｓ．
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ；ｎｅｒｖｅｂｌｏｃｋ；ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ；ｃｏｎｓｃｉｏｕｓｓｅｄａｔｉｏｎ
静、催眠药及糖皮质激素史。根据镇静方法的不同，分为对照组（Ａ组）、氟芬组（Ｂ组）、布托啡诺组（Ｃ组）、右美托咪定联合芬太尼组（Ｄ组），每组２０例。４组患者的年龄、体质量、手术时间比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表１。
表１ ４组患者一般状况比较±ｓ）
组别Ａ组
ｎ２０２０２０年龄（岁）３５．４±８．８３４．８±７．４３５．１±８．４体质量（ｋｇ）５０．４±５．５４８．６±７．４４９．６±６．８手术时间（ｍｉｎ）９０．５±８．８９２．８±７．８８９．６±９．６０．０５）．ＮＴＩｉｎｇｒｏｕｐＤａｔＴ１、Ｔ２ｈａｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｇｒｏｕｐＡａｎｄＢ（Ｐ＜０．０５），ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙａｔＴ３、Ｔ４ｗｅｒｅｓｔａ‐
颈丛神经阻滞是甲状腺手术常用的麻醉方法，但因其解剖原因，即使颈丛神经阻滞非常完全，当手术处理甲状腺上极或牵拉气管时均会产生不适感，甚至有较强的牵拉痛，且手术操作直接挤压甲状腺，易引起明显的血流动力学变化［１］。由于患者存在不同程度恐惧焦虑或特殊体位的不适感均可致中枢神经系统或交感神经系统过度紧张，削弱对麻醉和手术耐受力。因此，本研究旨在寻找一种颈丛麻醉的辅助方式，既能降低患者的应激反应，又有适度的镇静镇痛效果，达到舒适医疗的目的。１ 资料与方法
１．１ 一般资料 收集２０１０～２０１３年本院８０例择期行双侧甲状腺手术的女性患者，美国麻醉师协会（ＡＳＡ）Ⅰ～Ⅱ级，年龄１８～５１岁，体质量４５～６０ｋｇ，术前无其他严重疾病，无使用镇
作者简介：江燕（１９８２－），医师，硕士，主要从事麻醉学研究。
Ｂ组
Ｃ组
１．２ 方法
１０４２
１．２．１ 麻醉方法 Ａ组给予生理盐水，Ｂ组静脉给予氟芬合剂氟哌利多２．５０ｍｇ和芬太尼０．０５ｍｇ，Ｃ组给予布托啡诺１．００ｍｇ，Ｄ组给予右美托咪啶负荷量１．０μｇ／ｋｇ和芬太尼０．０５ｍｇ，右美托咪啶维持量０．５μｇ・ｋｇ－１・ｈ－１。１０ｍｉｎ后选择患者甲状腺瘤较大的一侧先行颈丛神经阻滞，颈深回抽无血、无脑脊液后注入０．５％的盐酸罗哌卡因注射液４ｍＬ，再颈浅神经６ｍＬ，观察１０ｍｉｎ，无特殊，再行另侧神经阻滞。切皮时患者诉疼痛表示神经阻滞失败，将患者排除在观察组外。１．２．２ 观察指标 镇静采用Ｒａｍｓａｙ改良分级法分级，采用视觉模拟评分法（ＶＡＳ）评分。记录两组颈丛神经阻滞前１０皮（Ｔ４）的收缩压（ＳＢＰ）、舒张压（ＤＢＰ）、心率（ＨＲ）、血氧饱和度（ＳｐＯ２）、Ｎａｒｃｏｔｒｅｎｄ麻醉／脑电意识深度监测指数（ＮＴＩ）。１．３ 统计学处理 采用ＳＰＳＳ１７．０统计软件进行分析，计量资料以±ｓ表示，同组比较采用配对ｔ检验，组间相同时点比较采用单因素方差分析。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。ｍｉｎ（Ｔ０）、颈丛操作（Ｔ１）、切皮（Ｔ２）、分离甲状腺下极（Ｔ３）、缝
２ 结 果
２．１ 血流动力学指标比较 Ａ组在Ｔ１、Ｔ２、Ｔ３、Ｔ４上的ＳＢＰ、高。Ｂ组同时点上较Ａ组虽有降低但两组间比较，差异无统ＤＢＰ、ＨＲ较Ｔ０升高，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），以Ｔ３最
计学意义（Ｐ＞０．０５）；Ｃ组在Ｔ３、Ｔ４时点的ＳＢＰ、ＤＢＰ、ＨＲ也高于Ｔ０，同时点上较Ａ、Ｂ组有所降低，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；Ｄ组Ｔ１时ＳＢＰ、ＤＢＰ较Ｔ０升高差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），但ＨＲ无明显变化，Ｔ２、Ｔ３、Ｔ４时点的ＨＢＰ、计学意义（Ｐ＜０．０５）；Ｄ组在Ｔ３、Ｔ４时点上的ＳＢＰ、ＨＤＰ、ＨＲ较其他３组下降，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表２。２．２ ＮＴＩ比较 Ｂ组ＮＴＩ在各时点与Ａ组比较，差异无统计学意义（Ｐ＜０．０５）；Ｃ组在各时点（除Ｔ０）与Ａ、Ｂ组比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；Ｄ组在Ｔ１、Ｔ２时点与Ａ、Ｂ组比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），在Ｔ３、Ｔ４时点较其他３组镇静效果好，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表３。
ＤＢＰ、ＨＲ较Ｔ１下降，特别是Ｔ４较Ｔ０有明显降低，差异有统
表２ ４组患者各时点ＳＢＰ、ＤＢＰ、ＨＲ的比较±ｓ）
组别Ａ组
ｎ
指标
Ｔ０
１２５．０４±８．０５７９．４５±６．４８７２．６０±６．６８１２４．５３±７．９６７２．６９±６．５８７３．８７±６．７０１２４．８９±７．５４７４．３４±６．５４７３．５５±８．０４１２３．３４±８．０５７２．７３±６．５０７３．６０±６．８８
Ｔ１
１３４．８８±６．８０ａ８３．６８±６．５８ａ８６．０５±８．０８ａ１２６．３５±７．５０７４．６５±７．９８７５．５０±６．９６１２６．２３±６．５８７５．２５±７．５４７４．２４±７．８８１３２．１７±７．６８ａ８１．１５±８．１０ａ７６．００±７．２４
Ｔ２
１３９．２４±７．４０ａ８９．２５±７．４２ａ９０．８０±７．３５ａ１３６．４５±７．３４８４．５４±７．００８７．６５±６．４２１２５．５８±８．４５７６．２４±８．２１７４．５４±６．８９１２４．８４±７．２４ａ７４．２４±６．６８ａ７５．２８±７．１８ａ
Ｔ３
１５４．００±８．５０ａ８９．３０±７．３５ａ９７．８０±６．７０ａ１４５．８４±６．５４９０．８８±６．３２９４．００±６．８８１３５．５６±６．６８ａ８４．５８±６．２４ａ８５．６０±６．９６１２３．８７±６．６８ａｂ７２．１０±７．９４ａｂ７１．２４±６．７０ａｂ
Ｔ４
１４２．８０±７．４０ａ９１．１０±７．３０ａ９３．６５±７．２０ａ１３９．５４±９．００８９．２４±５．７０９０．０５±７．９６１３２．２８±７．４５ａ８０．５４±５．５４ａ８０．８０±４．８４ａ１１６．２０±７．０４ａｂ６８．４８±６．６８ａｂ６６．７８±６．２４ａｂ
２０ＳＢＰ（ｍｍＨｇ）２０ＤＢＰ（ｍｍＨｇ）２０ＨＲ（次／分）
Ｂ组
２０ＳＢＰ（ｍｍＨｇ）２０ＤＢＰ（ｍｍＨｇ）２０ＨＲ（次／分）
Ｃ组
２０ＳＢＰ（ｍｍＨｇ）２０ＤＢＰ（ｍｍＨｇ）２０ＨＲ（次／分）
Ｄ组
２０ＳＢＰ（ｍｍＨｇ）２０ＤＢＰ（ｍｍＨｇ）２０ＨＲ（次／分）
ａ
ｂ
：Ｐ＜０．０５，与同组Ｔ０时点比较；：Ｐ＜０．０５，与Ａ、Ｂ、Ｃ组同时点比较。
表３ ４组患者各时点ＮＴＩ的比较±ｓ）
组别Ａ组
Ｔ０２０２０２０Ｔ１
９５．８０±１．５８９５．２４±１．３８９４．２４±１．１８Ｔ２
９５．６０±１．４３９５．１０±２．２９８４．５０±２．４５ａｂｃａｂｃ
Ｔ３
９４．５５±１．１１９４．５０±２．１９８４．７０±２．４５ａｂｃ８４．０５±２．４５ａｂｃ
Ｔ４
９７．１０±０．９６９６．９６±１．６６８８．４５±２．９４ａｂｃ８２．７０±１．４９ａｂｃ
９６．２０±１．３６９５．７０±２．１９８４．４５±２．２７ａｂｃ８１．７０±２．５４ａｂｃｄ
Ｂ组
Ｃ组
ａ
ｂｃｄ：Ｐ＜０．０５，与Ａ组同时点比较；：Ｐ＜０．０５，与Ｂ组同时点比较；：Ｐ＜０．０５，与同组Ｔ０时点比较；：Ｐ＜０．０５，与Ｃ组同时点比较。
表４ 镇静分级及镇痛效果评分（ｎ）
组别ｎ２０２００级３ａｂ３级２ａｂ１
１级１２ａｂ３
２级３ａｂ１５
０分１１０ｂ
１～２分１３７ｂ
３～４分４３ｂ
５分２ｂ１０Ｂ组
Ｃ组
ａ
１１７２０
２ｂ
１５ｂ
２ｂ
ｂｃ：Ｐ＜０．０５，与Ｂ组比较；：Ｐ＜０．０５，与Ａ组比较；：Ｐ＜０．０５，与Ｃ组比较。
２．３ 镇静镇痛效果评分比较 ＶＡＳ评分结果显示，Ｂ组的镇痛效果较Ａ组好，ＶＡＳ评分降低与Ａ组比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），但Ｒａｍｓａｙ评分与Ａ组比较，差异无统计学意义（Ｐ＜０．０５）；Ｃ组Ｒａｍｓａｙ评分与Ａ、Ｂ组比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），ＶＡＳ评分降低与Ａ组比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），但与Ｂ组比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；Ｄ组较其他３组整体镇静镇痛效果好。见表４。３ 讨 论
未来的医疗服务有向舒适化方向发展的趋势，理想麻醉状态是在安全有效的前提下，能够将对患者生理功能的干扰减到最小，使患者在自然舒适、近似睡眠的情况下接受麻醉及手术。氟芬合剂是传统的麻醉辅助药，Ｂ组在同时点上的ＳＢＰ、
且不良反应少，可以达到舒适医疗的目的。参考文献：
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ＤＢＰ值，Ｂ和组ＨＲＶＡＳ与评分降低较Ａ组比较有少许下降和减慢Ａ组差异有统计学意义，但是仍高于基础
（Ｐ＜０．０５），但Ｒａｍｓａｙ评分较Ａ组差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。说明氟芬合剂对预防颈丛麻醉的心血管反应具有一定的镇静镇痛效果，但不能有效地消除术中不适，应激反应仍较大。
布托啡诺是一种混合型阿片类受体激动‐拮抗剂，通过激动κ阿片受体而产生较强镇痛作用，同时具有一定的镇静作用
［２］
。本研究Ｃ组在Ｔ３、Ｔ４时点ＳＢＰ、ＤＢＰ、ＨＲ高于Ｔ０，同
时点上较Ａ、Ｂ组有所降低且差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），Ｃ组Ｒａｍｓａｙ评分较Ａ、Ｂ组差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），ＶＡＳ评分降低较Ａ组差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），但较Ｂ组差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），说明布托啡诺对预防颈丛麻醉的心血管反应具有良好的镇静镇痛效果，优于传统的氟芬合剂。
右美托咪定为高选择性２激动剂，作用于脑和脊髓可提高患者的痛阈，抑制交感活动的效应，能产生一种类似于正常睡眠的“可唤醒”的镇静状态
［３］
，与阿片类药物合用具有良好协
同镇痛效应，且有稳定血流动力学的作用［４］。本研究中，Ｄ组患者Ｔ１时ＳＢＰ、ＤＢＰ较Ｔ０升高，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），但ＨＲ无明显变化，其在高浓度时表现出直接收缩血管的效应［５］。从本研究中可知其后持续输注过程中产生了明显的抑制交感神经作用，抵消了直接收缩外重血管的效应［６‐７］。减慢ＨＲ增加左室冠状动脉血流，保证心内膜灌注。在ＶＡＳ分级和Ｒａｍｓａｙ分级比较中Ｄ组较其他３组整体镇静镇痛效果好，说明辅助右美托咪定发挥其中枢镇静、降低应激反应的优势，使得在颈丛神经阻滞下行甲状腺手术可以达到舒适医疗的目的。
患者的意识深度状态ＮＴＩ分析即时的脑电信号，适合于实时监测皮质抑制水平，通过无量纲的数值分级显示
［８‐１０］。本研究Ｄ组镇静效果优于其他组，各时间点显示均处于８０～８５分，这种状态患者即无紧张焦虑又可随时唤醒判断手术神经损伤情况，是理想的麻醉状态。
综上所述，本研究表明颈丛神经阻滞辅以右美托咪定行甲状腺手术可以降低患者的应激反应，有适度的镇静镇痛效果，
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