一体化调研2

立足实际谋发展 深化改革求创新

---千阳县乡村卫生组织一体化管理模式的调研

一、基本情况

千阳县位于陕西省关中西部，地处渭北旱塬丘陵沟壑区，北与甘肃省灵台县接壤，东与宝鸡市麟游、凤翔县相连，南与陈仓区交界，西与陇县毗邻。宝中铁路、千凤公路、宝平公路穿境而过，距宝鸡市区36公里。辖6镇5乡、98个行政村、13.08万人，其中农业人口占86%。现有卫生技术人员927个，在职在岗人员504人，离退休人员164人，乡村医生111人，临时聘用人员148人。全县在岗卫生技术人员中正高职称4人，副高职称40人，中级职称125人；大学学历52人，大专141人，中专176人。

近年来，随着农村卫生工作的不断加强和医疗保障体系的不断完善，农村居民医疗保健需求也不断增长，农村卫生服务面临着越来越严峻的挑战。如何在新形势下加强和发展农村卫生事业，千阳县经过6年多来的尝试，创出了一条以乡村卫生组织一体化管理为载体，以整合人才资源为依托，以整顿医疗市场为手段的改革之路，使乡镇卫生院摆脱了困境，实现了快速健康发展。

二、一体化管理之前

全县17个医疗卫生单位、16个亏损，13个乡镇卫生院共136名职工，工资偏低，部分职工在村上伸点办医、个人经营， -1-

职工走的走, 散的散，乡镇卫生院出现了前期未有的困难局面。

面临如此严峻的形势，我们通过深入细致的走访、分析、对比，找出了制约农村卫生发展的五大症结：一是经营体制死板，生存空间狭小。多年来，农村卫生虽有改革，但都是小打小闹，传统呆板的运行机制未能触及，经营中仍然吃大锅饭，群众有大病都到县级以上医院治疗，小病便到村卫生室和个体诊所就医，很少到乡镇卫生院看病。乡镇卫生院只能在大医院和小诊所的夹缝中艰难生存，职工人心涣散，业务收入下跌，亏损连年增加，几乎濒临倒闭；二是诊疗设备简陋，防治手段落后。由于县乡财政困难，卫生事业投入严重不足，多数卫生院没有B 超、心电图等必需的医疗设备，防病治病仍然依靠“老三件”（听诊器、血压计、体温表），病情诊断不准，治疗不精，对一些急危病症更是束手无策；三是人员素质差，医护水平偏低。由于乡镇卫生院效益较低，病人又少，一些业务水平较高的医护人员觉得难以施展才华，纷纷寻求调动或自己办诊所。大部分乡镇卫生院没有专科门诊，缺少有名气的主治医生，有的有医生无护士，有的有中医无西医。由于效益差, 工资无保障, 卫生院工作人员多为生活出路奔波, 很少钻研业务，技术水平难以提高，致使患者有减无增；四是医疗市场混乱，无序竞争加剧。由于监管不力，城乡医疗市场比较混乱，一村多点办医和非法个体诊所比较普遍。全县村级卫生室全部是个体经营。进药渠道复杂，药品价格差异较大，一些江湖游医和部分乡村医生，不按正常技术规范操作，争抢病员，哄抬药价，医 -2-

疗事故时有发生；五是缺乏有效管理，预防工作薄弱。乡村医生各自为阵，缺乏科学的统一的组织管理，往往只注重经济效益，忽视社会效益，重治轻防思想严重，对预防保健等农村卫生工作重视不够，预防接种不及时，且空白较多，存在着传染病流行的隐患，群众对乡村卫生院所缺乏信任感。

三、做法

针对以上症结，我们经过深入研究、多方论证，积极探索，大胆实践，立足实际谋发展，深化改革求创新，创出了一条“以全面推行乡村卫生组织一体化管理为突破口，以整合卫生资源为契机，以净化医疗市场、规范医疗秩序为手段，以规范村卫生室建设为基础，以提高医疗质量和社会经济效益为目标”的农村卫生综合改革之路，使农村卫生工作得到加强，踏上了跨越式发展之路。

主要做法是：推行一个模式、加强两个建设、做到三个坚持、重在四个创新、实行五个统一

（一）推行“一个模式”：（即在全县范围内全面推行乡村卫生组织一体化管理模式）

我们把加强农村卫生工作，改革和发展农村卫生事业作为学习和落实科学发展观，保障人民群众身体健康的大事来抓，制定了推行乡村卫生组织一体化管理实施意见，以县政府文件发到各乡镇，对全县的101个村卫生室进行了盘点和接管，使村卫生室由过去的乡医个人承包变为村集体所有、乡卫生院统一经营管理的模式，对全县111名乡村医生进行了业务培训， -3-

规范了村卫生室的诊疗行为，为落实农村各项卫生工作奠定了基础。

（二）加强“两个建设”（即村卫生室规范化建设和乡村人员队伍建设）

1、整合物力资源，实现合理布局。按照“合理布局、适宜规模、方便群众、便于管理”的原则，结合全县地理位置、人口分布、交通条件、群众就医流向等实际情况，对乡村卫生资源重新进行了布局，将原来13个乡镇卫生院合并为11个，并分设了科室，细化了业务分工；村卫生室以服务半径在2平方公理左右，服务人口平均在2000人左右进行重新设置，将原来的136个村级卫生室撤并为101个。卫生资源的优化重组，使我们有能力逐步进行乡镇卫生院规范化建设。101个村卫生室统一制作了牌匾，达到了诊断室、药房、观察室、治疗室、值班室5室分设，面积都在60平方米以上，为广大群众治疗就医提供了较好的条件。

2、整合人力资源，引导合理流向。打破以往的人事管理制度，试行了新的用人机制。一是按照德才兼备原则，选聘好院所长。坚持任人唯贤、用人之长的原则，加强了乡镇卫生院的领导和技术力量。二是严格准入制度，聘用乡村医生。打破地域界限，在全县范围内，招聘具有乡村医生证、执业助理医师证的医护人员，卫生院与其签订聘用合同，个人交纳风险抵押金，正式聘用为乡村卫生工作人员。三是注重培养人才。选派思想品德好，理论功底扎实的中青年骨干到上级医院进修学 -4-

习，采取变堵为疏的方法，把那些有一定专业技术特长、群众信赖、声望较高的老名医，离退休人员吸收到卫生院和村卫生室来，发挥带动作用。

（三）做到“三个坚持”。即坚持集体办医，坚持全心全意为人民服务的宗旨，坚持以预防为主。对村卫生室进行盘点和接管，使所有的村卫生室由过去的村医个人承包经营变为村集体所有，卫生院管理经营，从体制上转变成卫生院门诊部的管理模式。建立有激励、有约束、有活力、有竞争的农村卫生事业管理机制，充分发挥了村医在农村公共卫生服务工作中的主导作用，有力的提高了农村公共卫生任务完成效率，极大的促进了农村卫生事业健康有序发展。

（四）重在“四个创新”（即理念创新、决策创新、分配创新、管理创新）

1、 理念创新，明确功能定位。树立县乡村一盘棋的思想。制订区域卫生规划，统筹安排，调整现有卫生机构的布局、整合卫生资源、使县乡村卫生工作同步协调发展。转变卫生行政部门的职能。变办卫生为管卫生，规范医疗市场秩序，提供市场信息，指导县乡村医疗卫生机构发展，主动搞好各项服务，为其发展保驾护航。

2、决策创新，绘制发展蓝图。各乡镇卫生院分别不同情况按医疗防保型、防保型的功能定位设置相应的科室，配备人员和设备、健全各项规章制度，完善管理，开展相应的医疗、预防保健工作；各村卫生室配备了基本的诊疗设备，完善管理 -5-

制度，明确工作职责，靠实了农村卫生工作任务。

3、机制创新，提高竞争力。一是对乡村医生实行绩效工资制，根据业务收入按比例提成。全县乡村医生月平均工资在1000元以上，极大地调动了乡村医生的积极性。二是对农村公共卫生工作实行补贴制。即乡镇卫生院的防疫、妇幼专干每人每月发给100元公共卫生补助，村卫生室的防疫、妇幼保健员每人每月发给60元的公共卫生补助津贴，由各乡镇卫生院依照目标责任书按季考核发放。三是实行重奖重罚和末位淘汰制。年初县局与各乡镇卫生院院长签订了岗位目标责任书，实行盈亏奖罚和末位淘汰制。

4、管理创新，提高两个效益。一是建立健全各项管理规章制度。制定印发了《千阳县乡镇卫生院各项管理制度》等规范性的制度和文件。实行了院长岗位目标责任制、职工全员聘用制，层层签订目标责任书，落实工作任务，各项工作有序开展，从而使管理工作达到了制度化、规范化、科学化。二是实行乡镇卫生院财务集中核算。县卫生局成立了财务核算中心，对全县11个乡镇卫生院的财务实行了集中核算管理，既节省了人力，又加强了财务监督，堵塞了漏洞，提高了资金利用率。三是成立防保科，加强农村卫生工作。在各乡镇卫生院成立了防保科，建立了以主管院长任组长、防疫专干、妇幼专干为成员的防保领导小组，配齐了基本设备，各村卫生室主任担任村防疫、妇幼保健员，从而使农村卫生工作落到了实处。四是清理整顿医疗市场，创造良好的外部环境。聘请常年法律顾问， -6-

采取组装宣传车，发通告等形式广泛宣传和政策疏导，联合公安、工商、药监等部门共同监督，申请法院强制执行等形式，顶住各方压力，重拳出击，集中整顿，依法打击取缔了非法医疗机构和游医药贩。彻底净化了医疗市场，保障了人民群众就医用药安全。五是营造文化氛围，陶冶职工情操。积极实施“创佳评差”，争创市、县级卫生单位和文明单位活动；开展丰富多彩的文体活动，丰富职工业余文化生活，增强凝聚力和亲和力，激发职工的主人翁意识。

（五）实行“五个统一”（统一行政业务管理，统一财务核算，统一报酬发放，统一药品采购，统一人员调配）

推行乡村卫生组织一体化管理的具体内容是实行“五统一”：一是统一行政业务管理。乡镇卫生院对辖区内的村卫生室统一实行综合目标管理，定期考核，考核结果与村医报酬和评先树模挂钩。二是统一调配人员。卫生院对原有村医择优聘用，每个村卫生室按2—3名村医配备，实行定岗、定员、定职、定责，村医和卫生院在职人员由卫生院根据实际在全乡范围内合理流转，符合资质条件的村医可到乡镇卫生院工作，卫生院职工也可下到村卫生室工作。三是统一报酬发放。村医报酬由卫生院按业务收入和质量考核，出勤、到岗，完成公共卫生工作任务等情况考核审批发放。卫生室主任和防保、妇幼人员实行津贴制，由卫生院考核兑现。四是统一财务管理。各村卫生室每5天结一次帐，每10天交一次款，村卫生室的所有业务收入统一交卫生院管理，各项费用支出由卫生院统一调拨 -7-

发放；统一建立“三帐一表一会”制，每旬一报帐，每月一报表，一季一对帐，半年一汇总，定期一公布，每10天召开一次乡村医生例会，上报业务收入，领取调拨药品及耗材，培训业务，共同在职工灶会餐。五是药品统一集中配送。全县实行乡村药品统一集中配送，县药品配送中心负责全县药品管理，卫生院设立中心药库，负责全乡镇村卫生室的药品、医用材料，医疗器械的采购和调配，做到计划采购、渠道正规、确保质量、配送及时、价格统一。

四、效果

（一）农村卫生工作得到加强，公共卫生网络得到健全。实行乡村卫生组织一体化管理后，打破了农村卫生长期停滞不前的瓶颈，理顺了农村卫生的管理体制，建立健全了县乡村三级农村卫生网络，卫生机构关系协调，职能到位，分工明确，乡村医生队伍稳定，社会医疗、预防保健、健康教育、计划免疫、卫生监督、社会公共卫生等各项工作有条不紊地开展。村卫生室得到规范，管理水平明显提高。

（二）乡镇卫生院摆脱困境，经济效益实现了新跨越。实行一体化管理以来，彻底打破了乡村卫生院原有的行政区划和所有制界限，实行乡镇卫生院和村卫生室相互配合，充分发挥了卫生资源的综合效益。镇卫生院门诊人次和业务收入成倍增长，职工工作积极性空前高涨。

（三）医护人员素质得到提高，诊疗行为逐步规范。实行一体化后，经济效益直线上升，医护人员的工资报酬得到了 -8-

保障，建立健全了各项激励机制，广大医护人员自觉学习，钻研业务，诊疗行为逐步规范，医护水平明显提高。乡镇卫生院组织医护人员学习，定期进行考核，有计划地把村级卫生室医生派出去进行培训学习，提高了医务人员的业务素质。

（四）医疗服务透明度增强，广大群众得到实惠。实行一体化后，乡村两级收费标准，药品价格上墙公布，看病、收费、取药、治疗分工明确，互相监督制约，群众明明白白消费，放放心心就医。乡村两级药品实行统一配送，减少了中间环节，降低了成本，净化了医药市场，杜绝了假劣药品，群众用药安全，放心。把医疗重心下移，加强了村卫生室建设，实行综合考评，与经济利益挂钩，充分调动了乡村人员的工作积极性，使原来病人找医生变为现在医生找病人，村卫生室的医生、护士经常上门服务，群众得到了便捷、优质、高效的医疗服务。

（五）提高了乡村医生地位，减少了医患纠纷。乡村医生在村级由卫生院可以相互调动，把年富力强、安心农村卫生工作的正式在职职工下派到村卫生室工作，乡医与正式职工同吃、同住、同工作，能上能下，以正式职工享受同等的福利待遇，对个别有突出贡献的县局表彰奖励，提高了乡村医生地位。通过培训，使乡医正确认识一体化，积极参与一体化，真正从思想上、行动上、全心全意为人民服务，同时提高了诊疗水平和依法行医观念，减少了医患纠纷。

五、体会

领导是保证，班子是基础，投入是关键，激励是举措， -9-

队伍是根本

1、各级领导重视，是推进农村卫生改革的重要保证。 农村卫生工作是卫生工作的重要组成部分，其发展离不开各级党委和政府的关心和支持。我县农村卫生改革能够取得成效，是与县委、县政府的重视支持分不开的。县委、县政府主要领导多次听取农村卫生改革思路汇报，并做了明确的指示；县政府常务会议专题审定了《关于在全县推行乡村卫生组织一体化管理的通知》，下发各乡镇人民政府。由于各级领导的重视，身体力行，保证了推行一体化工作的顺利进行。

2、抓好班子建设，是推进农村卫生改革的重要基础。 抓好农村卫生院建设和发展农村卫生事业，必须配备好院长和院领导班子。本着：“选好一个院长，带好一个医院，发展一方事业”的指导思路，坚持“唯才是举、任人唯贤”，“能者上、庸者下”的组织原则，在全系统公开选拔组织能力强，工作热情高的专业人员担任院长。

3、建立激励机制，是推进农村卫生改革的重要举措。 激励举措是符合当今卫生改革政策的一种有效管理手段。一是对院长进行激励。卫生局与各乡镇卫生院签订目标责任书，给院长每月发给一定的职务津贴，报销一定比例的电话费，充分调动了院长的工作积极性。二是对医务人员进行激励。乡镇卫生院职工和村医都实行绩效工资，按劳取酬，多劳多得，调动了乡村医务人员的积极性。三是在人事制度上激励。在乡村卫生院所内部打破身份、资历界限，实行聘用制，极大地激 -10-

发了乡村卫生人员发展农村卫生事业的热情和工作积极性。

4、提高队伍素质，是推进农村卫生改革的根本途径。 建设一支思想好、作风正、业务精的高素质的乡村卫生工作者队伍，是推进农村卫生事业发展的一项迫切任务。一是在全系统广泛开展了卫生法律法规和医疗安全质量教育，坚持常抓不懈。二是坚持经常性的职业道德教育和思想政治素质教育。三是坚持以人为本的原则，进行人性化感召。坚持“以理服人、以情动人、以宽待人、以变看人”和“关心人、爱护人、帮助人、理解人”的原则，切实解决乡村卫生人员的具体困难和问题，使他们充分感受到实施一体化后组织的关怀和温暖，从而在工作上安心，事业上有进取心，生活上顺心，遇到困难不烦心，培养出了一支立志发展农村卫生事业的职工队伍。

六、存在问题

在肯定成绩的同时，我们也清醒地看到我县农村卫生工作还面临着一些突出的困难和问题。

一是农村卫生不能完全适应农村居民的医疗服务需求。近些年来，农民收入水平和生活状态都有较大改善，富裕起来的农民逐步增多，但贫富差距逐步拉大也是事实。经济状况的差异必然导致对医疗卫生保健需求的差异。目前，乡村两级卫生机构的服务模式、内容和质量，往往让一些家庭经济状况较好的农民“看不中”，让一些贫困的农民“看不起”，让一些优先富裕起来的农村居民感到“不满意”。

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二是乡村两级人才队伍严重滞后，不能满足形势发展的需要。近几年，国家投入不少资金为乡镇卫生院和村卫生室基础设施建设提供了有力保障，但卫生院和村卫生室人才严重匮乏，且结构不合理，近两年乡镇卫生院基础设施建设基本完善，基础设备基本齐全，但运行面临十分严峻的困难。

三是公共卫生体系建设相对薄弱，难以承担繁重的预防保健任务。因县财政对卫生院的投入经费不足，卫生院仍重创收，轻预防。由于其岗位不能直接产生经济效益，公卫人员的工作主体重在医疗。

七、意见和建议

1、出台方案，加快推进乡村卫生组织一体化进程。加大对乡镇卫生院、村卫生室在公共卫生、医疗服务和建设资金等方面的支持和投入。落实好乡村两级医生在社会服务活动中的补偿政策。凡是涉及村卫生室各种收费，都要予以减收或免收，减轻他们的负担。

2、搞好规划，为村卫生室建设提供用地支持。村卫生室是一个非营利性，让老百姓直接受益的医疗机构，结合新农村建设, 把解决村级卫生室建设用地摆上十分重要位置，实行无偿划拔，从根本上解决村卫生室阵地不实的问题。本着既方便群众, 又便于管理的原则, 科学规划好村卫生室的设置。

3、加强管理，不断提高村卫生室诊疗水平。一是组织专门力量，加大监督管理力度，规范执法行为，严厉打击非法行医，净化农村医疗市场，使村卫生室管理制度化、规范化。二 -12-

是进一步完善培训，采取请进来，走出去，以及经验交流会、情况报告会、专题座谈会等形式，丰富培训内容，创新培训形式，提高培训实效，加强考核，从而不断提高诊疗技能和水平。三是进一步完善现行村卫生室工资分配办法，实行综合考核、按劳取酬、绩效挂钩、多劳多得，调动和保护村医工作的积极性。

4、关心爱护，解决村医工作和生活上的后顾之忧。目前困扰村医有两个十分突出问题，一方面没有养老保险，另一方面抵御医疗风险能力差。如果解决不好，就可能出现人散、网破现象。要认真总结和推广城关中心卫生院工作经验和做法，同时借助农民养老保险政策，为每位村医办理养老保险，解决他们生活上的后顾之忧，稳定村医队伍。为了进一步增强村级医疗机构，抵御医疗风险的能力，由县政府牵头在全县统一提取风险基金，集中统一使用，扩大风险基金基数，增强抗风险能力。

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