超声检查小儿肠系膜淋巴结肿大的临床意义_李士星

中国实用儿科杂志2014年5月第29卷第5期

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讲

文章编号：1005-2224（2014）05-0357-04DOI：10.7504/ek2014040109

座

超声检查小儿肠系膜淋巴结肿大的临床意义

李士星，姜爽爽

摘要：小儿肠系膜淋巴结肿大是引起小儿腹痛的常见原因之一，目前大多数报道的诊断标准为纵径＞0.5cm、纵横径比（L/T）≥2、有2个以上淋巴结呈弥漫性均匀性改变。超声检查能够及时明确有无淋巴结肿大，并且对淋巴结的形态及血流情况进行评价，有助于判断肠系膜淋巴结肿大是否病理性，为临床诊治提供依据。关键词：超声检查；儿童；肠系膜；淋巴结中图分类号：Ｒ72

文献标志码：A

LIShi-xing，JI⁃

Clinicalsignificanceofultrasonographyinpediatricmesentericlymphnodeenlargement.ANGShuang-shuang.ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110004，China

Abstracts：Pediatricmesentericlymphnodeenlargementisoneofthemostcommoncausesofpediatricabdominalpain.Themorethan2，morethantwooflymphnodeschangeddiffuselyanduniformly.Ultrasoundcannotonlydiagnoselymphnodeenlargementtimelyandaccuratlybutalsoevaluatethemorphologyandbloodflowoflymphnode，helpingustodetermineKeywords：ultrasonography；child；mesentery；lymphnode

diagnosticcriteriaformostcurrentreportis：thelongitudinaldiameter>0.5cm，verticalandhorizontaldiameterratio（L/T）whetherthere’samesentericlymphnodeenlargementpathologicallyandprovidethebasisforclinicaldiagnosisandtreatment.

1淋巴结概述

淋巴结是人体淋巴器官的一部分，淋巴结呈

斜向右下腹，达右侧骶髂关节处［4］。2

超声在淋巴结检查中的优势

既往淋巴结检查主要依靠淋巴结造影法、放射性核素示踪扫查方法和淋巴结病理活检，由于上述方法具有创伤性，难以接受，不宜常规应用。而低频超声又很难显示小于1cm的肠系膜淋巴结，诊断敏感度较低。近年来高频超声的广泛应用，使得小儿肠系膜淋巴结能够清晰显示，肠系膜淋巴结炎引起肠系膜淋巴结肿大的诊断与鉴别诊断准确率明显提高（需在排除其他导致腹腔淋巴结肿大疾病的基础上，后文将提到）。应用超声检查方法，不仅能及时明确有无淋巴结肿大，还可以对淋巴结的形态及血流情况进行评价［5-6］，且无痛、无创，尤其适用于小儿，并可以连续多次复查进行临床观察。3

小儿肠系膜淋巴结的超声图像特点

小儿肠系膜淋巴结的超声图像表现为均匀低回声，呈椭圆形，边界清楚，被膜光滑呈高回声。

组群分布，每组群淋巴结汇集从一定区域流入的淋巴液，正常人有450～700个淋巴结，广泛分布在全身各部，多呈卵圆形或豆形，大小不等，成人淋巴结直径介于0.2～0.5cm，婴幼儿则可达1～2cm［1］。正常淋巴结质软，无压痛，表面光滑可移动，超过正常大小者称为淋巴结肿大。小儿时期淋巴结组织增生，淋巴结肿大的程度和速度均超过成人［2-3］。淋巴系统是人体重要的防御功能系统，当机体某器官或部位发生病变时，毒素、细菌等均可经淋巴管到达相应的局部淋巴结。该局部淋巴结可阻截或清除这些异物，成为阻止病变扩散的直接屏障，此时淋巴结内的细胞迅速增殖，功能旺盛，体积增大。肠系膜淋巴结沿回肠和空肠动脉及肠系膜上静脉分布，其体表投影自左上腹

作者单位：中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁沈阳110004

电子信箱：[email protected]

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ChineseJournalofPracticalPediatricsMay.2014Vol.29No.5

国内外有很多关于小儿腹腔淋巴结研究的文献报道，Hajek等［7］运用高频超声结合病理活检研究，结果认为，腹部正常淋巴结的最大径线（长径）为5mm。但是，很多近期并无消化道、呼吸道感染症状，无腹痛等症状的健康儿童存在肠系膜淋巴结肿大现象。Healy等［8］研究表明86%无腹痛的小儿存在长径1.0～2.0cm的腹腔淋巴结。也有报道健康儿童中长径大于1.0cm的腹腔淋巴结并不少见，约占74.5%［9］，这表明长径超过1.0cm的淋巴结并不都是异常的，所以不能主观认为这些淋巴结的存在就是异常现象。尤其高频超声检查对腹腔淋巴结敏感度大大提高［4］，超声结果回报腹腔淋巴结肿大越来越常见，肠系膜淋巴结肿大是否是病理性对临床医生的诊治有着重要意义。

4小儿肠系膜淋巴结肿大的超声诊断及鉴别诊断

目前，肠系膜淋巴结肿大诊断标准不尽相同，大多数报道的肠系膜淋巴结肿大诊断标准为纵径＞0.5cm，纵横径比（L/T）≥2，有2个以上淋巴结呈

10-11］弥漫性均匀性改变［7，，我院临床工作中采取此

炎，多数学者认为本病是由柯萨奇B病毒或其他病毒所致。儿童正处于生长发育期，机体免疫系统活跃，免疫功能旺盛，淋巴滤泡生发中心明显，由于肠系膜淋巴结主要分布于肠系膜血管周围，收集沿肠系膜血管及其分支走行淋巴管的淋巴液，并且回肠远端的肠系膜淋巴结非常丰富，肠内容物由于回盲瓣作用在回肠远端停留时间较长，故毒素及细菌代谢物易被回结肠系膜淋巴结吸收，引起肠系膜淋巴结炎。而且上呼吸道感染后病毒毒素也可沿血循环到达回肠远端淋巴结，引起肠系膜淋巴结炎［22］，所以回盲区及回肠远端淋巴结肿大比较常见。有腹痛症状的儿童肠系膜淋巴结均可见不同程度的肿大，提示肠系膜淋巴结肿大与儿童腹痛有密切关系［23］。由于儿童主诉常不明确，临床缺乏典型的症状和特异性的检查手段，给临床医生诊断和处理带来一定困难，既往因检查条件限制，临床主要考虑腹痛来源于胃肠道痉挛或胆道蛔虫、急性阑尾炎等，可能因误诊而延误治疗，甚至进行不必要的手术。目前通过高频超声检查，结合临床可做出准确诊断，只有当有腹痛症状的儿童肠系膜淋巴结肿大，并且排除其他导致肠系膜淋巴结肿大的疾病时，才考虑肠系膜淋巴结炎。

（1）与急性阑尾炎鉴别：小儿急性腹痛最常见的疾病有肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎。既往常根据临床症状、体征及实验室检查进行诊断，但有时因两者在症状上很相似，体征不典型及小儿表述不正确等因素而易被误诊。急性阑尾炎先有腹痛后有发热，腹痛症状逐渐加重且右下腹阑尾区压痛明显，白细胞计数明显增高。超声检查可见肿大的阑尾，周围可见炎性渗出液。而肠系膜淋巴结炎白细胞计数一般正常或略高，且淋巴细胞相对较高，先有发热为主上呼吸道感染表现，继而发生腹痛及相应体征。

（2）与肠套叠鉴别：小儿肠系膜淋巴结肿大与肠套叠的发生与复发有着密切关系［24］，研究结果表明肠系膜淋巴结肿大是引起肠套叠尤其是复发性肠套叠的重要因素之一。肠套叠公认的发病机制是套叠起点的存在及肠蠕动的增强，其病理基础可能为因病毒感染而导致肠系膜淋巴结肿大及肠系膜淋巴组织增生。肿大的淋巴结刺激和压迫肠管，改变肠管的蠕动节律，从而引起或加重肠管功能失调，诱发肠套叠［12］。若肠套叠反复发作会

诊断标准。也有报道同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结显示，淋巴结最大切面的纵径＞1.0cm，横径＞0.5cm，L/T≥2为淋巴结肿大［12-13］。还有以淋巴结横径＞0.5cm为淋巴结肿大诊断的标准［14］。很多学者认为因淋巴结所在的解剖位置及病理状态不同，单纯的用纵径、横径来判断淋巴结是否肿大是没有价值的［15-16］，但是淋巴结的L/T值（又称圆形指数）却被认为是鉴别淋巴结肿大良恶性的重要指标之一［17-20］。良性淋巴结肿大L/T≥2；相反恶性淋巴结肿大L/T＜2。前者多位于脐周偏右及回盲部周围；后者多在腹主动脉旁和腹腔动脉周围。

小儿肠系膜淋巴结肿大存在两种情况，一种是无症状健康状态或病毒感染等恢复期；另一种是病理性淋巴结肿大，包括淋巴结炎及各种疾病引起的肠系膜淋巴结肿大。最常见原因是小儿肠系膜淋巴结炎，它也是儿科临床上最常见的急性腹痛原因之一［21］。临床表现为腹痛、呕吐、腹泻。多为脐周、右下腹痛及腹部压痛，缺乏典型的体征及临床表现，易与其他疾病混淆，因实验室检查无明显特异性，容易造成漏诊及误诊。1921年由Brennemann报道，亦称为Brennemann综合征，病因并未阐明，故又称为急性非特异性肠系膜淋巴结

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给患儿身心健康带来极大危害。有研究认为发病时引起肠套叠的原因（即胃肠道病毒感染所致的肠系膜淋巴结肿大及末端回肠淋巴结组织增生）在灌肠复位后并未消除，因此会导致肠套叠的复

12，25］发［9，。通过对肿大淋巴结的有效治疗可减少肠

治疗提供可靠的依据，并进行临床随访观察及疗效评价。参考文献：

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套叠的复发［9］。超声检查肠套叠特殊声像图表现为套筒征及同心圆，或靶环征，其周围淋巴结反应性肿大，结合病史，不难诊断。

（3）与恶性淋巴瘤鉴别：恶性淋巴瘤腹部淋巴结肿大呈圆形，L/T＜2，数目较多，可融合，中心部位可出现坏死、钙化。局部或全身淋巴结无痛性肿大，常伴脾大。除肠系膜淋巴结外，常可累及其他部位的淋巴结，与肠系膜淋巴结炎明显不同。

（4）与肠痉挛鉴别：肠痉挛患儿表现为阵发性腹痛，可伴腹泻，可自行缓解，超声检查可见肠蠕动增快，肠管积液，无明显异常发现。

（5）与肠系膜淋巴结结核鉴别：肠系膜淋巴结结核超声表现为腹部淋巴结肿大，受累淋巴结数目亦较多，可有融合，结节内部可见钙化灶及干酪样坏死组织回声，可以合并大量腹水和肠粘连等。

（6）与腹型过敏性紫癜鉴别：腹型过敏性紫癜患儿常表现为严重的阵发性腹部绞痛、呕吐、血便等，且均出现在皮肤瘀斑之前，由于缺乏特异性的症状和体征，临床医生诊断较困难，极易造成误诊。其肠道的病理改变主要为肠壁出血、水肿、增厚。超声检查表现为病变段肠管节段性扩张，肠壁对称性或不对称性明显增厚呈均匀性低回声，厚度达5～8mm，肠蠕动消失，肠系膜淋巴结肿大，腹腔可见不同程度的液性暗区，增厚的肠壁内可见丰富的环状血流。经过临床治疗后复查，肠壁明显变薄，厚度小于2mm。肠蠕动恢复良好，肠系膜淋巴结缩小，腹腔液性暗区消失。5

结语

目前，肠系膜淋巴结肿大的影像学诊断主要有腹部X线平片、CT、磁共振成像（MRI）和超声检查，但是CT和MRI检查程序复杂，价格昂贵，应用低频超声探头进行检查效果也不理想。小儿腹壁薄，脂肪组织少，高频超声检查易于显示肠系膜淋巴结，所以应用高频彩色多普勒超声检查对肠系膜淋巴结肿大的诊断具有简单、快捷、无创性、可重复性、无痛及费用低，而且准确率高等优点，可以作为其首选的影像学检查方法，为临床诊断和

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（2014-01-03收稿）

Ultrasound，1998，8：177-82.

·消息·

“热毒宁注射液临床应用有奖征文活动”的通知

热毒宁注射液是江苏康缘药业股份有限公司自主研发的新一代中药注射剂，可对抗多种呼吸道病毒和肠道病毒，且退热、抗炎、抗菌作用显著，临床上广泛应用于呼吸道感染，手足口病，秋季腹泻等感染性疾病、炎症性疾病及发热性疾病，并已进入多项国家级诊疗规范。

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征文要求：（1）主题符合“热毒宁注射液临床应用有奖征文”的内容要求，科学性强、数据准确、重点突出。（2）临床用药介绍性论文，病例数不得少于100例。（3）论文需未公开在杂志发表，未在全国性学术会议上交流过。（4）字数2000-4000字，并附400字中英文摘要，只接收电子文档（word格式），请自留底稿，恕不退稿。（5）请附第一作者简历（姓名、工作单位、地址、邮编、联系电话等）。

评奖与奖励方法：特等奖2名，赞助科研基金20000元；一等奖5名，赞助科研基金10000元；二等奖10名，赞助科研基金5000元；三等奖40名，赞助科研基金2000元。征集论文将统一刊登在《中华中医药杂志》2014年6月增刊并择优发表在国内知名期刊。

征文日期：即日起至2014年6月30日。

投稿方式：通过电子邮件发送征文至[email protected]，联系人：孟思，[1**********]，邮件主题请注明“热毒宁注射液征文”。

江苏康缘药业股份有限公司和《中华中医药杂志》编辑部拥有应征稿件版权，并对本次活动拥有最终解释权。

《中华中医药杂志》编辑部江苏康缘药业股份有限公司