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电力线路第二种工作票

12-10

配电第二种工作票

单位 编号

1、工作负责人（监护人） 班组

2、工作班成员（不包括工作负责人）： 共 人。

4、计划工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 5、工作条件和安全措施（必要时可附页绘图说明）：

工作票签发人签名： 年 月 日 时 分

工作负责人签名： 年 月 日 时 分

6、现场补充的安全措施：

8、现场交底：工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注

意事项并签名：

工作开始时间： 年 月 日 时 分 工作负责人签名

9、工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分

工作负责人签名 年 月 日 时 分

工作许可人签名 年 月 日 时 分

10、工作完工时间： 年 月 日 时 分 工作负责人签名

11、工作终结：

11.1工作班人员已全部撤离现场，材料工具已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。

12.1 专责监护人： 负责监护

（工作地点及具体工作）

12.2 其他注意事项：


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