2011年度中医病历书写基本规范培训考试试卷答案
中医病历书写基本规范培训考试试卷
姓名 科室 得分
一、名词解释（每题3分，共6分）
1、打印病历：
2、主诉：
二、填空题（每格2分，共70分）
1、病历书写应当（基本原则） 、 、 、 、 、 。
2、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，保留原记录清
楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用 、 、 等
方法掩盖或去除原来的字迹。
3、 、 书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人
员审阅、修改并签名。
4、病历书写一律使用 书写日期和时间，采用 小时制记录。
5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 和 。
6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 签署知情同意
书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 签字；患者因
病无法签字时，应当由其 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说
明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 签署知情同意书，
并及时记录。
7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应
当 、 、 地记入病历，并由患者或其家属签字确认。
8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情
和医疗措施。需要实施 、 、 的，医务人员应当及时向患
者说明医疗风险、 等情况，并取得其书面同意。
9、门（急）病历内容包括 等。
10、门（急）诊病历记录分为 和 。
11、门（急）诊病历书写时限应当 完成。
12、急诊病历书写就诊时间应当具体到 。
13、病历书写应当使用 墨水。
三、是非题（是打“√”，错打“×”，每题2分，共4分）
1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成
记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。 （ ）
2、病历虽然是患者的隐私，但为了医学科研的需要，有时也可局部公开患者的
病历资料。 （ ）
四、简答题（10分）
《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，在哪些情况下推定医疗机构有过
错？
五、结合本学科常见病写一份门诊初诊病历。（10分）
中医病历书写基本规范培训考试试卷
姓名 科室 得分
一、名词解释（每题3分，共6分）
1、打印病历：
是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打
印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
2、主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或）体征及持续时间。
二、填空题（每格2分，共70分）
1、病历书写应当（基本原则） 客观 、真实 、 准确 、 及时 、
完整 、 规范 。
2、病历书写过程中出现错字时，应当用 双线 划在错字上，保留原记录
清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用 刮 、 粘 、 涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、实习医务人员 、 试用期医务人员 书写的病历，应当经过本医疗机构注
册的医务人员审阅、修改并签名。
4、病历书写一律使用 阿拉伯数字 书写日期和时间，采用 24 小时制记录。
5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 中医诊断 和 西医诊断 。
6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 患者本人 签署知情
同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人 签字；患者因病无法签字时，应当由其 授权的人员 签字。因实施保护性医
疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 签署知情同意书，并及时记录。
7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当 及时 、
完整 、 准确 地记入病历，并由患者或其家属签字确认。
8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情
和医疗措施。需要实施 手术 、 特殊检查 、 特殊治疗 的，医务人员应
当及时向患者说明医疗风险、 替代医疗方案 等情况，并取得其书面同意。
9、门（急）病历内容包括 急诊病历首页（急诊手册封面）、病历记录、化验单
（检验报告）、医学影像检查资料等。
10、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录 和 复诊病历记录 。
11、门（急）诊病历书写时限应当 由接诊医师左患者就诊时及时 完成。
12、急诊病历书写就诊时间应当具体到 分钟 。
13、病历书写应当使用 蓝黑、碳素 墨水。
三、是非题（是打“√”，错打“×”，每题2分，共4分）
1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成
记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。 （×）
2、病历虽然是患者的隐私，但为了医学科研的需要，有时也可局部公开患者的
病历资料。 （×）
四、简答题（10分）
《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，在哪些情况下推定医疗机构有过
错？
1. 违反法律行政法规，规章以及其他有关诊疗规范的规定。
2. 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。
3. 伪造、篡改或者销毁病历资料。
五、结合本学科常见病写一份门诊初诊病历。（10分）