持续改进活动工作汇报

狠抓突出问题 持续改进质量

------以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动工作汇报

各位领导、专家：

今天，持续改进活动专家组莅临我院，对我院的持续改进活动进行评审督导。在此，我谨代表全院干部职工向各位领导、专家的到来表示热烈的欢迎！向长期以来关心支持我院事业发展的领导和同仁表示衷心的感谢！

根据国家中医药管理局《以“以病人为中心，发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》实施细则，结合我院二级甲等中医医院评审过程中存在的实际问题，以国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件为依据，再次加强整改工作，召开动员大会，成立领导小组，制定具体方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到个人。把提高医院管理水平，持续改进医疗质量和保障医疗安全作为核心内容，采取多项举措，不断提升服务质量，改进服务态度，确保医疗安全，着力构建和谐医患关系，取得了一定成效。现就我院持续改进活动情况向各位领导作如下汇报：

一、中医为本，确保发挥中医药特色优势的落实

1、医院年度工作计划和科室综合考核指标中，明确了应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的

具体措施并加以落实。医务科每季度检查考核一次，并将检查结果全院通报，严格落实奖惩制度，有力推动了医院可持续发展。

2、规范诊疗行为，并要求中医类别执业医师在诊疗活动中体现中医理念和思维。

3、医院制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，开展培训，并将此项工作列入新员工入职培训的重要内容。

4、积极开展对口支医，医院认真贯彻上级文件精神，制定了《关于对口支援基层卫生工作的具体实施办法》，明确工作任务，健全管理机制，完善鼓励措施，力求将对口支援工作落在实处。医院今年与全县全部乡卫生院签订了县级医院对口支援基层医院项目书，积极开展交流和合作，并认真落实中医适宜技术推广、人员交流等帮扶任务。

5、医院作为无极县中医适宜技术推广基地---中医类技术推广工作方案的主要实施单位，是实施中医适宜技术指导和项目推广质量的直接责任人。加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织收看课程培训，全年共参加92%相关视频会议，并接受义大夫提供远程会诊。

二、优化结构，努力构建高素质中医药人才队伍

1、高度重视中医药专业技术人员的配备、培养和使用。优化了领导班子、管理人员和卫生专业技术队伍的结构，医

院领导班子中医药专业技术人员的比例为66%，医务科、护理部、科教科等职能部门负责人中，中医药专业技术人员的比例为62.5%，医院中医类别执业医师占执业医师比例达到64.8%； 中药专业技术人员占药学专业技术人员比例达到75%； 我院普通病房配备护士总数为33名，医院病区病人数与病房护士人数之比为1：0.4。

2、积极开展“西学中”。医院组织西医专业技术人员和护理人员积极参加中医基本理论培训和中医技能操作培训，卫技人员继续教育获得规定学分率达81%，护理人员接受中医基础培训100学时以上的培训率达100%。通过系统培训与考核，全院护理人员人均掌握了6项以上中医护理技术，全院护理人员中医基础理论及技能水平得到了提高。

3、加大对人才培训力度，积极开展新业务、新技术。 采用送出去、请进来的办法，积极培训人才。今年从中医院校引进3名本科毕业生，并先后派出12名技术骨干分别赴省内外上级医院进修深造，使医院的业务整体水平有所提高。

三、健全科室，规范临床科室命名和完善管理规范

1、科室设置齐全，命名规范。按照国家二级甲等中医医院的有关规定，医院合理设置临床、医技科室，目前医院有临床科室10个（含门诊科室），医技科室5个。对医院及临床科室的命名进行了规范，科室命名体现中医特点，医院

所张挂的荣誉称号全部符合相关规定。

2、加强科室建设与管理。医院根据实际情况，对门诊、病房、急诊的设置设施进行推敲论证，力求科学、合理布局，力求突出中医医院特色。建立并完善人才培养计划，人员配备满足科室建设与管理需要；大力发展中医药诊疗工作，多方面、大范围开展中医特色服务项目，让患者实实在在感受到中医药魅力；严格实行三级医师查房制度，在中医药诊疗、病历书写方面，充分发挥上级医师在中医药辨证论治等中医特色方面的指导作用；在临床工作中，严格执行急危重症、疑难病例讨论、会诊制度，提高了诊疗水平；

3、配备中医诊疗设备，大力开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。结合临床实际，积极推广和合理配置中医诊疗设备，目前医院配置的中医诊疗设备达到18类。目前已开展的中医诊疗技术有47项。各临床科室均有3项以上的中医特色疗法在临床广泛应用，80%以上的科室都开设了中医综合治疗室。门诊设立了中医综合治疗区。

4、积极研制和推广使用中药，不断提高中药饮片使用率。医院要求并鼓励临床医师提高中药饮片使用率，2014年度门诊处方中，中药（饮片、中成药医院制剂）处方比例为61.5%，中药饮片处方数占门诊人次的比例为33.86%。医院中药制剂及中药饮片成为了防病治病的重要手段。

5、环境形象体系彰显中医药文化。我院因地制宜，在

庭院、内部装饰、建筑风格等环境形象建设方面均注重体现中医文化。在院落竖立张仲景塑像， 医院在门诊大厅、走廊、候诊区、中药候诊区、住院部大厅、走廊等区域，开办中医保健知识讲座、义诊活动宣传、印发中医药科普知识宣传手册等方式，不断向社会各界普及中医药知识和养生保健常识，传播中医药文化理念，彰显中医药特色优势，营造中医药文化氛围。

6、合理设置和逐步完善中医预防保健服务平台。医院治未病于2011年5月成立，配备了专职医护人员5名，添置了相应的设备。积极开展了中医“治未病”工作。对每位体检对象提出相应的医疗和饮食调理建议。以针灸理疗发送为龙头，结合专科优势，开展运用了针灸、火罐、推拿、贴敷、刮痧、药膳等中医保健技术；

四、严格管理，加大临床路径和方案的实施力度

1、严格医疗核心制度落实。今年我院重点抓了首诊工程师负责制的落实，严禁推诿病人。严格落实三级医师查房制，科主任每天必须查看危重病人和重大、疑难手术病人和新入院病人；严格病例讨论制度，对死亡病人、告病危患者、疑难病例、重大疑难手术病人、术后恢复不好和住院时间较长的病人必须科室内进行讨论；

2、制定并实施中医诊疗方案。通过参照国家中医药管理局颁布的诊疗方案基础上，医院组织临床科室对常见病与优势病种中医诊疗方案进行了认真分析，目前全院已有20个

庭院、内部装饰、建筑风格等环境形象建设方面均注重体现中医文化。在院落竖立张仲景塑像， 医院在门诊大厅、走廊、候诊区、中药候诊区、住院部大厅、走廊等区域，开办中医保健知识讲座、义诊活动宣传、印发中医药科普知识宣传手册等方式，不断向社会各界普及中医药知识和养生保健常识，传播中医药文化理念，彰显中医药特色优势，营造中医药文化氛围。

6、合理设置和逐步完善中医预防保健服务平台。医院治未病于2011年5月成立，配备了专职医护人员5名，添置了相应的设备。积极开展了中医“治未病”工作。对每位体检对象提出相应的医疗和饮食调理建议。以针灸理疗发送为龙头，结合专科优势，开展运用了针灸、火罐、推拿、贴敷、刮痧、药膳等中医保健技术；

四、严格管理，加大临床路径和方案的实施力度

1、严格医疗核心制度落实。今年我院重点抓了首诊工程师负责制的落实，严禁推诿病人。严格落实三级医师查房制，科主任每天必须查看危重病人和重大、疑难手术病人和新入院病人；严格病例讨论制度，对死亡病人、告病危患者、疑难病例、重大疑难手术病人、术后恢复不好和住院时间较长的病人必须科室内进行讨论；

2、制定并实施中医诊疗方案。通过参照国家中医药管理局颁布的诊疗方案基础上，医院组织临床科室对常见病与优势病种中医诊疗方案进行了认真分析，目前全院已有20个

常见病及优势病种中医诊疗方案在临床具体实施。各临床科室医师能熟练掌握相关科室诊疗方案，并应用于临床。根据临床疗效对方案实施情况进行分析、总结及评估，不断完善、优化方案，最终形成适应病症清晰明确，内容完整规范，可操作性强，尤其充分体现中医治疗特色和优势的中医诊疗方案。

3、实施常见病及优势病种中医临床路径。我院省特色重点专科肛肠科理疗科参加了中医临床路径工作并且对临床路径实施情况进行统计分析并加以改进和完善，在全院率先进行了常见病及优势病种中医临床路径工作，各临床医师能熟练掌握并应用于临床。

4、积极开展中医特色护理。依据《中医医院中医护理工作指南（试行）》等精神，结合我院护理实际情况，制定了各科常见病护理常规并组织实施。目前，全院为10个病种制定了中医护理常规。五、加强中药药事管理，确保用药安全有效

1、严格按照《医院中药房基本标准》的要求，加强中药房的内部机构设置。设立中药房、药库、中药饮片调剂室、中药煎药室等。

2、完善充实有关规章制度、岗位职责，严格按照《处方管理办法》规定，规范了中药饮片的给付，调剂复核率达100%。

3、严格执行《医疗机构中煎药室管理规范》，按照要求，完善布局和工作流程，严格执行中药煎药室工作制度和中药煎药的操作程序操作，严把中药煎药的质量关。

4、我院积极使用颗粒中药，配有自动化中药房，使患者免于煎药，促进了中药的临床使用率。现有颗粒中药饮片品种为357种。

5、在推进临床合理使用抗菌药物，组织全院医师学习抗生素分级使用管理办法，学习预防使用抗生素原则。定期对抗生素种类、应用时间均进行严格控制。

六、其他各项工作。

1、根据《医疗机构执业许可证》登记范围内开展诊疗活动，无违规和发布虚假广告现象。

2、信息化建设列入医院建设的总目标，有信息科，并有专人负责和相关管理制度，医院管理系统符合国家规定标准。

3、确定患者身份查对制度。医院通过建立各种标识制度和患者身份标识制度，对就诊患者施行唯一标识管理。

4、确定手术安全核查制度。建立并要求相关科室和工作人员严格执行《关于加强手术患者安全管理制度》、《手术过程管理规范》、手术安全核查制度、风险评估制度与工作流程。

5、“危急值”项目的管理和执行。根据医院实际情况确

定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度和工作流程，通过局域网发布并组织学习；相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”；建立“危急值”登记本，及时报告并做好记录，及时做好临床处理。

6、加强质控、提升质量，确保医疗安全。我院建立和完善各种质量监督、管理组织。设立了医疗质量监控部门“医疗质量管理委员会”“药事管理委员会”“感染控制委员会”等管理组织，医院对上述各组织制定了明确的职责，定期开展活动。

7、成立医院检验质量与安全管理小组，开展常规项目室内质量控制，提高检验质量。实验室进行生物安全分区，并合理安排工作流程以避免交叉污染。有完整的室内质控记录，有室内质控图。有院内比对数据资料和室间质评结果回报报告。

8、医学影像科医疗技术人员梯队结构合理。坚持开展科内质控，诊断报告及时，规范，有审核制度与流程。为保证诊断质量，执行二级审阅片制度，急诊审阅片制度和疑难病例会诊制度。

9、加强临床用血管理。开展医护人员献血法等输血知识的教育与培训。建立院内输血工作规范和流程。对临床用血科室加大管理力度，开展血液质量管理监控和血液全程管

理，健全各项管理制度，严格审批用血手续和程序，确保输血安全。

10、成立专门的院感科，人员、设施配备符合要求，负责医院感染性疾病管理工作，制定并规范了各项管理工作制度及工作流程、传染病报告制度、疫情报告工作流程等，明确了岗位职责并组织实施。

11、优质护理服务落实到位。建立完整的护理管理体系，实施护理层级管理，制定了各级护理人员的岗位职责和工作评分标准，并每年度按照工作评分标准对全院护士进行考核评分。改革护理模式，实行责任制整体护理，全面提升护理服务质量。

七、对医院评审中发现的问题进行整改

1、我院利用中医药工作先进县建设为契机，积极争取上级财政支持力度，近年来，取得急救中心项目170万元，中医院服务能力提高项目210万元，重点专科建设项目50万元等上级项目支持。同时争取中医院优惠政策落实到位，降低中医院农合报销起付线为100元，与乡镇卫生院相同。城区公共卫生科，中医药适宜技术推广工作等项目落户我院。

2、无极县中医院建设规模小，基础设施落后，结构不合理，环境卫生较差，其现状已不能满足正常医疗工作的需要；我院已申请了改扩建项目，目前已获得石家庄市发改委

批复，建设资金1560万元已到位，即将开工建设。

3、针对我院人才匮乏的现状，首先要提高医务人员的待遇，做到留得住人，同时加大对人才的招聘工作，加大培训力度，3年来共招聘大中专毕业生19人，招聘名村医、乡镇卫生院医师3人。有2人晋升为副主任医师。医务科由2人增加到5人，提高了管理水平。

4、针对我院医疗文书书写水平较低，医院加强病案书写培训力度，制定奖罚措施，每月将罚款金额由财务科扣除，于2013年医院引入电子病历系统，提高病历书写效率和质量。

5、医院加强对辅助科室人员资质、仪器设备的校验、院感控制、危急值管理、特殊部位的防护等制度的落实情况检查，引进辅助检查大中专毕业生4名，提高辅助科室的诊断水平，对老旧仪器进行更新、购置了电解质仪，酶标仪等设备，定期对医疗仪器进行检验，杜绝安全隐患。

目前不能解决的问题是：1.基础设施建设未展开 辅助科室布局未改观； 2.人才方面 影像学人才缺乏。无正高级医师。

各位领导、专家、同志们：我院在上级组织的关怀和支持下，经过全院干部职工、日夜夜的努力，医院环境得到优化，基础设施逐渐完善，人员结构渐趋合理，各项规章制度日臻健全，专业技术水平不断提高，但与上级的要求，仍然还有差距如中医药特色优势发挥不够、核心制度执行过程中

出现松懈，抗生素使用还存在一定的随意性，大处方现象时有发生，希望通过各位专家的评审，给予我们热情的帮助和具体的指导。

今天的目标是明天的起点，现在的不足是激励我们继续前进的动力，我院将不断强化医院管理、提升医疗质量、提高医疗服务水平，把我院建设成为中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级甲等中医院。

谢谢各位领导、各位专家！

无极县中医院

二〇一六年四月十三日