慢性胃炎的治疗现状

第24卷　第4期　2007年12月

河北职工医学院学报

J o u r n a l o f H e b e i M e d i c a l C o l l e g e f o r C o n t i n u i n g E d u c a t i o n

V o l . 24. N o . 4D e c . 2007

·综　　述·

慢性胃炎的治疗现状

张　彦　张金卓　郝英霞　杨　颖

(河北大学卫生职业技术学院, 河北　保定　071000)

中国分类号:R 573. 3　　　　文献标识码:A 　　　　文章编号:1008-6692(2007) 04-0048-03　　慢性胃炎是指不同病因引起的胃粘膜的慢性炎症或萎缩, 是消化科常见疾病, 约占接受胃镜检查的80%～

90%[1]。根据《2000年全国慢性胃炎研讨会共识意见》将慢性胃炎分为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎和特殊类型胃炎[2], 其中慢性浅表性胃炎占80%以上。慢性胃炎病因复杂, 与生物因素、理化因素及免疫因素等密切相关, 自从发现幽门螺杆菌(H e l i c o b a c t e r P y l o r i , H P ) 以来, 病因学得到了发展, 并随着H P 研究的不断深入, 电子放大胃镜的临床应用以及临床新药的开发, 使慢性胃炎的治疗无论从临床上、还是病理组织学上均得到了发展。因慢性胃炎易复发并且与消化性溃疡及胃癌密切相关, 故治愈慢性胃炎、预防复发, 已是临床迫切需要解决的课题。本文就目前慢性胃炎的治疗现状给予综述, 现报告如下。

全阐明, 可能与以下因素有关:(1) H P 产生多种酶如尿素酶及其代谢产物氨、过氧化物酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A 等, 对粘膜有破坏作用; (2) H P 还分泌细胞毒素如含有细胞毒素相关基因(C a g A ) 和空泡毒素基因(V a c A ) 的菌株, 可导致胃粘膜细胞的空泡样变性及坏死; (3) H P 抗体可造成自身免疫损伤[1]。对于H P 感染所致慢性胃炎重点在于根除H P 。早有研究表明, 根除H P 后, 患者的胃粘膜炎症可得到明显改善[5]。但并不是所有H P 阳性慢性胃炎患者都要根除H P , 要严格掌握其适应症, 根除H P 治疗适用于以下H P 相关性胃炎患者:(1) 有明显异常(指胃粘膜糜烂、中～中度肠化、不典型增生) 的慢性胃炎患者; (2) 有胃癌家族史者; (3) 伴有十二指肠炎者;(4) 消化不良症状经常规治疗疗效差者[2]。国内外已有大量临床证据已经得到证实, 对于H P 感染的治疗方法有多种, 抗生素治疗仍处于重要地位, 应用抗生素治疗后, H P 呈现明显异常, 显示细胞壁不光滑, 胞质膜与细胞壁分离, 并出现断裂和两端变尖, 核区消失和核糖体轮廓不清等变化[6]。故临床上应用抗H P 药物有明显疗效, 能很好地达到减轻临床症状和胃粘膜修复的目的。多年的临床治疗观察已证实任何单一药物都不能将H P 根除, 需要两种以上药物, 应根据2003年关于《幽门螺杆菌若干问题的共识意见》所推荐的治疗方案进行治疗:第一, 一线方案:(1) 标准剂量质子泵抑制剂(P P I ) /枸橼酸铋雷尼替丁(R B C )+两种抗生素:①PP I /RB C+阿莫西林1. 0g +克拉老素0. 5g , 均每日2次, 1周。②PP I /RB C +甲硝唑0. 4g +克拉老素0. 5g , 均每日2次, 1周。③P P I /R B C +阿莫西林1. 0g +甲硝唑0. 5g /呋喃唑酮0. 1g , 每日2次, 1周。(2) 标准剂量铋剂(B )+两种抗生素:①铋剂+克拉老素0. 25g +甲硝唑0. 4g /呋喃唑酮0. 1g , 均每日2次, 2周。②铋剂+甲硝唑0. 4g +阿莫西林1. 0g , 均每日2次, 2周。③铋剂+四环素0. 75g +甲硝唑0. 4g , 均每日2次, 2周。第二, 二线方案:(1) P P I +铋剂+甲硝唑0. 4g +四环素0. 75g , 每日2次, 7～10d 。(2) P P I +铋剂+呋喃唑酮0. 1g +四环素0. 75g , 每日2次, 7～10d 。一线中的P P I 可用H 受体拮抗剂(H 2-R A ) 但根除率可能会有所降低。2-推荐的标准剂量:P P I :包括奥美拉唑20m g 、兰索拉唑30m g 、泮托拉唑40m g 、雷贝拉唑10m g 和埃索美拉唑20m g 。R B C :350m g 或400m g 。铋剂:包括枸橼酸铋钾220m g 或240m g 、

[7]果胶铋240m g 。只有联合应用才能达到比较理想的根除

1　一般治疗

慢性胃炎病因较多, 治疗多采用综合治疗, 饮食及生活

习惯在慢性胃炎的发生、发展过程中起重要作用, 饮食不节不仅可以诱发胃炎的发生, 也可使胃炎反复发作, 因此饮食治疗非常重要。首先改变饮食及生活习惯, 告诫患者戒烟戒酒; 饮食定时定量, 避免暴饮暴食, 避免过冷过烫、粗糙、辛辣食物; 少食腌制、熏制的肉类食物; 实行家庭分餐制; 慎用或不用损害胃粘膜的药物等; 加强有关知识宣教, 保持情绪稳定, 消除患者顾虑, 增强治疗信心。

2　根除H P 治疗

自从1983年Wa r r e n 和M a s b a l l 首次从胃黏膜中分离出H P 以来, 国内外越来越多的实验和临床研究证实, H P 是引起慢性胃炎的主要致病因素, 慢性胃炎患者胃粘膜活检检出率达60%～80%,慢性活动性胃炎检出率几近100%[3]。如H P 长期生存在胃粘膜中, 可导致胃粘膜固有腺体萎缩, 逐渐发展为慢性萎缩性胃炎。H P 不但与慢性胃炎有关, 而且还与胃腺癌、胃粘膜淋巴组织相关性淋巴瘤的发病密切相关[4]。故1994年世界卫生组织国际癌症研究机构已将H P 列入第一类致癌原。因此根除H P 治疗慢性胃炎, 预防胃癌已迫在眉睫。目前H P 的致病机理尚未完

收稿日期:2007-09-24

作者简介:张彦(1972-) , 男, 河北易县人, 主治医师.

4期张　彦等:慢性胃炎的治疗现状2007

率(90%), 一旦根除, 再感染率约1%。根除H P 时必须面

临以下两个问题:(1) 随着抗生素的广泛应用, H P 的耐药菌株在不断增加, 这是一个不可回避的问题, 甲硝唑的耐药菌株在某些地区已高达80%,克拉霉素的耐药菌株也被发现, 但目前小于10%[8]。其它药物如四环素、阿莫西林等耐药也有相关报道。因此开发新一代的抗H P 药物是我们临床需要解决的问题。(2) H P 根除后复发问题, H P 根除后第一年复发率为1. 2%～8. 8%,其中6个月内的复发率为最高, 可占第一年复发率的84%。第一年以后的复发率下降, 大部分在1%～3%的水平[9]。因此为了减少H P 耐药菌株的产生及根除后复发问题, 应选择高效的根除方案, 如有条件者治疗前先作药物敏感试验, 选用敏感有效的抗生素。除药物治疗外, 近几年来随着H P 疫苗动物实验研究的有效性, 为预防及治疗H P 感染带来了前景, 但应用于人类尚需时日, 传统概念接种疫苗只是用作预防手段, 现在的治疗性免疫接种概念已经出现。相信在不久的将来, H P 疫苗将有选择地应用于人群的预防和临床治疗。近来已有报道, 在动物实验中利用基因突变技术可以诱导出免疫系统的治疗反应, 使自身的免疫系统消灭已感染的H P , 这方面的研究前景令人鼓舞。

肠胃反流[13]。因此抑制胆汁反流及改善胃、肠动力用于治

疗胆汁反流性胃炎具有重要意义。常用药物有:(1) 中和胆汁药物:消胆胺(降胆敏) , 可在肠道与胆汁酸形成鳌合物, 随粪便排除, 其排除胆酸的量比正常多3～4倍, 还可洛合反流到胃内的胆盐, 防止胆汁酸破坏胃粘膜屏障, 常用剂量3～4g , 每日3～4次。熊去氧胆酸(U D C A ) :具有良好的利胆作用, 可松弛胆道括约肌而发挥排泄胆汁的作用。常用量为0. 1, 每日3次。铝碳酸镁是氢氧化铝、氢氧化镁、碳酸盐和水的化合物, 具有独特网络状结构的大分子物质, 可加强胃内碳酸氢盐“储池”,缓冲胃酸至p H 值3-5之间, 既可中和胃酸, 又可在酸性环境下选择性结合胃内胆汁酸, 当结合的胆汁酸进入肠内碱性环境时, 又可将胆汁酸释放出来, 不影响胆酸的肠肝循环, 具有多途径、多环节抵御胃肠疾病侵袭因子, 做到全方位保护胃黏膜的作用[14]。常用量500m g , 每日3次口服。(2) 通过应用胃、肠动力药, 达到促进胃排空, 调节胃-幽门-十二指肠运动协调, 减少十二指肠液返流, 从而促进胃粘膜修复的作用。临床上适用于上腹部胀满、早饱、嗳气等胃动力不足及胆汁反流所引起的慢性胃炎患者。胃复安(甲氧氯普胺) 主要作用于胃肠道和中枢神经系统, 它可以通过阻滞多巴胺受体而作用于延髓催吐化学感应区, 具有中枢镇吐作用, 增强胃的蠕动, 促进胃排空及幽门和十二指肠的扩张, 加速食物通过, 常用量5～10m g , 每日3次。吗叮啉(多潘立酮) 是一种作用于多巴胺受体拮抗剂, 具有外周阻滞作用, 促进胃排空, 改善胃窦、十二指肠的协调性, 常用量10m g , 每日3次。莫沙必利是选择性5-羟色胺(5-H T 受体激动剂。通过激动肠肌4) 层神经丛的5-H T 受体使神经末稍的乙酰胆碱释放增加, 4从而促进胃排空。改善患者临床症状。常用量5～10m g , 每日3次。

3　胃粘膜保护剂

众周所知, 人体胃粘膜长期处于各种内、外源性攻击因

子的刺激损伤之中, 在正常情况下, 胃粘膜具有完善的自我保护能力, 能够快速修复损伤, 阻止有害因子进入粘膜细胞。只有当损害因子超过胃粘膜自身修复能力时, 才使胃粘膜发生损害, 导致炎症发生。因此应用胃粘膜保护剂, 阻断损伤因素的侵袭能力具有重要意义。(1) 胶体次枸橼酸铋是常用的胃粘膜保护剂, 不但可刺激粘液分泌, 增加胃粘膜屏障的作用, 同时可刺激内源性前列腺素和表皮生长因子的产生, 提高上皮细胞的再生能力, 用法为每次2粒, 每日3次, 餐前30分钟服用。(2) 思密达含天然硅铝酸盐, 具有吸附毒素, 抗蛋白酶活性, 加强胃粘膜屏障, 促进上皮细胞再生等作用。常用量3g , 每日3次。(3) 硫糖铝在酸性胃液中凝聚成糊状物, 附于胃粘膜表面上形成一层保护膜, 阻止胃酸胃蛋白酶和胆汁酸对胃粘膜的侵蚀。用量1g , 每日3次。(4) 膜固思达(瑞巴匹特) 作为一种新型膜保护剂, 通过增加胃粘膜前列腺素E 的合成、促进表皮生长因2子及其受体表达, 降低趋化因子产生、抑制H P 粘附及清除氧自由基, 从而发挥胃粘膜保护作用, 对根除H P 感染、治

[10]

疗胃炎及预防溃疡病复发具有重要价值, 常用剂量0. 1g , 每日3次。其它胃粘膜保护剂如麦滋林-S 、米索前列醇等在临床上应用也较广泛。

5　抑制或制酸治疗

由于部分慢性胃炎患者胃酸分泌较高, 特别是慢性活动性胃炎, 应用制酸药或抑酸药物可以提高胃内P H 值, 降低H +浓度, 减轻H +对胃粘膜的损害及H +反弥散程度, 从而为胃粘膜的炎症修复创造有利的局部环境[15]。用于改善患者反酸、烧心及上腹部疼痛症状。常用抑酸药物有(1) H 2受体阻滞剂, 能选择性地与胃粘膜壁细胞上组胺H 2受体结合, 竞争性地拮抗组胺H 2受体作用, 从而抑制胃酸分泌。如西咪替丁0. 2g , 每日3次、雷尼替丁150m g , 每日3次、法莫替丁20m g , 每日2次等。一般疗程为2周。(2) 质子泵抑制剂, 是目前发现的作用最强的一类胃酸抑制剂, 作用于胃酸分泌的终末步骤, 与壁细胞H +-K +-A T P 酶结合, 使质子泵失活, 泌酸功能丧失, 而且作用持久, 缓解症状, 促进炎症吸收。常用药物有奥美拉唑20m g 、兰索拉唑30m g 、袢托拉唑40m g 、雷贝拉唑10m g 及埃索美拉唑20m g 等, 均每日1次用药, 症状减轻后停用, 一般疗程为1～2周。因此类药物抑酸作用强烈, 慢性胃炎患者特别是萎缩性胃炎患者不主张长期应用, 最好在应用此类药物之前检测胃内p H 值。其次为中和胃酸药物如碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝等。这类药物可以直接中和胃酸, 作用快、较强, 但副作用也较多, 易导致碱中毒, 不易超剂量及较长时间

—494　抑制胆汁反流和促胃动力药物治疗

胆汁反流作为慢性胃炎的另一个致病因素, 有研究发现, 胆汁可致非特异性组织损害, 其内的胆汁酸可破坏胃粘膜中的磷脂和胆固醇, 直接损伤胃黏膜屏障, 导致胆汁反流性胃炎[11]。也有动物实验证实胆汁反流有明显的致癌作用[12]。胆汁反流病因至今尚未完全清楚, 任何原因导致胃肠动力紊乱和解剖结构异常的因素均可引起病理性十二指

4期应用。

河北职工医学院学报24卷

6　中医、中药治疗

慢性胃炎中医学属“胃脘痛”范畴, 多由素体湿热或气机郁久化热所至, 临床上多表现为寒热夹杂, 虚实相兼, 故治疗以补益脾胃、清利湿热, 滋养胃阴为主, 具有抗炎、降低血管通透性, 在细胞水平上直接减轻损伤因子的攻击, 提高细胞抵抗力, 促进肉芽组织再生和表皮形成的作用。陈宝雯等[16]通过动物实验已阐明了中草药在胃粘膜保护作用这方面的机制。临床上一些中医中药对慢性胃炎的治疗已取得了较好的临床效果, 部分中药不但活血化淤, 收敛生肌作用, 改善胃膜血流供应, 增强胃粘膜的保护作用, 而且还具有抗H P 作用, 起着共同促进粘膜修复的作用。如锡类散, 系一种中药, 内含青黛、冰片、象牙屑、人指甲、壁钱炭、珍珠粉等, 不但去腐生肌, 清热解毒, 而且还起到抑菌消炎作用[17]。其次针刺穴位治疗慢性胃炎可达到通则不痛之功效, 王玲玲等[18]也发现针刺治疗使胃泌素水平明为下降, 通过调节体内激素的变化达到治疗胃炎的目的。中医中药治疗疾病是我国传统医学, 有几千年的历史, 是中华民族文化的精华, 因其毒副作用小, 广大患者易接受, 因此开发有效制剂治疗慢性胃炎, 是今后医学发展的必然趋势。

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7　随着胃镜及配件的发展, 在临床上不但作为诊

断的工具, 而且在治疗上也起着重要的作用

　　近几年来, 应用微波治疗慢性胃炎已经取得了良好的临床效果, 尤其对于痘疮样活动性胃炎效果良好。通过微波的热效应可使胃粘膜小动脉和毛细血管扩张, 血液循环增加, 从而改善了局部营养和代谢, 使局部粘膜免疫防御能力得到改善, 有利于炎症消退[20]。内镜下氩离子凝固术是一种新型的非接触式电凝装置, 其通过离子化气体(氩离子束) 将高频电能传送到组织, 达到理想凝血和消除病变组织的目的。应力[21]通过内镜下氩离子凝固术治疗35例疣状胃炎患者, 总有效率达88. 6%。因这方面治疗报道较少, 需大样本观察进一步证实。

综上所述, 对于慢性胃炎的治疗由于临床研究人员不懈的努力, 出现了许多新的治疗方法和新的药物开发。但因该病的发病机理还不是很明确, 属多因性疾病, 因此, 对于慢性胃炎的治疗无论传统治疗, 还是新近开发的药物及内镜治疗等手段。目前大多还是处于对症阶段, 这在基层医院尤为突出。慢性胃炎的复发性问题还未完全阐明及解决, 仍严重威胁人们的生活质量及健康, 这就需要我们进一步临床探索, 不断开发新的药物及治疗方法, 制定出合理的、个体化的治疗方案, 争取达到预防和治愈慢性胃炎的目的。

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