肠外营养输注途径的调查分析
当代护士2014年11月中旬刊·151·
肠外营养输注途径的调查分析
张
摘要
目的
敏
1
周希环
2
李明娥
2
方秀新
1
通过调查临床肠外营养输注途径的选择现状，分析并总结目前肠外营养输注途径存在的问题。方法回顾性调查
2012年3月～2012年9月期间在本院临床营养支持中心住院并接受肠外营养的112例患者输注途径的选择及并发症发生情况。结果112例患者中，选择钢针的共11人，相关并发症发生率90．91%;留置针共28人，相关并发症发生率75．00%;经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)65人，相关并发症发生率6．15%;中心静脉导管(CVC)8人，相关并发症发生率37．5%。各输液途径并发症发生率比较，除钢针与留置针之间差异无统计学意义外，其他差异均有统计学意义(P＜0．007)。结论定的问题，需要进一步完善提高。
关键词：肠外营养;输注途径;中心静脉导管;经外周置入中心静脉导管中图分类号：Ｒ472
文献标识码：B
文章编号：1006－6411（2014）11－0151－03
记表，查询患者输注途径的选择及输液相关并发症的发生情况；统计各输液途径所占的比例；各输液途径输液相关并发症，包括静脉炎、药物外渗、导管感染、导管阻塞的发生率；将各输液途径进行多重比较；分析目前肠外营养输液途径选择现状及存在的问题。1．3
统计学方法
应用SPSS13．0统计软件进行分析，多个样
4（4－1）/2］+1｝本率间多重比较采用2分割法，以=0．05/｛［=0．007为检验标准，P＜0．007为差异有统计学意义，多个样本均数比较采用方差分析。22．1
结果
各输注途径选择情况及年龄差异
112例患者中，使用钢临床肠外营养输注途径的选
择越来越多样化，外周静脉的选择越来越少;因PICC置入安全、方便而选择越来越多。但是肠外营养输注途径的选择现状仍存在一
EN）和肠外临床营养支持分为肠内营养（enteralnutrition，
PN）［1］。近30年来肠外营养迅速发营养（parenteralnutrition，
展，能为危重病人，尤其是胃肠道功能不全的患者提供有效的营养支持，可明显提高患者的免疫力，改善预后，提高生存质量
［2］
。在改善围手术期病人的营养状况，提高手术成功率等方
［3］
面起到了积极的作用，如何选择营养支持的输注途径成为至
关重要的问题。随着医疗水平的不断提高，科学技术的不断发展，营养支持的输注途径越来越多样化。目前临床上用于肠外营养输注的静脉置管途径主要有周围静脉置管与中心静脉置管。周围静脉置管主要为一次性钢针、留置针；中心静脉置管主要为经外周穿刺置入中心静脉导管、颈内静脉置管、锁骨下静脉置管、股静脉置管。美国静脉输液护理学会提出的输液治疗护理实践标准指出：选择何种输注途径，需考虑以下因素：患者以往静脉置管病史、静脉解剖走向、出凝血功能、预计胃肠外营PN）持续时间、养（parenteralnutrition，护理环境、潜在疾病等
［4］
针输注途径11人（9．82%），留置针输注途径28人（25．00%），经外周置入中心静脉置管（PICC）输注途径65人（58．04%），中差异心静脉置管（CVC）输注途径8人（7．14%）；4组年龄比较，P=0．754，P＞0．05），无统计学差异（F=0．339，具有可比性。2．2
各输注途径输液相关并发症发生情况及各输注途径多重比较情况，见表1。
表1
各输注途径并发症发生情况及各输注途径多重比较情况
序号123456
组别钢针（n=11）
留置针（n=28）钢针（n=11）PICC（n=65）钢针（n=11）CVC（n=8）留置针（n=28）PICC（n=65）留置针（n=28）CVC（n=8）PICC（n=65）CVC（n=8）
有并发症无并发症[***********]
[**************]
例χ值5．54752．91910．5337．03320．81355．432
2
。
通过对本院临床营养支持中心2012年3月至2012年9月行肠外营养支持112例患者进行病历资料的回顾性调查，总结在选择上临床肠外营养输注途径存在的问题，并提出建议，现报告如下。11．1
资料与方法
临床资料2012年3月至2012年9月在本院临床营养支
P值0．0620．0000．0050．0000．0000．000
持中心住院并接受肠外营养的患者，共112例，男48例，女64例，年龄43～80岁之间，平均年龄（58．51±9．79）岁；其中胆囊癌32例，胆管癌28例，胃癌30例，胰腺癌15例，直肠癌6例，胰腺炎术后肠瘘1例，均接受过肠外营养支持，肠外营养支持时间3～65d，平均时间为15．6d。1．2
研究方法
采用临床回顾性调查方法，通过查阅2012年
3月至2012年9月期间在本院临床营养支持中心住院并接受肠外营养支持的112例患者的住院病历及肠外营养输注途径登工作单位：256600院附属医院
收稿日期：2014－01－17
滨州1．滨州医学院护理学院；2．滨州医学
·152·33．13．1．13．1．1．1
讨论
各种输液途径的选择各种输注途径的使用原则外周静脉途径
短期肠外营养即肠外营养支持在2
TODAYNUＲSE，November，2014，No．11
的并发症分别是90．91%和75%，不但不利于肠外营养的补充，还损伤了周围静脉，降低患者的满意度，增加了护理人员的的工作量。通过各输液途径两两比较发现，除了钢针与留置针比较无统计学差异外，其他组两两比较均有统计学差异，可见PICC和CVC比外周静脉具有明显的优势。CVC与PICC比较PICC的并发症发生率要比CVC的发生率低，具有统计学意义，
具有明显的优势；而且CVC穿刺操作难度大，风险大，易发生气胸，如果护士没有经过特殊的培训难以完成操作。中心静脉导管（CVC）与经外周穿刺的中心静脉导管（PICC）相比统计学
对于静脉输注在2周以上或全营养
PICC留置时间长，差异明显，并发症少，可避免肠外营养液对血管的刺激，方法简单，整个疗程仅需穿刺一次，痛苦小，在临床上得到广泛应用。4
小结
如何合理的选择输肠外营养对患者的健康恢复至关重要，
注途径具有重要意义。本研究所调查科室为本院临床营养支持中心，能够反映医护人员对肠外营养输注途径选择方式的较高水平。因此建议如下：①各医院应积极开展肠外营养输注途径选择方面的培训，提高医护人员对肠外营养正确选择输注途径的意识。②对患者及家属进行宣教，让患者及家属充分了解各输液途径的利弊，与医护人员共同合理选择输液途径。③提高医护人员对于药物PH值及渗透压的认识，有条
本研究结果显示钢针、留置
件的医院可以通过药剂科专门进行药物PH值及渗透压的监测。④在临床选择肠外营养输注途径时，要慎重选择外周静脉途径。
参
12
考
文
献
文柳静，黄元柳．全肠外营养在肿瘤治疗中的应用现状与进J］．天津医药，2013，7(41)730～732．展．［
傅培荣，孙运波．肠外营养患者中心静脉导管相关血行性感J］．中国全科医学，2013，16染危险因素的前瞻性研究［(1B):181～183．3
HermsenJL，SanoY，KudskKA．Parenteralnutrition，enteralstimulationandgut－derivedmucosalimmunity［J］．Langen-1项关于锁骨下静脉
456789
becksArchSurg．2009Jan;394(1):17～30．
M］．第2美国静脉输液护理学会．输液治疗护理实践标准［2002．版．北京:中华护理学会，
J］．现代护理，2013，12陆婷芬，患者完全胃肠外营养的护理［(5):475～476．
郭丹，张晓敏，于颖．全胃肠外营养穿刺疗法部位的比较［J］．现代护理，2003，9(1):18～19．
张翠英．危重早产儿周围静脉全胃肠外营养的护理体会［J］．临床护理杂志，2005，4(6):66～67．
张红霞．危重新生儿周围静脉全胃肠外营养的护理张群英，
［J］．南方护理学报，2003，10(6):32～33．
ASPENBoardofDirectorsandtheClinicalGuidelinesTaskForce．Guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients［J］．JPENJParenterEnteralNu-
周内，营养液渗透压低于1200mOsm/lH2O者，可优先选择外周静脉途径，但是穿刺点要有计划的进行更换并做好皮肤及穿刺点的护理工作留置
［7，8］
［5］
。郭丹［6］认为，对于5d内行TPN疗法
的，穿刺部位首选颈外静脉套管留置。小儿多采用周围静脉
。
中心静脉途径
3．1．1．2
混合液渗透压高于血清渗透压4倍以上或经周围静脉插管输液困难者应选择中心静脉置管。国内外有关的文献均提出PN中心静脉置管的适应证为使用14d以上脉置管途径以锁骨下静脉为首选
［9］
。很多研究显示中心静
［10～12］
。颈内静脉因为靠近口
咽分泌区，感染机会比锁骨下静脉置管更高，且固定困难，为次选。股静脉穿刺易污染，不利于护理，患者活动也不方便，应尽量避免
［13］
。虽然以上研究指出肠外营养支持输注途径选择的
原则及途径，但是临床上肠外营养输注途径的选择是否按照标准来执行以及目前临床上肠外营养输注途径的选择状况如何未见报道。并且，该项回顾性分析的结果与输注途径选择的原则并不完全相同。3．1．2
临床各种输液途径的选择
PICC、CVC输液途径在本院临床营养支持中心所占的比例针、
25．00%、58．04%、7．14%，分别为：9．82%、其中所占比例最大的为外周置入中心静脉导管（PICC），可见PICC已经广泛应用于临床肠外营养的支持。钢针和留置针的使用还占有一定比例。分析其原因为：①医护人员对各输液途径的使用原则不清楚，不能根据肠外营养输注途径选择标准进行选取。②患者家CVC等输注途径持怀疑态度。属受传统意识影响，对于PICC、③临床上缺乏对肠外营养液及药物PH值、渗透压等的监测，缺乏选择输液途径的有利证据。④患者及家属因经济情况等对于PICC、CVC的价格不能接受。3．2
临床输液途径中PICC有明显优势
与颈内静脉比较的前瞻性非随机对照研究的Meta分析显示，颈内静脉穿刺并发症的发生率高于锁骨下静脉，并且二者有显著差异
［14］
。刘鲁沂［15］的研究表明，股静脉感染率较颈内静脉、
锁骨下静脉感染率（4%）高达28%，颈内静脉感染是锁骨下静脉感染的2．7倍。但由于锁骨下静脉穿刺操作难度大，风险大，易发生气胸。因此目前广泛开展经外周静脉置入中心导管。赖勇强
［16］
等通过对158例胃肠肿瘤术后患者应用PICC
PICC相对于与CVC进行肠外营养的效果及安全性比较发现，
CVC应用于肠外营养更具有优势。本研究112例患者输注途径及并发症发生情况的统计结果显示，钢针输注途径11人，并发症10人；留置针输注途径28人，并发症21人；PICC输注途径65人，并发症4人；CVC输注途径8人，并发症3人。并发75%、6．15%、37．5%，症发生率分别为90．91%、周围静脉途径
当代护士2014年11月中旬刊
tr2002Mar－Apr;26(2):144．10111213
吴丹，邹敏，于晏．重症急性胰腺炎早期空肠内营养支持疗J］．全科护理，2010，8(29):2672～673．法的应用与护理［
J］．现代中西李葆华．全胃肠外营养并发症的观察及护理［2010，19(l):106～107．医结合杂志，
J］．中国中医林雅萱．全胃肠外营养并发症的观察及护理［2011，3(l):191．药咨讯，
J］．当代护士，2004，1:19但敏．全胃肠外营养的护理体会［～20．
161514
·153·
ＲueschS，WalderB，TramèrMＲ．Complicationsofcentralve-nouscatheters:internaljugularversussubclavianaccess－asystematicreview［J］．CritCareMed．2002Feb;30(2):454～60．
刘鲁沂，孙艺铸，赖总善．中心静脉插管39例医院感染分析［J］．中华医院感染学杂志，2000，12(5):354～355．叶翠云．158例胃肠肿瘤术后应用PICC行肠外营赖勇强，
J］．中国医学工程2013，3:31～32．养的安全性及效果［
(本文编辑:刘仁立
文益江)
檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸
※小经验
腹膜透析干腹时巧用碘液微型盖
杨
聪
胡丽萍
龚妮容
梁玉婷
PD）具有操作简便、腹膜透析（简称腹透，节省资源、费用相对价廉、可居家治疗等优点，已成为治疗终末期肾脏病（ESＲD）的重要手段之一，并且越来越多的患者将腹膜透析作为首选治疗方式
［1］
旋拧碘液微型盖与外将外接短管与腹透液管路连接端口分离，
接短管至完全闭合。用同样方法将碘液微型盖与腹透液管路连接端口旋拧至完全闭合，并且用此碘液微型盖外包装无菌面将碘液微型盖与腹透液管路连接端口接口处包裹。然后将此腹透液及管道妥善存放在腹透操作间，在此期间患者可自由活动。2～4h左右后回到腹透操作间，严格洗手、戴口罩，取出此腹透液与外接短管连接。打开短管的旋钮开关，常规引流腹腔内的透析液，再进行外接短管与腹膜透析液连接端口的分离，连接及分离时严格加强无菌操作，最后称重并处理引流出的腹透液，完成1次干腹操作。2
结果
将此方法应用于本院肾内科2012年1月～2012年12月行腹膜透析治疗的63例患者，为每位患者获得自由活动时间约2～4h，每人节约医疗成本费用约30元。63名患者累计获得自由时间约126～252h，节约成本费用约1890元。应用此方法治疗的63例腹膜透析患者无1例因此操作过程中而引发腹膜炎感染，患者的生活质量得到提高，值得推广。
参
12
考
文
献
J］．北京大学学报(医学汪涛．要加强腹膜透析治疗的管理［2004，36(2):117～118．版)，
张志勇，李明旭，余永武．日间非卧床腹膜透析与持续非卧床J］．中国血液净化，2012，11腹膜透析长期临床疗效观察［(3):131～135．3
J］．中国实栗婷．腹膜透析导管出口处感染的原因及对策［2011，6(2):116～117．用医药，
(本文编辑:刘仁立
文益江)
。与常规腹膜透析相比，针对腹膜转运特性为
［2］
高转运、晨起负超现象严重、早上行胃肠镜检查等患者，夜间干腹透析方法具有一定优势
。夜间干腹是腹膜透析治疗方式
之一，干腹的方法就是在夜间最后一次腹膜透析液灌入体内时，不将外接短管与腹透液管路连接端口分离，让腹膜透析液在患者腹腔停留4h左右再引流出来，保持患者夜间腹腔处于无腹透“牵绊”，液的状态。由于连接的腹膜透析液成了患者的一个容易造成外接短管人为牵拉，损伤短管出口处皮肤，引起出口处感染，诱发腹膜炎
［3］
，并且由于持续连接腹透液4h，造成患者活动
不便，不能达到轻松腹透的目的。为了实现双赢的目的，本院腹“轻松又经济”，膜透析中心在干腹时巧用碘液微型盖使患者即现报告如下。11．1
材料与方法材料
采用广州百特医疗用品有限公司生产的一次性碘
液微型盖2个，又名碘伏帽。型号：6AC4466，其外包装尺寸5．5cm×8．5cm，另备清洁的蓝夹子2个。1．2
方法
在进行夜间干腹时将腹透液灌入腹腔后，关闭外接
短管旋扭开关，用蓝夹子分别夹住腹透液入液管路和出液管路。撕开2个碘液微型盖的外包装（检查帽盖内海绵是否有碘液），工作单位：510080南方医院肾内科通讯作者：胡丽萍收稿日期：2013－11－22
广州
广东省肾脏病研究所南方医科大学