伤寒太阳病辨证论治

绪论

1. 伤寒:广义:一切外感热病的总称, 狭义:指外感风寒, 感而即发的疾病。

2. 直中:是指病邪不经太阳初期及三阳阶段, 直接进入三阴经的一种发病方式。

3. 合病:是指六经中两经或三经同时发病, 无先后次第之分者。

4. 并病:指一经的病证未罢, 而另一经病证又起, 有先后次第之分者。

5. 六经:是生理性概念, 即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴的总称. 由于每经

又分为手足二经, 因而总领手足十二经及其所属脏腑的生理功能。

6. 六经病:是病理性概念:是以中医基础理论为依据对人体感受外邪之后所表现出

来的各种症状进行分析、归纳与概括的结果。它既是外感病发展过程中

的不同阶段, 也可看作既相互联系又相互独立的证候群。

7. 六经辨证:是一种辨证论治的方法与体系, 是以六经所系的脏腑经络气血津液的

生理功能与病理变化为基础, 结合人体抗病力的强弱、病因的属性、

病势的进退缓急等因素, 对外感疾病发生、发展过程中的各种症状进

行分析、综合、归纳藉以判断病变的部位, 证候的性质与特点, 邪正消

长的趋向, 并以此为前提决定立法处方等问题的基本法则。

太阳病辨证论治

一、太阳病辨证纲要

1. 太阳之为病, 脉浮, 头项强痛而恶寒。(1)

辨证要点:恶寒(恶风), 或伴发热, 头痛连项, 脉浮。

病机:邪束太阳, 经气不利, 正邪交争, 营卫失和。

2. 太阳病, 发热, 汗出, 恶风, 脉缓者, 名为中风。(2)

病機: 風邪襲表, 營衛不和

3. 太阳病, 或已发热, 或未发热, 必恶寒, 体痛, 呕逆, 脉阴阳俱紧者, 名曰伤寒。(3) 辨证要点:恶寒, 头身痛, 无汗, 脉浮紧。

病机:风寒外束, 营阴郁滞。

4. 太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。(6)

太阳温病:辨证要点:发热, 头痛, 口渴, 不恶寒(或初起微恶寒) 脉浮数。

病机:温邪犯表, 营卫不和。

【中风、伤寒、温病鉴别】

5. 辨别阴阳属性的要点:在于是否有发热。凡发热恶寒者, 病证属阳. 如太阳病发热与恶寒同时并见. 阳明病但热不寒, 少阳病往来寒热。凡无热恶寒者, 病证属阴. 如太阴病、少阴病寒化证、厥阴病之寒厥证。

如何辨别太阳病传与不传？

古文解释：伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。（4）古文解释：伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。（5）现代文解释：伤寒一日，脉仍浮——邪不传；颇欲吐（少阳）、躁烦（阳明）、脉数急（里热）——邪已传。现代文解释：伤寒二三日，无阳明、少阳见证——邪未传。

试述太阳病经尽自愈的机理及其临床表现。

原文 1：太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行期经尽故也„„（8）机理及临床表现 1：体质强弱对病程有重要影响体质较好者需一周，太阳本经行尽，正气来复，病证有自愈可能。原文 2：风家，表解而不了了者，十二日愈。（10）机理及临床表现 2：经常患感冒之人邪解而正气未复，身体欠爽，大概在十二日左右正气恢复而愈。

二、太阳病本证

【桂枝汤证】

1. 太阳中风, 阳浮而阴弱, 阳浮者, 热自发, 阴弱者, 汗自出, 啬啬恶寒, 淅淅恶风, 翕翕发热, 鼻鸣干呕者, 桂枝汤主之。(12)

2. 太阳病, 头痛, 发热, 汗出, 恶风, 桂枝汤主之。(13)

3. 太阳病, 发热汗出者, 此为荣弱卫强, 故使汗出, 欲救邪风者, 宜桂枝汤。(95) 辨证要点:汗出, 发热, 恶风, 头痛, 脉浮缓。

病机:外邪袭表, 卫阳不固, 营阴外泄。

治法:解肌祛风, 调和营卫。方用桂枝汤。

4. 病常自汗出者, 此为荣气和, 荣气和者, 外不谐, 以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中, 卫行脉外。复发其汗, 荣卫和则愈。宜桂枝汤。(53)

5. 病人藏无他病, 时发热自汗出而不愈者, 此卫气不和也, 先其时发汗则愈, 宜桂枝汤。(54)

辨证要点:杂病之自汗及阵发性发热、汗出久久不愈, 无明显脏腑病变及其他表里证。

病机:营卫不和。

治法:调和营卫, 先其发汗, 方用桂枝汤。

意义:桂枝汤不仅可用于治疗太阳病, 也可用于治疗杂病, 凡营卫不和者, 皆可用之。

从 53、54 条如何理解营卫不和的病机？这两条的临床意义是什么？

53. 病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53）

54. 病人藏（脏）无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）

从 53 条看，其汗出的病机是“荣气和者，外不谐”，即营气未伤，卫气弱而不和。本条营卫不和的主导方面是卫气发生了病理变化，因卫行脉外，敷布于表，司固外、开合之职。今卫气病变，失其固密护卫之职，致营不内守，流泄于外，而发营卫不和，自汗之证。

54 条亦为汗出，然汗出同时伴有发热，其病机是“卫气不和”，即卫阳郁遏而不合。由于卫气司开合的功能发生障碍，合时阳郁而发热，开时腠疏且内迫营阴而汗自出，开合失常，故见时发热而自汗出。

临床意义：结合上述两条，理解营卫不和一般是指表证自汗出的病理。表证自汗有两种情况：一是“卫弱营强”。因卫外的阳气虚弱，失去外固的能力，营不内守而汗出，临床表现为身不发热而时自汗出（53 条）。一是“卫强营弱”，因阳气郁于肌表，内迫营阴而汗自出，临床表现为时发热而自汗，不发热则无汗（54 条）。此处“强、弱”均是相对而言，如“营气未伤”而“卫气弱”，相对而言则“营强卫弱”。

6. 桂枝汤除用于太阳中风证外, 还可用于何证侯?

答:①初服桂枝汤, 反见烦闷, 表证仍在, 无其他里证者

②有太阳伤寒见证 但脉浮弱者

③有太阳伤寒见证经攻下或峻汗后正气受损, 不而麻黄汤峻汗者

④营卫不和之自汗证, 患者脏无他病, 常自汗出或时发热自汗出而不愈。

7. 桂枝汤的煎服法

①浓煎1次, 分3次温服

②一服汗出病解, 止后服, 不必尽剂

③若不汗, 可再服, 并缩短服药时间, 半天左右将一剂药服完

④若不汗出者, 可服至二三剂。

8. 桂枝汤调护法:①药后啜热粥, 益胃气经助药力发汗 ②覆盖衣被, 温助卫阳, 利于发汗 ③微汗, 不可大汗淋漓, 以免伤阳损阴 ④病重, 昼夜服药, 当24小时留心观察, 汗出停药 ⑤药后忌口, 凡生冷、粘滑、肉面、酒酪、臭恶等物均当禁用。

9. 桂枝汤的禁忌证:①伤寒表实证, 避病重药轻 ②湿热内蕴、阳热内盛、脓毒内伏者, 因桂枝汤辛甘温, 辛温能助热, 甘能助湿, 以热治热, 徒生变证 ③若其人气不上冲者, 太阳表邪内陷, 变证已成, 则无解表可言。

【原文】

桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识之，勿令误也。（16 下）

若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（17）

凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（19）

【机理】脉浮紧——伤寒表实——不可与桂枝汤。

嗜酒之人——湿热较甚——桂枝汤助热助湿。

内热壅盛——与桂枝汤——助热伤络——吐脓血。

【桂枝汤证兼证及特点】

1. 太阳病, 项背强几几, 反汗出恶风者, 桂枝加葛根汤主之。(14)

2. 太阳病, 下之微喘者, 表未解故也, 桂枝加厚朴杏子汤主之。(43)

3. 喘家, 作桂枝汤, 加厚朴杏子佳。(18)

4. 太阳病, 发汗, 遂漏不止, 其人恶风, 小便难, 四肢微急, 难以屈伸, 桂枝加附子汤主之。

(20)

5. 太阳病, 下之后, 脉促胸满者, 桂枝去芍药汤主之。(21)

6. 若微寒者, 桂枝去芍药加附子汤主之。(22)

7. 发汗后, 身疼痛, 脉沉迟者, 桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。(62)

如何理解“发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”？

原文：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈，发于阴，六日愈，以阳数七，阴数六故也。

理解：阳：三阳→太阳→风邪伤卫→发热恶寒；阴：三阴→少阴→寒邪伤营→无热恶寒。

麻黄汤证太阳病, 头痛发热, 身疼, 腰痛, 骨节疼痛, 恶风, 无汗而喘者, 麻黄汤主之(35) 辨证要点:恶寒、发热、无汗、喘、周身疼痛、脉浮紧。

病机:风寒外束, 卫阳被遏, 营阴郁滞, 肺气失宣。

治法:辛温发汗, 宣肺平喘。方用麻黄汤。药用麻黄、杏仁、桂枝、甘草。

【葛根汤证】1. 太阳病, 项背强几几, 无汗恶风, 葛根汤主之。(31)

2. 太阳与阳明合病者, 必自下利, 葛根汤主之。(32)

辨证要点:项背拘急不舒、恶寒、无汗、脉浮紧, 或下利为水粪杂下, 无热象或兼下利。

病机:风寒外束, 太阳经输不利, 或内迫大肠。

治法:辛温解表, 升津舒经, 升清止利。方用葛根汤。

如何鉴别桂枝加葛根汤证与葛根汤证？

皆为太阳病兼经输不利，区别在于桂枝加葛根汤为表虚，有汗；葛根汤为表实，无汗。

【大青龙汤证】

1. 太阳中风, 脉浮紧, 发热恶寒, 身疼痛, 不汗出而烦躁者, 大青龙汤主之。若脉微弱, 汗出恶风者, 不可服。服之则厥逆, 筋惕肉目闰, 此为逆也。(38)

2. 伤寒脉浮缓, 身不疼但重, 乍有轻时, 无少阴证者, 大青龙汤发之。(39)

辨证要点:恶寒发热, 身疼痛或重, 不汗出而烦躁, 脉浮紧或浮缓。

病机:风寒束表, 内有郁热。

治法:外散表寒, 内清郁热。方用大青龙汤。

【小青龙汤】伤寒表不解, 心下有水气, 干呕发热而咳, 或渴, 或利, 或噎, 或小便不利, 少腹满, 或喘者, 小青龙汤主之。(40)

伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。（41）

辨证要点:寒热咳喘, 痰稀色白, 舌苔白滑, 脉弦紧。

病机:风寒束表, 水饮内停。

治法:辛温解表, 温化水饮。方用小青龙汤。

【大青龙汤与小青龙汤鉴别】