维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理进展

维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理进展上海第一人民医院宝山分院（200940） 金燕 沈清华关键词 血液透析 动静脉内瘘 护理进展

维持性血液透析是治疗终末期肾脏病人的一种安全有效的肾脏替代治疗【1】。建立一条有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提，故将血管通路称为尿毒症患者的生命线，血液透析护士是维护透析患者生命线的第一使者【2】。尤其现在步入老龄化社会，老年透析患者越来越多，老年患者的内瘘更不易保护【3】。因此对内瘘的护理研究显得尤为重要。现将内瘘护理进展综述如下：

1 术式选择及理想的功能状态的内瘘 自1996年Brescia等【4】首次将桡动脉和头静脉在皮下吻合建立动静脉内瘘以来，许多学者创立出很多建立动静脉内瘘的方法【5、6、7】。内瘘制作技术也越来越精细，且动静脉吻合方式由原来单一的头静脉主干断端与桡动脉主干断端对接逐渐扩展为：主干断端－主干断端、主干断端－主干侧端、主干侧端－主干侧端、主干分支－主干分支等多种方法【8】，并成功的进行血液透析。但仍有术后并发症发生。1982年John【9】认为应用鼻烟窝区血管作为动静脉内瘘进行血液透析并发症少，使用时间长。1997年于立新【10】用临床实践证明：鼻烟窝动静脉内瘘效果最佳。同时叶朝阳【11】认为理想的动静脉内瘘应具备以下特征：①容易建立血液循环，血流量至少200ml/min；②血管口径足够大，便于穿刺；③足够的长度，便于行双针穿刺；④局麻下手术简单易行；⑤感染和血栓并发症少，而且并发症容易治疗和护理；⑥有尽可能长的使用寿命。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 选择内瘘手术的时机：王笑丽【12】认为在肾脏还没有完全衰竭之前就应该早作准备。即使一直不需要透析治疗，内瘘成熟以后，备而不用，也不会造成不良影响

2.1.2 心理护理【13】：向患者及家属详细介绍血透的治疗方案和血管造瘘的目的及预后情况，接触患者思想顾虑，使其树立与疾病做长期斗争的信心，自愿接受并积极配合治疗。

2.1.3 血管的保护：当患者入院后就应根据患者情况保护好一侧肢体血管，避免反复抽血、输液等情况，以免造成血管硬化及血栓形成。

2.2 术后护理

2.2.1加强术后观察定时检查内瘘情况并触摸内瘘部位有无震颤或听症内瘘部位有无杂音，局部有无出血、肿胀并抬高术侧手臂。让患者学会触摸血管震颤，加强自护能力，以利即使发现血管闭塞现象【14】。

2.2.2 为了让内瘘尽快成熟，通常在1-2周后伤口无渗血、无感染，愈合好的情况下，做一些“瘘操”【15】：如每天用术侧手捏握橡皮健身球3-4次，10min/次，也可以用止血带和血压表袖带在吻合口上方轻轻加压至静脉中度扩张为止，每15-20min松开一次，每天可重复3次；可每天热敷或将前臂浸入热水中2-3次，每次5-10min，以上方法可单独使用，也可以混合使用，均有利于内瘘成熟。又有学者临床探索表明【16.17】：内瘘术后1-4天内即可使用，而且胡强【16】等认为利多弊少，也为因提前使用缩短内瘘的使用寿命。目前，大多学者还是认为内瘘成熟一般需要4-6周，过早使用易造成出血、血肿、血管下沉、管壁撕裂，不利于内瘘的长期使用。

2.3 透析期间内瘘的护理

2.3.1 彭侃夫【18】等研究证实，心理因素对尿毒症并发症的发生、发展、转归有十分 明显的影响。在患者首次使用动静脉内瘘前耐心与其交谈，了解其心理状态，根据患者的心理变化，采用量化教育【19】等方法让患者了解有关内瘘的知识，以及指导如何正确的进行内瘘的自我护理，并且在操作过程中护士因使用耐心温和的语言安慰患者，避免任何粗糙的语言和态度，以免影响患者的心理状态【20】。

2.3.2 透析前主患者保持手臂清洁，透析穿刺时操作人员应严格遵守无菌原则，穿刺前检查瘘管部位有无感染，是否通畅。穿刺部位消毒范围不小于5cm，第一次使用动静脉内瘘血管时，首先要观察内瘘血管走向，摸清管壁的厚薄、弹性及深度，穿刺点动脉端距吻合口5cm左右，针斜面向上，逆血流方向进针【21.22.23】。2002年贺晓【24】提到在内瘘启用早期，静脉充盈较差，管壁较薄，逆穿时穿刺点在瘘口近侧，穿刺成功率低，容易损伤血管，形成血肿。洪蝶玟【25】等也研究表明,动脉端顺穿操作时护士容易掌握进针角度，易进针且省力，一次穿刺成功率高，且拔针时容易压迫止血，避免引起血肿，减少内瘘并发症的发生。目前国内基本上动脉端都是采用逆穿方式，静脉端穿刺针顺血流方向，目的是减少再循环。一般要求最初穿刺最好由有经验的护士操作。对于维持性血液透析患者，要有计划的使用内瘘。一般可使用阶梯式穿刺或纽扣式穿刺【26】，力争一针穿刺成功。张敬丽【27】认为进行穿刺前，在内瘘穿刺针上连接一只5ml的注射器，注射器和穿刺针内充满4％-5％的肝素盐水后再行穿刺，这样可防止针头堵塞，造成穿刺失败而提高穿刺成功率。透析过程中穿刺失败形成血肿当天予冷敷，24h后改为热敷或擦喜疗妥软膏【28】，最好待血肿完全消退后再使用。加强巡视，定时测量血压，，防止低血压引起内瘘阻塞【29】。

2.3.3 掌握正确拔针压迫止血方法：由于动静脉吻合后血管压力增高，以及频繁的穿刺，血液透析过程中肝素化都可导致穿刺部位不易止血【30】，故每次透析结束后，用弹力绷带缠绕固定压迫球，手指按压15min-20min，以皮下及血管进针点为着力点，力度以不渗血又能扪及震颤或听到血管杂音为宜，手臂稍抬高，确定止血后指导患者不要立即除去压迫球。先将弹力绷带放松，重新轻轻固定，待回到家（一般0.5h）后除去压迫球，以防途中不小心撞击到穿刺点引起再出血。长期透析病人反复穿刺，血管容易硬化，可用海普林软膏按摩瘘管【31】。又有研究表明【32】以新鲜马铃薯切片外敷穿刺部位，可缓解穿刺部位疼痛和压迫，预防静脉炎发生，达到保护动静脉内瘘，延长其使用寿命的功效。若患者有假性动脉瘤时，应使用弹力绷带加以保护，避免继续扩张及以外破裂【33】。

2.4 非透析日的内瘘护理 做好卫生宣传，教会患者每日自检内瘘有无震颤或血管杂音2-3次，发现异常及时就诊；内瘘侧手臂免提重物或受压，禁止在其上测血压、输液、抽血等；若有假性动脉瘤，用弹性绷带保护，避免继续扩张；透析前用肥皂将手臂清洗干净，免抓破皮肤，透析后穿刺部位当天避免沾湿；指导患者控制水分摄入量，以免透析中低血压，造成内瘘闭塞【34】。

3 小结 血液透析的先决条件是建立和维护有效的血管通路，只有拥有足够血流量的内瘘才能保证有效的血液透析。因此，对瘘管要轻柔准确，切忌粗暴，责任心和爱心在这里被充分体现，做好动静脉内瘘的护理对延长动静脉内瘘的使用寿命是非常重要的。

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