新型农村合作医疗对策

河北省新型农村合作医疗运行现状研究

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加的，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。它是我国现阶段基本医疗保障体系中的一部分，是具有中国特色的专门为广大农民提供医疗保障，减轻农民就医经济负担，解决农民因病致贫、因病返贫情况的一项医疗保障制度。

新型农村合作医疗制度的实施及开展，将有力的推动农村医疗设施及卫生条件的改善，大大推进农村公共卫生改革的步伐，提高农村全面建设小康社会的速度。随着我国经济和社会的不断发展，越来越多的人意识到农村、农民在社会建设中发挥的积极作用。如果不解决好农民的医疗保障问题，将大大影响到经济的协调发展，甚至对社会的长治久安产生不良影响。因此，完善农村医疗保障体制，提高农村医疗保障水平是建设中国特色社会主义和谐社会的必然要求，具有重要的现实意义。

一、河北省新农合运行的现状

①

2003年，河北省按照国务院的相关文件规定及统一部署，确立迁安、曲周、枣强三县(市)为新型农村合作医疗制度的首批运行试点，这为河北省实施新型农村合作医疗制度拉开了序幕。据河北省卫生厅统计, 到2004年10月，河北省共筹集合作医疗基金近4000万元。参加新型农村合作医疗的农民中已有109万人次享受了医疗补偿。2005年，河北省的新型农村合作医疗试点县增加到11个，达到每个设区市一个。2006年，新型农村合作医疗试点县的数量又扩大到了36个，覆盖农业人口1486.16万人，参加新型农村合作医疗农民 1170.39 万人，参合率达到了79% ①。

2007年，随着新型农村合作医疗制度建设工作的全面展开，河北省实行新型①李建国，全省新型农村合作医疗扩大试点工作电视电话会议上的讲话，河北省新型村合作医疗扩大试点工作电视电话会议，2007年

农村合作医疗制度的县（市、区）增加到 139个，占全省总数的80.81%，参加新型农村合作医疗农民达到4176万人，参合率为80.4%① 。

2008年，河北省已经大体实现了新农合制度覆盖全部农村居民的目标，参合农民的筹资标准达到了每人每年100元。到 2009年, 河北省已经有4793万农民参加了新型农村合作医疗，参合率达到90%，新型农村合作医疗保障网基本覆盖了全省农村。至此，河北省新型农村合作医疗保障体系初步形成。据统计，自新型农村合作医疗制度实施以来，全省累计有4716万人次得到补偿，共补偿金额82亿元, 这些都有效减轻了参合农民就医负担②。

目前，河北省共各县（市、区）参合率都已基本达到90%以上，但是，随着新型农村合作医疗运行时日加长，各种矛盾日渐凸显，各种问题也随之而来。

二、河北省新农合运行中的问题①

每一种制度都是在实践中发现问题，每一项新制度的推行都要经过实践的检验。新型农村合作医疗制度在河北省推行以来，已初步显现出了良好的效果。它不仅填补了农村医疗保障体系的空白，还在很大程度上减轻了农民的就医负担，农民得病之后不再因为承担不起高昂的医疗费而不去治疗。农民的健康权得到了极大的保障。但与之伴随而来的各种问题亦不容忽视。其问题主要表现在以下几个方面：

（一）农民参合积极性不高

农民是新型农村合作医疗的受益者，在推行新型农村合作医疗制度中起着至关重要的作用。然而，在一些地区这种让农民受益的制度却并没有饱受到强烈的欢迎。究其原因在于：

1．宣传工作不到位。在河北省新型农村合作医疗制度推行以来，大部分地区对新型农村合作医疗制度的宣传不够深入，农民对新型农村合作医疗制度认识仍然不充分，存在着许多误区。例如在住院报销方面，新型农村合作医疗实行的是只有住院才能报销相关费用，如果没有住院则一律不①

①李大伦，河北全面推行新型农村合作医疗制度，河北日报，2007年10月24日 河北新型农村合作医疗为农民带来福音 [ EB /OL ]，中国广播网，2009年8月13日

报销。而许多农民并没有意识到这点，以为只要在医院看病即可报销相关费用，这就与新型农村合作医疗方案存在巨大偏差。

一些农民对新型农村合作医疗的政策、实施方案及报销程序等完全不了解，认为自己交了钱却没有从中获得益处。有些地方虽然对农村合作医疗基金使用情况实行了公示制度，但是很多参合农民对合作医疗基金的使用与管理仍不十分清楚。这主要是受限于农民文化程度偏低，完全看不明白方案，而政府又没有作深入的讲解，这些都大大影响农民参加新型农村合作医疗的积极性，限制了参合率的提高。

2．存在逆向选择问题。在新型农村合作医疗制度实施的过程中, 普遍存在着“逆向选择”问题。在2003年河北省新型农村合作医疗制度试点推行的时候，采用的是自愿参加的原则，并且这种原则一直延续使用至今。这就造成了在是否参加新型农村合作医疗的选择中，身体健康状况差的人群愿意参加，而身体健康状况好的人不愿意参加，易患病人群比不易患病人群更有参加农村合作医疗保险的倾向。这导致了一些地区参合人数减少，参合率降低。并且，这种“逆向选择”还会导致农合基金补偿支出压力的增大,严重阻碍新型农村合作医疗的发展。

此外，随着参加新型农村合作医疗资金的逐年增长（2011年为每户每人30元，2012年为每户每人50元），给一些贫困家庭带来不小的困难，导致他们中的一些人自动退出了参加农村合作医疗。同时参合资金的逐年增长，也导致许多人尤其是身体健康的人，从心里不再愿意参加农村合作医疗。以上几种原因使得参加新型农村合作医疗的人数基本不再增长，参合率也很难再提高。

（二）农合资金保障性不足

新型农村合作医疗资金都是用于农民看病报销补偿的。但随着参加合作医疗的人数增加和报销比例的提高，新型农村合作医疗资金隐隐出现保障性不足的情况。这主要是由于：

1. 筹资渠道不够宽。新型农村合作医疗尚没有建立稳定、有效的筹资机制。目前的新型农村合作医疗制度主要依靠个人缴费、集体支持和政府资助相结合的筹资机制进行筹资。在这种筹资机制下，新型农村合作医疗基金的筹集极易受到农民参合积极性的影响。新型农村合作医疗制度明确

指出，农民参合要以自愿为原则，这也就表示新农合没有强制性。并且新型农村合作医疗资金是按人补助，多一个人财政就多补助一份钱。在政府资助方面，新型农村合作医疗资金其实主要是由政府出资。但是在河北省某些贫困区县，政府财政出现困难时，又往往导致的资金不能及时到位。从而影响到了农民看病报销。

2. 运行成本过高。收缴和报销程序的繁琐在很大程度上增加了制度运行成本。在新型农村合作医疗资金收缴时，往往是村干部花费大量时间宣传。然后村委会、村卫生室抽调大量人力来负责登记及统计工作。由于农村人口分散，仅仅是登记参加农村合作医疗人员一项，就要耗费大量资源。之后的统计核对人数、录入系统数据又要花费许多人力、物力和时间来完成。

因为新型农村合作医疗资金专款专用，为防止随便挪用和他人冒领，在费用报销时，又需要极其繁琐的手续。比如在邢台市大曹庄管理区，仅住院报销就需要身份证、户口本、合作医疗证和住院手续，县外住院又需要一份村医证明。农民为了报销药费往往来回跑很多次，而有一些老年农民，由于年龄较大易忘事加上文化水平低甚至不识字，报销起来备感吃力。相关研究显示，重庆市渝北区某镇从农民手里收上来的参合费大约30到40万元，但是投入的行政成本就达10万元，相当于每收取10元钱就有2到3元被收费的过程消耗掉了①。这种管理成本较高，惠农力度偏小，而群众意见较大的制度使得农民加重了对新型农村合作医疗的信任危机。现在亟需寻找一种简便易行、低成本低消耗的运作方式。

①

（三）农合补偿机制不合理

新型农村合作医疗是以“大病统筹”为主的农民医疗互助共济制度。它主要分为住院补偿、门诊统筹、大额门诊三个方面，分别针对着农民住院治疗、农民在村卫生室治疗、农民得慢性疾病需常年吃药三种形式。

1. 住院补偿报销费用偏低。住院补偿分为乡、县、市、省四级。级别越高，报销的起付线越高而报销的比例越低。这种鼓励农民在低级别医院治病的初衷虽然是好的，但是由于低级别医院卫生条件稍差，医疗设施不①张广科，新型农村合作医疗研究现状及展望，农业经济问题，2010年第1期，第69页

全面，很多疾病无法治疗。农民只能到一些省、市级大医院看病，费用仍然偏高，能报销的费用往往却很低。按照规定，新型农村合作医疗只报销《新型农村合作医疗报销基本药物目录》以内的医疗费用。然而一些医院给农民患者开的药，往往是那些费用较高的药，却又恰恰不在《新型农村合作医疗报销基本药物目录》之内，造成农民患者报销所得极低。

而且新型农村合作医疗报销费用，是在患者治疗结束之后在与医院结清全部费用再按比例进行报销。但一些收入较低，没有什么积蓄的农民，在治疗过程中支付治疗费时还是感觉不够救急，发生了医疗费用并达到规定起付线后才能得到报销，也就是说，农民看病还和以前一样，要先自己缴足全额医疗费用，之后才能得到报销。这就造成某些贫困家庭在住院治疗时仍需自己筹借钱财。

2. 门诊统筹限额较低。新型农村合作医疗主要是针对大病统筹，资金主要用在了农民住院费用的补偿方面。在门诊统筹上每户每人每年只分配100元的限额。但是在农村农民患常见病的居于绝大多数。患重大疾病的居民毕竟只占很少的一部分。据调查，每年患重大疾病的农村居民只占总数的1%—2%，这种制度就出现了一个问题，它虽然缓解了一些患重大疾病但家庭贫困的农民的医疗费用负担，使他们得到有效的补偿，但实际上却忽视了农村大多数人对基本医疗的需求。这种制度实际上是牺牲了大多数农民对基本医疗需求的保障，来完成对少数人的大病保障，在很大程度上造成了医疗保障的不公平。这样就只能是使有限人受益，而不能使全体参加合作医疗的人受益，这大大影响农民参加农村合作医疗的积极性, 降低了参合率。

3. 大额门诊病种偏少。河北省新型农村合作医疗的大额门诊只规定了少数几种的常见慢性病，而且对病种的要求十分严格。如糖尿病只有有并发症才能申请大额门诊，单纯性糖尿病并不能申请。而且，出于对农合资金合理利用的考虑，各个病种每年都有最高报销限额。而这些限额却有些偏低。

（四）农合管理机制落后

河北省现行的新型农村合作医疗制度管理手段较落后，缺乏专业的管理人员和操作人员。新型农村合作医疗管理中心的服务能力也不足，在制

度的运行和管理方面存有较多问题。例如对于不能出院即报的病例需要纯手工输入费用明细，而费用明细上的医药与系统医药往往有一些细微的差别，非医学专业的人员很难明白是不是同一种药物或诊疗项目。

并且新型农村合作医疗报销手续非常繁琐、转诊手续复杂、监管力度缺乏。烦琐的报销手续及转诊手续对于病人和医院来讲都十分不便, 不但增加了农民的交易成本和时间成本, 而且还在很大程度上增加了医疗机构的管理成本, 造成新型农村合作医疗基金的浪费。

（五）农合相关立法滞后

新型农村合作医疗制度自实施以来，国家还没有把新型农村合作医疗纳入强制实施的法律范畴，新型农村合作医疗的法律地位得不到确认。除《国务院关于建立新型农村合作医疗制度的指导意见》外，其他与之相关的具体指导基础实践的法律法规还没有颁布，目前，各地区的新型农村合作医疗制度主要是通过相关的政策文件来推动它的建立和发展。在河北省主要是根据河北省卫生厅的指导，各地市根据自己的实际情况来开展工作。

然而，仅靠相关政策文件推动工作的做法已经不适应新型农村合作医疗制度的不断发展，现今新型农村合作医疗制度迫切需要保障力更强、效力更高的法律法规来对其相关主体的权利、义务、法律责任等作出明晰的界定，并建立相应的保障机制和违规处罚机制。否则，新型农村农村合作医疗难以摆脱在低水平、低层次上运行的现状。缺乏法律规范将是导致新型农村农村合作医疗难以持续发展的重要原因之一。

三、解决新农合运行问题的对策

新型农村合作医疗制度是我国医疗保障体系中一个重要的组成部分。但它仍存在着受重视程度不够、资金筹措困难、保障力不足等诸多问题。这对于我们完善新型农村合作医疗制度提出了很高的要求。只有完善新型农村合作医疗制度，才能保障农民的合法权益，才能加快建设社会主义和谐社会的步伐。新型农村合作医疗制度的完善将成为我国医疗保障体制改革中的一个重中之重的环节。针对与上文提到的问题，我提出了以下几点建议：

（一）提高农民参合积极性

农民是新型农村合作医疗主体，农民参加新型农村合作医疗的积极性在新型农村合作医疗的推行中起着至关重要的作用。如何提高农民参加新型农村合作医疗的积极性，我认为：

1 深入开展宣传教育工作。由于参加新农合的主题是农民，他们大多文化水平不高，单纯的浅显的宣传新型农村合作医疗并不能加深他们对新型农村合作医疗的认识程度。因此，宣传工作需要深入讲解新型农村合作医疗的运作过称，培养农民的健康互助意识，从根本上让农民明白新型农村合作医疗对于他们的益处。

在全省各地区进一步加强宣传力度的基础上，政府和工作人员要把宣传重点放在农民最关心的实际收益上，深入农村了解分析农民对新型农村合作医疗存在的疑虑和意见，特别是注重对农民进行解惑释疑工作，通过对典型案例的宣传，特别是对于农民患大病后参加新型农村合作医疗和未参加新型农村合作医疗的对比宣传，让农民亲眼见到新农合为其带来的益处和实惠，使农民彻底明白参加新型农村合作医疗的优越性，从根本上提高农民参加新型农村合作医疗的积极性。

2.参合方式应由自愿走向强制。目前河北省新型农村合作医疗普遍使用的是自愿参加的方式。部分农民可能会因为受到家庭经济条件或自身认识的制约，互助共济的观念比较淡薄，依靠自愿的形式是很难将这部分人口纳入到保障范围。在农民自愿参与的原则下，如果“逆向选择”现象普遍，参与新型农村合作医疗的多为健康状况差的人，那势必会增大新型农村合作医疗资金的使用，甚至可能导致新型农村合作医疗资金陷入入不敷出的困境中，最终将整个制度拖垮不能正常运行。

并且，农民的参合率每年都发生变动，这对于筹资的稳定性具有十分不利的影响。只有将参加合作医疗方式从自愿转为强制才能从根本上避免农民的“逆向选择”。实现参合率的最大化，以及风险共担和筹资的可持续性, 使新型农村合作医疗机制更安全。

（二)提高农合资金的保障性

1．拓宽筹资渠道。筹资是新型农村合作医疗制度运行的起点，建立稳

定的筹资增长机制是保证新型农村合作医疗持续、健康发展的必要前提。首先要建立长期稳定增长的政府投入机制，中央财政要加大支持力度，改变以前对农村医疗保障投入过少的状况。同时各级政府按照自己的财政收入水平，将投入做到制度化、长期化。其次要积极探索其他筹资渠道。鼓励社会团体、企业个人等捐资支持新型农村合作医疗建设。

2．降低运行成本。在新型农村合作医疗运行过程中，内耗十分严重。繁琐的登缴及报销手续大大降低了运行效率。管理机构必须要减少不必要过程及手续来降低消耗。比如在报销时减少相关证明信的开具，尽量一次办清各种手续。

3．加强资金监管。新型农村合作医疗相关文件明确规定新型农村合作医疗资金不能用于支付新农合运转经费、筹资经费、农合基础建设支出等。政府要规范协调新型农村合作医疗资金的各种支出，维持好收支平衡，最大力度的提高补偿额度。加强对报销的监管，避免挪用、骗取新农合资金。逐步寻求建立健全比较完善报销核查机制。

（三)建立合理的补偿机制

住院报销适当调整起付线及报销比例，扩大农民受益面。新农合的起付线标准的设置有利于集中有限财力保障高费用疾病的医疗，实现风险分担。 但是，如果起付线设置过低报销比例过高，可能导致参合农民过度利用卫生服务，不利于医疗费用的控制；起付线设置过高报销比例过低, 会 抑制部分农民正常的医疗需求，可能使部分农民不能及时就医，小病拖成 大病，反而增加医疗费用。尽量扩大可报销药物及诊疗范围，使农民不再因为独自承担高昂的不可报销药物费用而又出现因病致贫的情况。提高门诊统筹限额。使农民的小病及时得到治疗，谨防拖成大病。增加可报销慢性病种类，方便常年吃药的农民患者。

（四)改革落后的管理体制

在新型农村合作医疗的管理上政府扮演着重要的角色。他不仅担负着制定相关法律法规的任务， 同时政府还担任着新型农村合作医疗运行的管理者角色。明确政府职能，强化政府责任意识尤为重要。政府，尤其是基

层政府必须尽快建立健全新型农村合作医疗机构规定和人员编制；加快建设新型农村合作医疗的信息化平台；加快新型农村合作医疗基础设施建设包括计算机管理信息系统的开发和完善；裁撤不必要的管理程序，简化操作流程，使其健康顺畅的运转。

此外，政府还需要引进专业人才。目前新型农村合作医疗管理人员数量严重不足，素质也有待提高，更严重的是管理人员不懂相关知识，难以进行有效的管理。从长远来看，需要建立专门的培养机制，源源不断地为新型农村合作医疗输送管理人才。

（五)加快相关的立法工作

任何制度的实行都必须要有法律的保障。任何制度缺乏法律的保障后运行起来都更容易出现种种问题。新型农村合作医疗是社会医疗保障体系的重要组成部分，为了保证其顺利实施，必须通过立法的形式予以规范和保障。

河北省要尽快制定关于新型农村合作医疗的地方性法规，以规定新型农村合作医疗的具体实施办法，规定各级新型农村合作医疗管理机构的组建方法及其职责等。规定各级医院要履行的职责。具体来说，要明确政府行为的法律责任，资金管理的法律责任；医疗服务提供及其相关部门的法律责任；保障对象的法律责任、权利与义务；执法监督与奖惩等。

各地应在新型农村合作医疗法规的基础上，根据本地实际情况制定具体的适合本地特点的实施办法。明确各个机构的权利与义务，避免随意化操作与责任意识淡薄，从而推进新型农村合作医疗制度的规范化运作和持续发展。

四、结语

新型农村合作医疗的完善离不开中国经济的快速发展。随着河北省经济水平的不断增长，新型农村合作医疗制度必将在农村医疗保障体系中发挥着越来越重要的作用。前景是美好的，道路是曲折的。继续深化农村医疗卫生保障体系的改革，改善农村医疗卫生条件，加快农村医疗保障体系建设的步伐，仍是今后政府工作的重点。新型农村合作医疗的顺利实施和

完善需要社会各界的共同努力。加快新型农村合作医疗制度的完善将有助于维护农村的稳定和推进农村的经济发展，有助于中国社会主义和谐社会的构建，具有十分重要的现实意义。

致 谢

首先衷心感谢陈爽老师在整个毕业论文设计期间给予自己无微不至的关怀和细心的指导。在设计过程中指导老师为自己提出了许多宝贵的意见和建议，使我受益非浅。使自己对新型农村合作医疗制度有了更深刻的了解和掌握，最后完成整个论文。在论文即将完成之际，谨向陈爽老师表示深深的谢意。

衷心感谢所有关心、帮助过自己的师长、朋友和同学们，使自己在大学四年的求学经历更加美好，增加自己在行政管理领域的见识，终生难忘。

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