胸腰椎骨折分类与手术方式的选择

２０１１年１０月第３７卷第５期

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现代临床医学

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Ｎｏ．５

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［文章编号］１６７３一１５５７（２０１１）０５一０３２７—０３［中图分类号］Ｒ６８３．２［文献标志码］Ａ

胸腰椎骨折分类与手术方式的选择

李鹏，李开南，邱利杰

（成都大学附属医院，四川成都６１００８１）

胸腰椎骨折是临床常见的脊柱骨折，近年发病率呈上

升趋势。近年来影像学及生物力学的发展使人们对胸腰

椎骨折的损伤机理、临床诊断及治疗有了更深的认识…。

胸腰椎骨折分类系统经历了７０多年的发展，每一阶段的改进均基于对胸腰椎损伤了解的增强。传统胸腰椎骨折的分类具有局限性，不能满足临床要求，尤其不能指导胸腰椎骨折手术方式的选择。本文对胸腰椎骨折不同分类系

统与胸腰椎骨折手术方式选择的研究进展作一综述。１胸腰椎骨折的分类

１．１

国内常用的ＡＯ分型和Ｄｅｎｉｓ分型Ｄｅｎｉ８在三柱概

念的基础上提出将胸腰椎骨折分为４大类。①Ａ类：压缩性骨折；②Ｂ类：爆裂性骨折；③ｃ类：安全带型骨折；④Ｄ类：骨折脱位。Ｂ类又分为５个亚型：①上下终板型；②上终板型；③下终板型；④爆裂旋转型；⑤爆裂侧屈型。ｃ类

骨折分为骨折线单水平型和双水平型，每型又有骨性损伤

和软组织性损伤之分，合为４型。Ｄ类则有３型：①屈曲旋转骨折脱位；②剪力性骨折脱位；③屈曲牵张性骨折脱

位怛Ｊ。Ｄｅｎｉｓ分类几乎圈定了其后的胸腰椎骨折分类的框

架。２０世纪９０年代以来，鉴于已有的胸腰椎骨折分类的缺陷，ＡＯ学派和美国骨科权威性机构相继推出自己的分

类法。Ｍａｇｅｒｌ等以双柱概念为基础，承继ＡＯ学派长骨骨

折的３２３２３制分类，将胸腰椎骨折分为３类９组２７型多达５５种旧１。主要包括：①Ａ类——椎体压缩类；②Ｂ类——牵张性双柱骨折；③ｃ类——旋转性双柱损伤。Ａ类又分为３个亚型：①Ａ１——挤压性骨折；②Ａ２——劈裂骨折；③Ａ３——爆裂骨折。Ｂ类分为３个亚型：①Ｂ１——韧带为主的后柱损伤；②Ｂ２——骨性为主的后柱损伤；③Ｂ３——由前经椎间盘的损伤。Ｃ类分为３个亚型：①ｃｌ——Ａ类骨折伴旋转；②Ｃ２——Ｂ类骨折伴旋转；③ｃ３——旋转剪切

损伤。包括ＡＯ和Ｄｅｎｉｓ系统在内，其局限性在于把脊柱骨

性结构损伤和神经结构损伤看作两个独立的系统分开评

定。这些分类系统强调了对脊柱稳定性的评估，但忽视了

脊柱不稳定所导致神经损伤的评估，这是决定后续治疗的

重要因素Ｈ。。。

１．２

ＴＬＩｓＳ／ＴＬＩｃｓ系统２００５年Ｖａｃｃａｍ等提出一种新的

系统分类法：胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统

（ＴｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒＩｎｊｕｒｙＣｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ锄ｄＳｃｏｒｉｎｇ

Ｓｙｓｔｅｍ，

通讯作者：李鹏，ｗｌｌ８ｈｕ∞ｇｌｐ＠１６３．ｃｏｍ

万方数据

ＴＵｃｓ）”。。该系统引入了３个相互独立的变量：①骨折的形态学特点；②后纵韧带复合体完整性；③神经功能损伤程度。每一变量作为一个大类根据损伤的严重性又细分为不同的亚型并赋予数值。综合得分≥５分者应考虑手术治

疗，≤３分者考虑非手术治疗，４分者可选择手术或非手术

治疗。Ｖａｃｃａｒｏ等认为，影响胸腰椎骨折手术入路选择最重

要的两个因素是１＇ＬＩＣＳ三大因素中的椎体后方韧带复合结构的完整性及神经系统功能状态∞’。其基本原则是：对有不完全神经功能损伤且影像学检查证实压迫来自椎管前方

者，通常需要前路减压；对有椎体后方韧带复合结构破坏者，通常需要后路手术；对两种损伤均存在者通常需要前后路联合手术。ＴＬＩＳＳ评分系统采用三大因素评价胸腰椎损

伤：骨折机理、神经系统功能状态及后方韧带复合体结构的

完整性。①损伤形态：ａ压缩（单纯压缩１分，横向压缩角

度＞１５０者１分，横向爆裂１分）．ｂ．平移／旋转；ｃ．分散损

伤。②ＰＬｃ后方韧带复合体结构的完整性：＆完整。分；ｂ．怀疑／不确定２分；ｃ．损伤３分。③神经损伤：＆神经根受累２分．ｂ．脊髓圆锥损伤（不完全损伤３分，完全损伤２分）；ｃ．马尾神经损伤３分＂Ｊ。以每个因素评估得分的总和判断胸腰椎损伤严重程度，指导医生评估是否手术治疗或手术方式选择。得分≤３分建议非手术治疗，４分建议

手术或非手术治疗，≥５分建议手术治疗。

近年来有许多研究测试ｒＩ＇ＬＩＳｓ和ＴＬＩＣＳ的可靠性与有效性哺。９１。孙天胜等收治脊柱胸腰段骨折４８例，均行胸腰

椎Ｘ线、ｃＴ、ＭＲＩ检查，根据ＴＬＩＣｓ系统进行评定，３个月后进行再次评估。计算ＴＵＣＳ亚类Ｋａｐｐａ系数位于中度和较

高可靠性之间（０．１４３—０．１７２）。ＴＬＩＣｓ系统可重复性的Ｋａｐｐａ系数则位于中度和较高度可重复性之间（０．１５５—

０．１７６）。ＴＬＩｃｓ系统诊断准确率为９５．１１％，敏感性

８７．１５％，特异性９６．１８％。得出结论：ＴｕＣＳ分类系统具有较高的可靠性和可重复性，使用简单，易于掌握，此方法对

于胸腰椎损伤的评估较全面和准确，可以作为患者临床治疗选择的依据一一。

１．３脊柱载荷分享评分

１９９４年，Ｍｃｃｏｍａｃｋ等提出脊

柱载荷分享评分标准，对脊柱骨折的治疗及手术方案的制定起到了重要的指导作用一ｏ。该评分包括３项内容，即椎体粉碎程度、骨折片移位程度、后凸畸形，３项得分相加，分

数越高，该节段损伤椎体承受轴向载荷的能力越小，后路短

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节段固定物失败的可能性越大。根据评分结果，作者建议４—６分行后路手术，≥７分行前路重建。２００２年，张振武

等在ＭｃＣ咖ａｃｋ脊拄载荷分享评分法的基础上制定新的

评分法（称改良评分法）¨…：①后凸畸形（后凸角＜１５０者１分，１５。一２５。者２分，＞２５０者３分）；②椎体压缩程度（椎体压缩＜３０％者１分，３０％一６０％者２分，＞６０％者３分）；③椎管内骨块占位（骨块占位＜３０％者１分，３０％一６０％者２分，＞６０％者３分）。３项内容评分相加即为改良评分Ｈ¨。改良评分法≥７分者：若伤椎位于Ｌ。或以上，后柱结构完整，不伴有脱位，骨质良好，首选前路减压、植骨、内

固定手术；若后柱结构有破坏或伴脱位，年龄偏大、骨质疏

松，或伤椎位于下腰椎，宜选前路减压及后路固定。改良评分法４—６分者：采用后路短节段复位固定。对于部分前中柱压缩＞５０％的患者，伤椎高度恢复后所留空腔采用经椎弓根植骨或经椎弓根注入骨水泥填充。

张振武等抽取应用改良法制定手术方案的２００例具有

完整资料的胸腰椎骨折病例进行回顾性分析，采用改良评分法进行评价。采用后路手术１３２例，前路手术６８例。脊

髓损伤采用Ｆ瑚ｋｅｌ分级，Ａ级４例，Ｂ级ｌｌ例，ｃ级１０例，

Ｄ级１９例，Ｅ级１５６例。对１５６例无神经损伤者进行功能

评价：优１１２例，良３２例，可８例，差４例，优良率９２．３％。

术后Ｆ砌ｋｅｌ分级，Ａ级４例，Ｂ级０例，Ｃ级４例，Ｄ级１５

例，Ｅ级１７７例。２７例按改良评分应行前路手术而行后路手术患者中，４例术前椎管内占位严重且伴神经损伤者，末

次随访时神经功能基本无恢复，椎管内占位骨块畸形愈

合，残留严重椎管狭窄；发生椎弓根螺钉断钉３例，断棒ｌ例，余２３例椎弓根螺钉在椎体内均有不同程度的切割，表现为轻重不等的腰背酸痛。１０５例按改良评分≤６分者，行后路手术。随访时按功能评价：优８４例，良２１例。其中

２４例Ｍｃｃｏ咖ｃｋ评分≥７分而改良评分≤６分者，行单纯

后路手术，随访时均未出现断钉、断棒及椎体高度丢失现象【ｌ¨。改良评分法更直观、便于测量、数据准确，实用性

强，易于记忆，便于掌握¨“。

２胸腰椎骨折手术方式

目前骨科医生治疗胸腰椎骨折常用的方法是经典的后路手术治疗胸腰椎骨折［８］，常涉及节段是否融合的问题，一般认为融合术后会增加邻近节段的退变和假关节的

出现¨引。因此稳定而不融合或融合尽可能少的椎体的手

术是首选方法，最近有学者开始对非融合手术方法治疗胸

腰椎骨折的优点和潜在缺陷进行量化。１４｜。短节段固定，少

数椎体融合、长节段固定有限融合和随后的内固定取出、

微创手术固定都是限制融合范围的技术，是胸腰椎骨折常用的手术方式¨“。

短节段固定加融合术采用椎弓根螺钉技术仅固定

骨折椎体上下节段的椎体（短节段固定），这样可以保留术后脊柱活动度的同时良好稳定骨折，恢复脊柱弧度。其主

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万方数据

要优点为：三柱固定；固定节段短，最大限度保留脊柱的运动功能；通过撑开起到间接复位、减压的作用；可经椎弓根或后外侧直接减压；可行后外侧植骨融合¨“埽１。由于经后

路椎弓根复位后椎体内遗留骨缺损，缺乏充分的前柱支撑，可导致术后远期矫正度数的部分丢失，特别是严重粉碎性

椎体骨折患者表现尤为突出。

２．２长节段固定联合短节段融合术长节段固定是将椎

弓根螺钉植于骨折椎体上、下各２个以上椎体，以保持更好

的椎体高度及实现角度的矫正。为避免发生多个椎体融合，术中仅能融合病变椎体与上下相邻椎体节段的运动部

分，拆除内固定后恢复非融合节段（与病椎非相邻节段）的运动㈣。

２．３短节段固定非融合术临床资料显示与短节段固定

加融合术相比较，两组后凸矫正度数的丢失程度差异无统

计学意义，但非融合组手术时间更短，术中出血更少Ⅲ１。目前也有学者单独采用经皮椎体成形术治疗外伤性胸腰椎骨折，于骨折椎体注射聚甲基丙烯酸甲酯以改善前柱高度及椎体骨折后负重能力，可不采用内固定物。但也存在许

多问题，例如：聚甲基丙烯酸甲酯充填，因阻隔作用和异物反应干扰了其愈合；聚甲基丙烯酸甲酯强化椎体对脊柱生物力学具有负面作用，如术后邻近椎体压缩骨折口“。２．４微创手术

随着医学影像学与手术器械的发展，微创

手术的理念已被应用到胸腰椎骨折手术中。虽然微创椎弓根螺钉内同定技术具有手术切口小、创伤小、出血少、疼痛

轻、恢复快、住院时间短等治疗效果，但由于微创手术对伤椎整复作用欠佳，内固定器械选择范围小，技术要求高，横连杆植入困难，所以微创手术治疗胸腰椎骨折的适应证较窄，仅适用于单纯压缩性骨折、Ｃｈａｎｃｅ骨折和后柱结构破

坏不严重且椎管狭窄＜５０％的爆裂骨折旧１。

目前国内治疗胸腰椎骨折的最佳手术标准仍未有严格

的确定方法，原因是缺乏循证医学依据，无长期随访的前瞻性分析研究；要发展严密循证医学的治疗标准，首先要发展

一个可靠、有效的分类系统。ＡＯ分型和Ｄｅｎｉｓ分型对骨折损伤稳定性进行评估，但忽视了神经损伤的评估；改良Ｍｃｃｏ咖ａｃｋ脊柱载荷分享系统直观、数据准确、实用性强，对脊柱骨折的治疗及手术方案的制定起到了重要的指导作

用；目前ＴＵＳＳ／１＇ＬＩｃｓ系统代表着胸腰椎骨折分类的新进

展，它将骨折与神经功能状态结合起来综合评价，具有全面性及较高的可信度和可重复性，同时能指导临床治疗。

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（２０“一０６一ｃｒ７收稿；２０１１—０６—２７修回）

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ｆｒａｃｔｕｒｅ８［Ｊ］．Ｅｕｒ

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・个案报告・

［文章编号］１６７３一１５５７（２０１１）０５—０３２９一Ｏｌ

［中图分类号］Ｒ７３７．１４

［文献标志码］Ｂ

膀胱肿瘤特殊超．严尸像图１例

杨晓燕，郭蓉

（成都市第七人民医院，四川成都６１００２１）

患者，女性，７４岁。因无痛性肉眼血尿１月入院。门

诊查体未见明显异常。之前于外院超声诊断提示膀胱内

－士士

术后病理证实：尿路上癌，病灶区域早期浸润。

膀胱肿瘤好发于膀胱三角区，前壁肿瘤较少见，多以无

痛性肉眼血尿就诊而发现。该患者肿瘤表面因尿盐沉积，

异物。我院超声检查：膀胱形态规则，中等充盈，前壁可见

约２．９

ｃｍ×２．５

ｃｍ杂乱回声团，其内为中低回声，周边为所以超声所示其周边强回声，不似平时所见膀胱肿瘤声像

图，反而与导尿管回声相似，追问患者无导尿史。结合临床

环形强回声，边界清楚，不随体位移动。ＣＤＦＩ：内可见少许星点状血流信号。双肾及输尿管未见明显异常。超声诊断：膀胱内混合性占位（肿瘤可能性大，建议进一步检查），

症状及不随体位移动的现象不难诊断。

（２０ｌｌ一０ｒ７一１４收稿；２０１ｌ—０８—２４修回）

●●＿—●●＿’＿＿＿－——＿‘。－－—－—●—＿＿－＿＿－＿－—＿＿一

通讯作者：扬晓燕，ｌｕｏｘｋ２００６＠１２６．∞ｍ

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