雌激素替代疗法的利与弊_章婷婷
医学与哲学2006年1月第27卷第1期总第301期
雌激素替代疗法的利与弊
章婷婷① 刚 君① 方小玲＊
摘要:随着妇女社会地位的提高, 以及人们对健康与生活质量要求的提高, 绝经后雌激素替代疗法(HRT ) 日益成为人们关注的话题, 越来越多的妇女选择在进入围绝经期后开始接受HRT , 以改善因内源性雌激素分泌不足而引起的种种不适, 确实提高了生活质量。但是, 这种方法有增加子宫内膜癌、乳腺癌等其他疾病发病率的潜在危险, 于是我们在临床应用时应该用辨证的眼光去看待它, 试图抓住其主要矛盾, 尽可能扬其利, 避其害, 以达到安全而有效地提高广大中老年妇女生活质量的目的。关键词:绝经期; 雌激素替代疗法; 辩证法中图分类号:R459. 1 文献标识码:A 文章编号:1002-0772(2006) 01-0046-03
A dvantages and Disadvantages of Hormone Replacement Treatment ZH ANG Ting -ting , G ANG Jun . The Seco nd Xiangya Ho spital , Changs ha 410011, China A bstract :With the increasement of women ' s social standand and people ' s requirement for better health and livin g quality , Hormone Re -placement Treatment (HRT ) is becoming a noticeable topic day by day . More and more women are taking HRT when they enter peri -menopausal period in order to improve various indispos ition caused by inadequate endogenous estrogen secretion . It does have improved their life quality . But this treatment has the potential harzard to increase the morbility of the carcinoma of endometriu m and carcinoma of breast . Thus we should look at this issue in a dialectic way , tryin g to catch the main conflicts and take advantage of its benefits and avoid its harm in order to improve the living quality of the middle -aged and elderly women in a safe and efficient way . Key Words :menopause ; hormone replacement teatment ; HRT ; dialectics
以补充外源性雌激素为主的激素替代疗法(Hor -mone Replacement Treatment , HRT ) 是近50年来预防医学的重要进展, 尽管目前对长期使用HRT 仍存在争议, 但随着国际大规模前瞻性队列研究结果的揭晓, 人们对其利弊的认识已日益深化。1 HRT 的益处1. 1 缓解并根除绝经前后出现的症状
妇女进入围绝经期后, 卵巢功能衰退, 逐渐停止排卵, 雌激素分泌减少, 孕激素分泌停止, 会出现一系列由于雌激素丢失引起的症状, 如潮热盗汗, 阴道萎缩, 老年性阴道炎发生频率增加, 性欲下降, 性交痛, 泌尿系感染机会增加, 以及激动易怒, 焦虑不安等精神、神经症状。HR T 可有效地缓解和改善以上症状, 提高绝经后妇女的生活质量。1. 2 减少或防止骨质疏松症及其相关骨折的发生
绝经期骨质疏松是老年人常见的疾病, 其原因之一是雌激素不足导致骨代谢紊乱, 雌激素可促进甲状腺分泌降钙素, 降钙素是一强有力的骨质吸收抑制物, 有骨骼保护作用, 因此, 雌激素不足使骨质吸收增加, 骨吸收率大于骨形成, 表现为骨质丢失增加, 骨质变为疏松。HR T 已经被证实是解决绝经后骨质疏松有效和安全的方法。1. 3 降低心血管疾病发生的危险度
绝经后女性动脉粥样硬化的发病率以及冠心病病死率明显升高, 接近甚至和同龄男性一致。绝经后雌激
①中南大学湘雅二医院妇科 湖南长沙 410011
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素水平低下, 脂肪代谢紊乱, 使血胆固醇水平升高, 各种脂蛋白增加, LDL -C 升高, HDL -C 下降, 粥样硬化指
数(LDL -C /HDL -C ) 升高。因此, 绝经后妇女易发生动脉粥样硬化, 心肌缺血、心肌梗死、高血压和脑卒中。研究证明, 雌激素可通过改善血脂或蛋白而产生对心血管的保护作用。1998年以前, 多数学者认为绝经后妇女使用HRT 可降低缺血性心血管疾病危险性和病死率, 并把此作为使用HRT 的指征, 而且主张应该尽早、长期、普遍的使用, 但是, 20世纪90年代末, 国外科学家进行了一项大规模实验, 结果显示, HRT 使用组与安慰剂对照组相比较, 虽然血脂相对改善, 但非致死性心肌梗死发病率和冠心病死亡率在两组并无明显差异, 美国护士健康研究中心经过3年的实验观察也得出相似的结论[1]。更令人震惊的是, 2002年7月美国国立卫生院(NIH ) 下属心肺血液研究所发布最新实验结果[2], 与安慰剂组相比, HRT 组的冠心病相对风险竟增加29%,脑卒中的相对风险增加41%。专家们一致认为目前对有冠状动脉粥样硬化性心脏病的绝经后妇女, 不
[3]
应该单纯或主要为了防治心血管疾病而使用HRT 。因为不同种类、剂型和剂量的HRT 药物, 以及治疗方案、给药途径的不同会导致HRT 的反应性不同。美国NIH 的研究并没有对此可能的影响因素予以考虑, 结论未免有些偏激, 需进一步研究来证实其可靠性。近期发表的另一大型随机、双盲、安慰剂与对照的ER A (Estro -gen Replac ement and Atherosclerosis ) 研究报道[4]:以冠状动脉造影为终点观察HRT 结论同样可改善脂质代谢。目前国外学者正在进行HR T 的多项大规模临床试验, 如RUTH [5]将雷洛昔芬作一种新型选择性雌激素受体
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调节剂对冠心病高危妇女的二级预防中所起的心血管保护作用, 正等待试验结果的进一步证实。1. 4 降低老年性痴呆发生的危险性, 改善痴呆的严重程度
老年性痴呆的主要临床表现是记忆丧失、失语、失认、定向计算判断障碍、性格、行为、情绪也有可能改变。较多研究表明, 雌激素和认知功能密切相关, 雌激素作用类似神经生长因子, 有刺激下丘脑神经细胞的生长, 提高认知功能, 减少由于老年痴呆和中风引起的神经退行性改变。1. 5 减少大肠癌发病的危险性
从包括结肠癌的大肠癌患病率来看, 绝经前显然是男性高于女性, 而且直肠癌的患病率也是男性高于女性, 由此考虑雌激素有可能使大肠癌的危险降低。研究发现, 在大肠癌细胞中雌激素受体(ER ) 基因受到异常甲基化, 由于启动子区甲基化, ER 基因灭活, 就不会表达ER 蛋白, 失去通过ER 介导的通道而发挥的抗癌效果。另外。胆汁酸是大肠上皮的致癌物质, HRT 可介助肠内细菌使生成的胆汁酸减少。其他由于HRT 引起的胰岛素样生长因子-1的血中浓度降低, 也参与大肠
癌的预防。1. 6 HRT 与尿失禁
雌激素减少可致盆底松弛, 尿道缩短, 黏膜变薄, 括约肌松弛, 在尿失禁的发病率与年龄的关系上, 绝经前后为尿失禁的高峰期, 围绝经期的雌激素减少可能与其有关。轻度尿失禁患者联合骨盆底部肌肉体操训练, 并用HRT 可有效提高症状的改善率。2 HRT 的副作用2. 1 HRT 与子宫内膜癌
子宫内膜作为雌激素的靶器官, 使用HRT 可能增加其发生癌变几率是人们最早也最为关注的一个问题。单一雌激素的长期应用使子宫内膜癌的危险增加6～12倍, 此种危险性依赖于用药持续时间长短以及用药的剂量大小。用妊马雌酮0. 625mg /d , 5年以上时, 发生子宫内膜癌的相对危险性为4. 8, 用药8年以上则相对危险性升至8. 22。有报道指出, 合用孕激素可减少子宫内膜癌发病的危险性, 1980年Gambrell 等给有子宫的绝经后妇女服用雌激素, 并每月再服用10天孕激素试验(PCT ) , 发现有减少子宫内膜癌发病危险的效果。但大量研究证明, 尽管加用孕激素后子宫内膜癌的发生率较单纯使用雌激素有明显的降低, 但并不能完全将雌激素致癌风险降低至与非HRT 使用人群一样。2. 2 HRT 与乳腺癌
乳腺癌是激素依赖性肿瘤, 雌激素可通过局部或全身作用于乳腺而促使癌的形成。雌激素参与正常乳腺的腺管上皮细胞增殖、发育以及乳管周围间质的增殖, 绝经后乳管上皮萎缩, 间质细胞减少, 经雌激素补充后可有再度增殖的倾向, 但细胞有丝分裂时容易出现随机基因错误参与癌化, 与此同时代谢产物16a -羟基雌激素与4-羟基儿茶酚雌激素可直接损伤DNA , 此外, 雌
激素通过脂质过氧化与氧化还原失衡还起间接效应, 即初始与进行性对乳腺组织癌症进展过程的影响。研究表明, HRT 使乳腺癌危险性增高, 尤其使用5年以上者更为明显, 也有人认为并无充分证据表明HR T 会增加乳腺癌的发病率。从另一方面来说, 由于使用HRT 妇女会定期做预防性乳腺检查, 因此能及时发现早期, 局限的癌灶, 预后较不使用者好, 因为后者发现时多已经为晚期。2. 3 HRT 与卵巢癌
从有关流行病学的资料来看, 总体来说长期使用雌激素, 卵巢癌的发病危险也随之增加的例子比较多, 但根据用药期间是否与黄体酮并用, 其危险性也在发生变化。卵巢原本有雌激素受体(ER ) 存在, 这与实验性雌激素细胞增殖作用也相吻合。同子宫内膜癌相似, 单独使用雌激素时间越长, 卵巢癌的发病率危险性也随之增加, 但与黄体酮并用后, 卵巢癌发病的危险性是否会减低, 还没有确切的资料可以证明。2. 4 HRT 与血栓栓塞事件
口服雌激素会减少抗凝血酶3和纤维蛋白溶解酶原而易致血栓形成。妇女健康启动计划(WHI ) 以及心脏与雌/孕激素替代治疗研究(HERS ) 研究结果均表示, 雌激素使用者发生血栓栓塞事件(深部静脉血栓和肺静脉栓塞) 的危险性增加2倍, 具有统计学意义[6]。但是, 雌激素的这种副作用主要见于服用某些合成雌激素时, 现无证据显示天然雌激素与栓塞形成有因果关系。2. 5 HRT 与胆囊炎
HRT 与胆囊炎相关性的最详细报告来自护士健康研究[6], 与从来未使用HRT 者相比, 短期现用者经年龄校正后患胆囊炎的相对危险度是1. 8, 用药5年后这一危险增加, 用药时间越长, 危险性越大。2. 6 其他, 如体液潴留, 体重增加等。3 HRT 的利弊分析
综上所述, 用哲学“一分为二”的辩证法观点看待问题, HRT 这种治疗方法就如许多其他事物一样, 是矛盾的综合体, 有正反两方面作用, 在预防治疗疾病的同时也会带来一些不良的影响。做为临床医生, 我们要系统辩证地看待这个问题, 既不能忽视其副作用盲目提倡和推广应用, 也不能因为害怕其副作用而一味地拒绝它。另外, 在HRT 与心血管系统相互关系的研究进展中, 我们可以看到, 任何矛盾双方在一定条件下可以相互转换, 早期的研究表明, HRT 可降低心血管疾病的发病率, 是其应用的指针, 可是随着科学的不断进步和发展, 新的研究对其提出质疑, 甚至提出了完全与其相悖的结论, 即HRT 可增加心血管疾病发病的危险性, 那么它
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心脑血管疾病防治观的上游与下游
杨菊贤① 舒 良①
摘要:促发心脑血管疾病的多重危险因素属于关系链的上游, 糖尿病和代谢综合征属于中游, 而心绞痛、心肌梗死和脑卒中属于疾病的下游, 干预下游是一种高成本高风险的模式, 如将干预重点转移到上游则风险不大, 成本低廉, 有充分的选择余地。
关键词:危险因素; 代谢综合征; 糖尿病; 心肌梗死中图分类号:R -54 文献标识码:A 文章编号:1002-0772(2006) 01-0048-03
Upstream and Downstream of Prevention and Treatment of Cardiorascular Disease or Cerebrovascular Disease YA NG Ju -xian , SH U Liang . The Ninth Ho spital A ffiliated to M edical College of Shanghai Jiaotong University , Shanghai 200011, China A bstract :Multiplicite risk factors which promote cardiovascular disease or cerebrovascular disease are upstream of the relation chain ; dia -betes and metabolism syndrome are the middle one and angina , myocardial infarction , cerebral apoplexy are downstream . It will be a mode that includes high cost and risk to interfere in downstream . Yet it will be a lower one that has s ufficient choices to turn intervention unode into upstream . Key Words :risk factor ; metabolism syndrome ; diabetes ; myocardial infarction
目前我国社区居民第一位的死因是心脑血管疾病,
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引起死亡的人数已占总死亡构成比的45%左右, 每年因心脑血管疾病死亡的人数有260万, 平均每小时死亡约300人; 近年来心脑血管疾病的发病趋势升高更快, 自1958年以来, 我国心脑血管疾病的发病率已上升了4倍, 尤其是脑卒中的发生率远高于欧美国家; Poul -ter [2]指出WH O 在1999年公布, 尽管采取了多种预防措施, 冠心病的负担处于第6位, 脑卒中处于第7位, 但
①上海交通大学医学院附属第九人民医院 上海 200011
预计到2020年将分别上升到第1和第4位。我国每年由于心脑血管疾病所花费的医疗费用及劳动力损失逾2000亿元, 给社会和家庭造成沉重的负担, 预计到2020年, 冠心病和脑卒中等心脑血管疾病的总死亡负担还将增加一倍, 因此必须寻找出经济而确有实效的防治方法, 1 心脑血管疾病的危险因素
加拿大的Yusuf 教授[3]指出, 心肌梗死的发病可以通过9个全球性危险因素进行预测:血脂异常, 腹型肥胖, 高血压, 高血糖, 吸烟, 酗酒, 紧张, 缺少运动, 以及每在实践中不断地探索, 相信在不久的将来, 我国妇女如何使用HRT 一定会有一套规范而有效的方法。
(＊导师)
参考文献:
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作者简介:章婷婷(1981-) , 2004级中南大学湘雅医学院附属二医院妇产科研究生。
就变成了HRT 的副作用之一。由此我们也可以看出, 任何科学都是一个发展的、渐进的、逐步深入的过程, 尤其是医学科学, 对人体奥秘的探讨是一个无止境的艰辛的历程, 需要广大医学工作者在实践当中不断地发展和更新认识。就目前国际上的研究表明, HR T 对绝经后的妇女还是利大于弊的, 怎样做到抓住主要矛盾, 扬其利, 避其害, 是我们应该考虑的问题。根据具体矛盾具体分析的原理, 临床医生应该通过严格的个体化原则, 根据每个妇女绝经后的具体情况分析, 是否真能有效地改善症状, 是否值得冒癌症的风险来决定其用药剂量, 给药途径以及用药时间的长短等, 并定期随访, 尽可能预防并早发现, 早治疗其带来的副作用, 使HRT 成为正规的, 科学的, 艺术的治疗方案, 更好地改善和提高绝经后妇女的生活质量。
小结:HRT 是目前具有争议的一项治疗措施, 它可以有效地改善绝经后妇女因为雌激素分泌不足引起的各种临床症状, 同时又可能带来很多副作用。虽然它的临床应用还有很多不完善的地方, 但是我们应该正确地看待它, 可以借鉴国外的研究结果以及临床应用情况,
收稿日期:2005-12-13(责任编辑:王德顺)
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