医患沟通记录单
05-31
三台县景福中心卫生院医患沟通记录单
姓 名
科 别 许香兰 内科 性 别 床 号 女 年 龄 住院号 61 32943
1、初步诊断：癔病？糖尿病、高血压 脑血管意外？
2、病情状况：病重
3、可供选择的治疗方案或初步治疗方案（住院治疗）： ①完善相关检查，予以住院治疗；②门诊治疗，不行住院治疗，不利于病情的观察；③病情变化加快，可能发展为:
4、进一步治疗及检查方案：
5、治疗风险、药物副作用： ①病情变化，加重可能；心血管意外、猝死可能；②诱发原有或潜在疾病发作可能；③住院期间可能发生药物过敏、毒副作用、输液反应等情况；④应激性溃疡、消化道出血可能；⑤卧床患者褥疮形成、肺部感染及深静脉血栓形成可能。
6、需要患者及其家属配合的事宜： ①需家属陪护，避免摔伤、坠床；②患者禁止擅自离开病区；若需离开，需在家属陪同下并请假离开；③禁止在病房使用电器设备，预防火灾。
7、患者需要了解的其它情况：
①患者可以选择保守（药物）治疗；治疗过程中可能会产生自费项目；可以自己选择转其它医院治疗。②新农合（医保）患者48小时内至合管办登记入网，出院后1月内及时报帐，否则后果自负。
8、可能意想不到的事宜：
今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 与患者关系： 参加沟通的医师签字： 卿厚策 沟通时间：2016年05月22日 治疗期间随着病情变化，应作相应的检查；腹部彩超，腹部照片，血液检查等 患者拒绝治疗，病情恶化死亡。