2015重叠综合征的治疗进展

天津医药2015年1月第43卷第1期

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重叠综合征的治疗进展

李群, 王彦, 曹洁△, 周宁, 王杰, 郭美南

摘要：重叠综合征治疗的重点在于2种疾病中每个疾病治疗效果最大化，其客观目标包括纠正患者的睡眠片段化、降低住院率与病死率，主观目标在于改善患者机体功能、睡眠及生活质量。目前重叠综合征患者主要依靠气道正压通气治疗，维持通气量改善换气功能。氧疗作为辅助通气治疗措施能够缓解低氧状态。药物治疗的关键在于扩张支气管，清除分泌物，降低炎症反应以改善通气功能。同时，日常活动锻炼及生活饮食习惯在其疾病的治疗措施中不可或缺，对改善患者的运动功能及提高生活质量有重要的辅助作用。

关键词：肺疾病, 慢性阻塞性；睡眠呼吸暂停, 阻塞性；连续气道正压通气；重叠综合征；氧疗中图分类号：R563

文献标志码：A

DOI ：10.3969/j.issn.0253-9896.2015.01.029

Department of Respiratory Medicine, General Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin 300052, China

△

LI Qun, WANG Yan, CAO Jie △, ZHOU Ning, WANG Jie ，GUO Meinan

Corresponding Author

E-mail ：[email protected]

Progress in the treatment of the overlap syndrome

and concentrate of interventions that have showed benefit in both diseases. The goal of therapy includes the improvement in objective data including the reduction in sleep fragmentation, exacerbation rate, hospitalization frequency and mortality, and subjective data such as daytime functioning, quality of life and sleep quality. At present, the treatment of overlap syndrome is mainly rely on the positive airway pressure to improve ventilatory capacity and gas exchange function. Oxygen therapy as

Abstract ：The key treatment for overlap syndrome should focus on maximizing the therapeutic effect of each condition

auxiliary treatment can alleviate hypoxemia. The key of drug therapy is to dilate the bronchus, clear secretions, reduce in⁃flammatory response to improve the ventilation function. Meanwhile, daily exercise and dietary habits of life activity are indis⁃pensable in the treatment of the disease as important supporting role to improve the motor function and the quality of life in patients.

lap syndrome; oxygen therapy

Key words ：pulmonary disease, chronic obstructive ；sleep apnea, obstructive ；continuous positive airway pressure ；over⁃

基金项目：国家十二五科技支撑计划课题资助（2012BAI05B02）作者单位：天津医科大学总医院呼吸科（邮编300052）

作者简介：李群(1989)，女，硕士在读，主要从事呼吸内科COPD 与OSAS 方面研究

△

通讯作者E-mail ：[email protected]

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（2014-07-15收稿

2014-08-29修回）

李国琪）

（本文编辑

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慢性阻塞性肺疾病（COPD ）与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS ）是临床上常见的呼吸系统疾病，两者同时发生时称为重叠综合征（OS ）。Flenly [1]首次提出重叠综合征的概念，他认为OS 与单纯这2种疾病在临床特征、发展过程、疗程及预后等方面都有很大不同，且OS 患者较单纯COPD 或OSAS 患者的患病率和病死率更高。OS 的发病率受筛选条件、人群特征、地域差别、设计方法的影响有很大差别。近期一项流行病学调查显示在成年人群中OS 的发病率大约为1%[2]

，但这并没有包括因无明显症状而未被诊断的潜在患者。OS 的治疗重点在于2种疾病中每个疾病治疗效果最大化，其客观目标包括纠正患者的睡眠片段化、降低住院率与病死率，主观目标在于改善患者机体功能、睡眠及生活质量。现将目前有关OS 治疗的研究进展综述如下。1

经气道正压通气（PAP ）

目前治疗OSAS 及OS 患者最常用有效的措施是PAP ，其原理是利用气流作为气动支架克服睡眠期间上气道塌陷或关闭，有效避免睡眠呼吸暂停事件的发生。常见的压力模式为持续气道正压通气PAP （CPAP ）与双水平气道正压通气（Bi⁃1.1

）。CPAP

指患者在自主呼吸条件下（有稳定的呼吸驱动

力和适当潮气量），在整个呼吸周期内施以一定程度的气道内正压，从而有效防止气道萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性，并提高氧合作用。但呼吸机只维持一定的气道正压，并不进行机械通气。CPAP 能够有效改善OSAS 患者的睡眠结构和呼吸紊乱，较氧疗更能提高睡眠质量，对心血管方面如高血压、肺动脉高压、消融后房颤复发等也有益，并能通过降低半胱氨酸蛋白酶抑制物C 水平，防止潜在的肾损伤[3-4]。不过OSAS CPAP 平比正常人增加，患者的血液中可检测的高敏心肌肌钙蛋白治疗也能产生不利影响，如近期的研究发现而经过CPAP 治疗后OSAS （患者血浆中

hs-cTn ）水hs-cTn 患者的心脏有损害水平较治疗前增加，[5]。故CPAP 提示在治疗CPAP 治疗可能会对OSAS 患者过程中要

OSAS 权衡利弊，注意心脏功能的保护。

气肿患者作用明显，CPAP 能够提高稳定期但血气水平、COPD 生活质量及肺功能仅有短患者的吸气容量，对于肺暂的好转，尚不能得到持续的改善[6]。但CPAP 治疗OS 患者效果显著，一项研究选取COPD 合并中重度OSAS 的OS 患者95例，其中34例接受长期家庭氧疗，另61例在此基础上

坚持加用5年的CPAP 治疗，结果发现加用CPAP 治疗患者的26%5年生存率为71%，而只接受氧疗患者的5年生存率为[7]。近期Jaoude 等[8]评估了OS 患者连续2年使用CPAP 治疗的效果，发现经过6个月的CPAP 治疗后，患者的氧分压、第一秒用力呼气容积（FEV1）和用力肺活量（FVC ）都有明显的改善，对CPAP 效果最好的是高碳酸血症组，其动脉血气有明显改善。近期推出的Boussignac CPAP 装置是一种便携、PAP 简便的抢救设备，呼吸装置不同，它只需要一个氧源就能方便有效地改善

与需有电力设备支持的CPAP 与Bi⁃呼衰患者的呼吸参数与氧供，降低患者的病死率[9]。1.2

BiPAP

即在每次潮气呼吸情况下根据设定的参数呼

吸机给予患者吸气相和呼气相不同水平的气道正压，以确保有效的吸气支持和维持呼气相肺的有效氧合。BiPAP 最初由Sanders 等[10]构思发明并作为帮助理解OSAS 病理生理机制的工具，OSAS 患者的二线替代治疗方法后来通常将其作为对于CPAP 耐受性较差的[11]。

近年的研究重点多根据患者的临床症状评估来选择呼

吸Schwartz 机的模式，以指导临床医生的一线治疗方案。近期OSAS 关因素以及两者的耐受性问题，患者，等[12]目的在于明确从研究了2513例使用CPAP 结果发现高体质指数向CPAP BiPAP 或BiPAP 治疗转换的相

治疗的（BMI ）、充血性心衰、COPD 分的患者更容易从、高查尔森合并症指数、高碳酸血症、严重的CPAP 向BiPAP 高艾普沃斯嗜睡量表OSAS 、严重的低氧血症、治疗转换；BMI （、ESS 睡眠呼

）得吸暂停低通气指数（AHI ）、COPD 、年龄、最低血氧是BiPAP 作为第一治疗方案或者从CPAP 转向BiPAP 治疗的独立预测因子，BiPAP 其中，动脉血中二氧化碳分压水平是从CPAP 转向改善患者睡眠呼吸暂停相关问题及血气水平，BiPAP 治疗的最重要的独立预测指标。

呼吸机是治疗OS 的一种比较有效的方法，也能改善可以OS

患者的心、肺及内皮细胞功能，对防止心脏疾病的进展有一定的作用[13]。有研究进一步指出，对于COPD 急性加重昏迷的重症监护患者，经气管导管的BiPAP 呼吸机通气治疗效果值得肯定，较传统的气管插管机械通气治疗更能节省住院费用[14]。对于OS 患者，给予BiPAP 治疗时使用双重面罩能够在相对低压力水平情况下得到更充足的氧供[15]。而BiPAP 呼吸机自主触发/时间控制(S/T)模式下的平均容量保证压力支持（AVAPS ）能使患者吸气压力自动根据每次的呼吸进行调整，以确保固定的潮气量。对于呼吸衰竭、肺性脑病昏迷的患者使用BiPAP S/T模式AVAPS 较传统BiPAP S/T模式更能快速促进意识恢复，khet 等治疗效果更为明显[16]。近期Shoi⁃[17]比较了CPAP 和BiPAP 对OS 患者的治疗效果，发现BiPAP BiPAP 治疗对CPAP 纠正的更适合应用于日间高碳酸血症、OS 患者血氧饱和度的改善更为明显，OS 患者。且BiPAP CPAP 夜间低氧以及不能被认为正常呼吸模式，有更好的依从性[18]。与相比更接近人的

2

氧疗

与通气不足以及调节中枢对低氧和高二氧化碳敏感性降低OS 患者的主要特征是持续而严重的睡眠期间低氧，这

有关。对于日间或夜间有明显低氧的患者来说，氧疗是一种有效的治疗方法，目标是将氧分压基线调高到60mmHg

0.901mmHg =0.133kPa ）和度低于以上。2013年的以上，GOLD 或将日间血氧饱和度提高到指南推荐：氧疗应用于血氧饱550.88，或清醒时氧分压低于55mmHg ，或氧分压

多症～60者mmHg [19]。而夜间氧疗对于合并有肺动脉高压、OSAS 慢性心力衰竭或红细胞增

患者的临床改善作用并不明确，有研究认为氧疗并没有影响OSAS 患者的睡眠结构、总睡眠时间、睡眠觉醒指数及睡眠效率[20]。对于OS 患者的氧疗效果也有不同的报道，4L/min的氧气，结果患者夜间血氧饱和度有所改善，Alford 等[21]给予20例OS 但平均

患者（

天津医药2015年1月第43卷第1期

睡眠阻塞事件时间由25.7s 上升到31.4s ，夜间二氧化碳分压由52.8mmHg 上升到62.3mmHg 并伴有pH 值的降低，研究得出氧疗不能单独应用于OS 患者的结论。而近期国内有报道显示OS 患者经过2年的氧疗，较对照组平均血氧饱和度上升，氧分压好转，精神状态及生活质量提高，此研究认为氧疗是治疗OS 的简便可行方法[22]

。3药物治疗

治疗COPD 的经典药物如茶碱类、抗胆碱类药、β受体阻滞剂能够改善患者日间喘憋症状及改善睡眠质量。近期报道阿片类药物能改善重度COPD 患者呼吸困难的症状[23]。有研究显示OSAS 患者长期服用乙酰半胱氨酸进行抗氧化治疗能够减少CPAP 治疗的依赖性[24]。全身糖皮质激素的应用是治疗COPD 急性加重期的基础，能够改善肺功能及呼吸困难症状、减少住院时间，但其对睡眠有一定影响。长期反复使用的不良后果包括明显而持续的体质量增加、骨骼肌萎缩、代谢异常等，而COPD 患者使用吸入性激素并没有此类不良反应，且吸入性激素能够降低OS 患者的AHI [25]。4其他4.1

锻炼

肺康复训练对COPD 患者有益，包括改善呼吸困

难评分和情绪指标，提高生活质量测量指标和日常活动量，减少住院频率等。结构性锻炼的重要特征是肌肉重建与增加肌肉质量。肌肉萎缩与低体质指数与COPD 患者功能状态与生活质量及生存率下降有关，中度以上肥胖的COPD 患者因为胸壁的限制能避免肺的过度充气。近期Soler 等[26]研究64例经过8周综合肺康复项目训练的COPD 患者，且评估肺康复训练对于睡眠质量的影响，58%结果显示，训练前有提高了的患者有睡眠困扰，19%。另外，OSAS 经过肺康复训练后，患者经过3～6个月的结构性锻

患者睡眠质量炼，其AHI 指数有所改善，且其改善并不依赖于体质指数的下降以及机体功能和生活质量的改变[27]

。OSAS 及OS 患者运动能力的提高也与CPAP 治疗有关。4.2

饮食

低热量饮食能够降低体质量，故对降低OSAS 患

者的AHI 有一定帮助[28]。OS 患者通常合并有高血压、肺动脉高压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、慢性心力衰竭等，且心血管疾病是OS 患者病死率增加的主要原因，低盐低脂饮食可以降低心脏负荷、改善循环功能，对OS 的治疗有一定的辅助作用。4.3

戒烟

吸烟仍然被认为是COPD 最重要的危险因素，持

续的烟雾暴露能刺激上下气道黏膜产生炎症反应，造成黏膜水肿，增加气道阻力。戒烟是改善气流限制和气体交换障碍、预防和控制COPD 发展的最根本措施。来自波兰的研究表明，COPD 与氧化应激有关，经过3个月的戒烟疗法，患者体内氧化应激系统恢复平衡，但是患者肺功能没有变化[29]

。有研究发现中重度OSAS 患者中吸烟患者的悬雍垂黏膜中有明显的组织学变化，且周围神经的神经炎症标志物降钙素基因相关肽（CGRP ）明显增加，认为吸烟能够加重OSAS 患者的上气道塌陷，进一步加重病情[30]。

111

4.4

Sutherland 减肥

等减肥对于OSAS 及肥胖患者的效果较显著。

[31]研究表明，减肥能够增加咽腭气道的体积，而OSAS 上气道长度的改变能够减少呼吸暂停的频率，的影响程度是有个体差异的，不能单独用上气道结构

但是减肥对的变化及局部脂肪组织的多少来解释。但对于COPD 患者来说，随着严重程度的增加，体质量的减轻与其病死率的增高是有联系的。对于OS 患者，通过减肥可减轻睡眠呼吸暂停症状，提高睡眠效率，增加胸壁及膈肌运动以增加通气量，降低血脂，从而提高生活质量。4.5

手术

肺减容手术能有效改善肺过度膨胀患者的通气

与换气障碍。与单纯使用药物治疗相比，这项治疗能够改善呼吸困难、活动能力及肺功能，降低长期病死率[32]。肺容积减少线圈治疗是一种新型的治疗严重肺气肿的方法，能够提高运动耐力及生活质量[33]。

综上，目前OS 患者主要依靠气道正压通气治疗，维持通气量改善换气功能。氧疗作为辅助通气治疗措施能够缓解低氧状态。药物治疗的关键在于扩张支气管，清除分泌物，降低炎症反应以改善通气功能。同时，日常活动锻炼及生活饮食习惯在其疾病的治疗措施中不可或缺，对改善患者的运动能力及提高生活质量有重要的辅助作用。参考文献

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Ex⁃（2014-08-28收稿

2014-09-20修回）（本文编辑

闫娟）

重叠综合征的治疗进展

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：

李群， 王彦， 曹洁， 周宁， 王杰， 郭美南， LI Qun， WANG Yan， CAO Jie， ZHOU Ning， WANG Jie， GUO Meinan

天津医科大学总医院呼吸科 邮编300052天津医药

Tianjin Medical Journal2015(1)

引用本文格式：李群. 王彦. 曹洁. 周宁. 王杰. 郭美南. LI Qun. WANG Yan. CAO Jie. ZHOU Ning. WANG Jie. GUO Meinan 重叠综合征的治疗进展[期刊论文]-天津医药 2015(1)