药品护理管理制度和指引

药 品 安 全 管 理

科室_______________

1．病区药品管理制度................................................................................2 2.高危药品分级管理制度........................................................................4 3.高危药品目录........................................................................................7 4．药品标签规范......................................................................................13 5.流程指引

⑴病区处理和执行给药医嘱核对流程..................................................14 ⑵派发口服药或执行注射患者不在时处理流程..................................15 ⑶紧急情况下口头医嘱执行流程..........................................................16 ⑷肝素稀释液配置及封管指引..............................................................17 ⑸血管活性药物使用流程......................................................................18 ⑹药物渗漏性损伤的预防流程..............................................................19 ⑺刺激性药物血管外渗漏应急预案......................................................21 ⑻药品不良反应处理报告流程..............................................................22 ⑼疑似输液反应的处理报告流程..........................................................23 ⑽药物过敏试验操作流程......................................................................24 ⑾常见药物过敏试验结果判断/宣教指引.............................................9 ⑿急救药物使用指引...............................................................................9

病区药品管理制度

一、病区药物管理总则

1、病区备有：常用药物使用说明书、新药使用说明书、药物配伍禁忌表、药物管理登记本、常用高危药物及其它相关药物使用及管理指引。

2、病区药物由专人管理，每周检查一次，病区护长每月检查一次，记录签名。 3、人员管理：执行各项药物治疗的护士应具备护士执业证，实习护士应在带教老师的指导下进行，药物性治疗时需做好三查八对及双人核对，使用高危药物时需经床旁两人核对。

4、新药使用管理：病区使用新药时，药疗护士应向药房取回说明书或打印出药物的使用说明书；护长组织护士学习，尤其是用法、常用剂量、药物的作用和副作用，并作好培训记录。

5、药柜管理：保持整洁，药柜和药托每周清洁一次。 二、药物存放使用管理 1、贮存管理总则：

⑴药物的存放符合放置管理规定，尽量少设药品基数或自备用药，无过期药物，将不常用和多余数量药品及时退还给药剂科。

⑵药品分类放置：内服药、外用药、注射药分开放置、归类放置；稀浓药液分开放;不同剂量的同一类药物不能在同一格内，冰箱内药物分类放置，存放药物的间隔应用隔板分开，隔板要牢固。

⑶药物按贮存条件贮存，需冷藏保存的药品应置于2-8℃冰箱，需避光保存的药物用棕色瓶或避光纸（盒）保存。

⑷药品种类和规格必须与存放处标签内容一致。 ⑸同种药品不同剂型不允许混放。 2、各种药物存放使用管理：

⑴内服药物：尽量用完整的原药盒存放，药名使用通用名、剂量清楚，药物无受潮、无变质变色，开启后瓶装口服药每半年更换一次。

⑵针剂：标识清楚，标签用通用名，注明剂量、浓度，半年内或3个月近效期药品应在安瓿上黏贴近效期标签，必须先使用近效期的药品；针剂存放量不可超过日常用量，针剂澄清无混浊。

⑶贵重药物：要上锁，病人停药及出院时要及时退药，不能积存。

⑷冰箱内药物：标识清楚，科室常见冷藏药品目录黏贴在冰箱上，已开启放入冰箱存放的药物如胰岛素等要用消毒方纱封口，存放在专用盒并注明开启日期及时间；冰箱内放温度计，每天记录冰箱内温度1次。

⑸大输液：存放柜标识清楚，无过期、变质、沉淀，贴有病人信息瓶签的液体不能放在柜子内；贴有空白标签、近有效期及撕开包装袋的液体应放置柜子最外侧优先使用；每次补充液体时，将抽屉内原有液体（近有效期）挪到抽屉外侧易取用处；科室不常用的液体应设基数，按需领用，保证病人用药，存放最多不超过储存柜体容积的4/5。用量少、不同规格的液体可以放置在一个抽屉内，但抽屉

内必须有明显分隔，不允许将液体存放在治疗室外如库房等场所。

⑹外用药物：标识清晰，剧毒药、防腐药（福尔马林和亚硝酸盐标本固定剂等）要加锁存放（使用中的除外）；使用中的500ML碘伏有效期为1个月，75%酒精及小瓶装碘酒有效期为7天，杰雪有效期为在失效期范围内使用。 ⑺开启的药物及稀释液：开启的药物如生理盐水及注射用水要写明开启日期及时间；配置的稀释液如肝素封管液要有配置日期、时间及药名。 ⑻药物标识规定：详见《药品标签规范》。 3、高危药品管理：

⑴病区原则上不贮存高危药品，如有必要需根据需要保存一定数量基数，剩余高危药品退回药房。

⑵设置专门的存放药柜，需冷藏保存的高危药物要分开存放，避免与包装类似的药物近放并有醒目警示标识。

⑶抽屉外黏贴科室最常用高危药品种类目录。

⑷存放药柜符合要求：麻醉药、第一类精神类药物要做到五专：专人、专柜、专册、专处方、专锁，数量齐全，用后及时补充，第二类精神类药物上锁保存。 ⑸毒麻药班班交接，帐物相符，数量齐全，用后及时补充，毒麻药登记本需双人签名，钥匙随身携带。

⑹口服、注射的高危药品应分开放置，贴有高危药品警示标识，药盒内不能混放不同规格及颜色的药片或针剂。

⑺各科室自己明确本病区最常用高危药品种类，护士掌握。 4、急救药品、新药及专科特殊用药管理：

⑴根据各专科抢救需要，抢救车备相应的急救药品种类和基数。

⑵常用急救药品使用及观察指引应挂在急救车上，护士应熟练掌握。 ⑶抢救车内的注射针剂尽量用原盒，不是使用原盒的要在盒外打印标识药品通用名、剂型和最近有效期。

⑷组织护士及时学习新药知识并有学习记录登记。

⑸新药及专科特殊用药要有药物使用及观察指引或药物说明书：说明药物的使用方法、配伍禁忌、注意事项、作用及常见副作用。 三、药品管理检查要求

1.病区专管员每周检查一次并做好记录 2.区护长每月至少检查一次并做好记录 3.科护长每季抽查一次并做好记录

4.专管员对存在问题于72小时内制定整改措施进行整改并做好记录 5.病区护长1周内进行追踪检查整改结果并做好 6.科护长1个月内进行追踪检查整改结果并做好记录

高危药品分级管理制度

（药剂科制定）

为切实加强高危药品管理，提高临床用药安全性，根据中国药学会医院药学专业委员会制定的《高危药品分级管理策略及推荐目录》，参照美国ISMP2008年公布的19类及13种高危药品目录，结合本院用药实际情况，制订我院高危药品的管理制度和目录，该目录将随着国际国内高危药品管理的新经验和新进展不断完善和更新。

一、高危药品的专用标识

该标识用于高危药品管理，我院将把此标识统一制成标贴，药房、药库和临床各科室应将它粘贴在高危药品储存处，同时应将专用标识嵌入药品字典库、电子处方系统、医嘱处理系统和处方调配系统，以提示医务人员正确处置高危药品。

二、高危药品分级管理规定

（一）高危药品的管理采用“金字塔式”的分级管理模式，分A、B、C三类，A级为最高级别、B级次之、C级最低。

（二）A级高危药品管理

1、A级高危药品含义：是高危药品管理的最高级别，使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，医疗单位必须重点管理和监护。 2、A级高危药品种类（见表1）

3、A级高危药品管理措施

（1）应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。

（2）中心药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。

（3）护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。 （4）A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。

（5）医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息。 （三）B级高危药品管理

1、B级高危药品含义：是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低的药品。

2、B级高危药品种类（见表2）

3、B级高危药品管理措施

（1）药库、药房和病区小柜等药品储存处有明显专用标识。

（2）护理人员执行 B级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。 （3）B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。

（4）医生、护士和药师工作站在处置 B级高危药品时应有明显的警示信息。

（四）C级高危药品管理

1、C级高危药品是高危药品管理的第三层，它的使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低的药品。

2、C级高危药品种类（见表3）

3、C级高危药品管理措施

（1）医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。 （2）门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。

三、检查方法及处罚规定

1、药剂科每个月科内质控时，将对各药房和药库的高危药品管理进行重点检查，发现问题及时要求整改，对没有按要求进行整改的部门，将视情况扣罚部门组长的绩效奖金。

2、药剂科将把高危药品的管理作为对临床各科室药品质控检查时的重点内容，每两个检查一次，并将不定期会同医务科、质控科进行高危药品的专项检查，对院本部、分院及社康的高危药品加强管理，对高危药品管理不规范、不到位的情况将予以通报批评，情况严重的将给予扣减一定数额绩效奖金的处罚。

高危药品目录

一、A级高危药品目录

二、B级高危药品目录

三、C级高危药品目录

药品标签规范

药品标签模板（字体宋体，小四号； 标签外框3*6cm；注明通用名、浓度及

剂量；黏贴听似/看似/一品多归标识）

病区处理和执行给药医嘱的核对流程

派发口服药或执行注射药物患者不在时处理流程

紧急情况下口头医嘱执行流程

肝素稀释液配置及封管指引

血管活性药物使用流程

药物渗漏性损伤的预防流程

药物渗漏性损伤的预防流程

刺激性药物血管外渗漏的应急预案

药品不良反应处理/报告流程

药物不良反应是指使用药物后出现的各种治疗不需要的甚至有害的反应，包括药物副作用，继发作用、毒性作用、不耐受（亦称首剂效应）、撤药反应、变态反应、特异质反应和致畸形。

疑似输液反应的处理报告流程