第八篇结缔组织病和风湿病

第八篇 结缔组织病和风湿病

第二章 类风湿关节炎

【学习要点】

1．了解类风湿关节炎的病因、发病机制。

2．熟习类风湿关节的病理改变。

3．掌握类风湿关节炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。

【重点、难点剖析】

一、病因：病因不明确，可能与感染因子，遗传有一定关系。

二、发病机制：不明抗原进入人体后激活T， B 细胞及补体系统，分泌大量细胞因子（ 如lL1-2、TNF-α、1-6、lL-8等）及免疫球蛋白（如类风湿因子等抗体）造成关节出现炎症反应和破坏。CD4+T淋巴细胞在 RA 的发病中起重要作用。滑膜细胞的异常凋亡使RA滑膜炎的免疫反应得以继续。

三、病理

类风湿关节炎的病理改变是滑膜炎。

1．急性期：表现为渗出性和细胞浸润性、滑膜下层小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。

2．慢性期：滑膜肥厚，形成绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨、软骨下骨质，滑膜下淋巴细胞浸润，其中大部分为CD4+T淋巴细胞。

3．血管炎是RA 的另一病理改变，可发生于关节外任何组织。累及中小动脉和静脉管壁，淋巴细胞浸润，纤维素沉着，内膜有增生，导致血管腔的狭窄或堵塞。类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位。结节中心为纤维素样坏死组织。周围上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间是淋巴细胞和浆细胞。

四、临床表现

（一） 关节表现

1．晨僵 观察 RA活动指标之一

2．关节痛，出现最早的症状。最常见部位为腕、掌指关节，近端指间关节。其次为趾、踝、肘、肩等大关节。呈对称性，持续性，时轻时重，伴压痛，皮肤褐色色素沉着。

3．对称性关节肿胀。

1． 晚期关节脾形。

2． 特殊表现：①颈椎关节受累出现颈痛、活动受限。②肩髋关节痛、肿胀、活动受限。③1/4患者颞颌关节受累，讲话，咀嚼时疼痛加重，张口受限。总之，RA主要是累及小关节，尤其是手关节，呈对称性，多关节，慢性病程，反复发样。

（二） 关节外表现

1．类风湿结节。

2．类风湿血管炎。

3．肺部表现①肺间质病变，是最常见的肺病变，②结节性改变，③胸膜炎。

1． 心包炎。

2． 胃肠道不适，多由抗风湿药引起。

3． 肾损害，多为抗风湿药物及并发淀粉样变引起尿异常。

4． 神经系统，颈椎骨关节受累引起脊髓受压或周围神经因滑膜炎受累。

5． 血液系统：缺铁性贫血，Fel ty综合征

10．部分患者合并干燥综合症。

五、实验室检查

（一）血象：轻中度贫血。白细胞计数及分类正常。活动期血小板增高，血沉加快，是反映滑膜炎活动性和严

重性的指标。

（二）C反应蛋白： 说明RA 活动。

（三）类风湿因子： 分为IgG、lg M、lgA 型RF,常规临床工作中测待为lgM型RF，其数量与本病的活动性和严重性呈比例，但必须结合临床表现，除外系统性红斑狼疮，干燥综合征。

（四）血清免疫复合物和补体↑

（五）关节滑液↑，WBC明显↑

（六）手指、腕关节X片：Ⅰ期：关节端骨质疏松，Ⅱ期：关节间隙狭窄，Ⅲ关节面虫凿样破坏，Ⅳ关节半脱位，关节破坏后的纤维性和骨性强直。

六、诊断 临床以上美国风湿病学院1987年的诊断标准为基础，结合辅助检查确定。

七、鉴别诊断

（一）强直性脊柱炎：青壮年男性多见，非对称性下肢大关节炎为主，极少累及手关节。髂关节具有典型的 X 线改变。 90%以上患者HLA-B27(+),RF( —)。

（二）银屑病关节炎：皮肤银屑病史，对称性多关炎，累及远端指关节更明显，且表现为该关节附着端炎和手指炎，可同时有骶、髂关节炎和脊柱炎，RF（一）。

（三）骨性关节炎，多于50岁以上发病，关节痛轻，以运动后痛为主，休息后缓解。主累累及负重关节，手指远端指关节出现骨性增生和结节。RF（一）。血沉不增快。

（四）系统性红斑狼疮：关节症状较RA轻，关节外蝶形红斑、脱发等系统性症状突出，血清抗核抗体（+），抗双链DNA抗体（+），补体低下早期出现。

（五）风湿性关节炎，多见于青少年，是风湿热表现之一。关节炎特点为四肢大关节游走性肿痛，很少畸形。关节外症状有发热、心脏炎、皮下结节、咽痛、环形红斑等。RF（一），抗链O试验（+）。

八、治疗：

（一）目的：减轻、消除症状，控制发展，防止和减少关节骨的破坏，促进已破坏的关节骨的修复。

（三） 措施

1．休息 急性期关节制动。恢复期关节功能锻炼，物理治疗。

2．药物治疗① NSAID类：口服为主；胃肠反应重，久用有肾间质损害。②慢作用抗风湿药：尽早与NSAID联用。常用药MTX ，柳氮磺吡啶，金制剂，青霉胺，雷公藤多甙，硫唑嘌呤，环磷酰胺等。③糖皮质激素，适用于有关节外症状或者关节明显不能为NSAID控制或慢作用抗风湿药未起效者。④关节置换术或滑膜切除术。

【同步练习】

一、名词解释

1．雷诺现象 2．畏僵 3．类风湿结节 4．类风湿因子

二、填空

1．血清阴性关节炎有 、 、 、 。

2．类风湿关节炎多见于 性，好发年龄在 岁。

3．晨僵现象一般见于 。胶着现象除 外，还见于 。

4．类风湿关节炎手部关节破坏严重时会出现 、 、 、 、 畸形。

5．结缔组织病的主

要治疗方法包括 、 、 。

6．类风湿因子是一种自身抗体可分为 、 、 临床上常用 ，它见于约 的患者血清。

7．类风湿关节炎主要表现为 的 疾病。病理为关节的 。

8．类风湿关节造成关节破坏，关节畸形，功能障碍的病理基础是 。

9．类风湿关节炎患者出现尿异常则应考虑 引起的肾损害或类风关伴发的 。

10．95%类风湿关节炎患者出现 ， 常被作为本病活动的指标之一。

五、简答题

1．类风湿关节炎的诊断标准是什么？

2．试述类风湿关节的功能障碍分级。

3．类风湿关节炎目前常用的治疗方案是什么？

4．类风湿关节炎与强直性脊柱炎的鉴别要点是什么？

5．糖皮质激素治疗类风湿关节炎的原则是什么？

四、病案分析

患者，女，32岁，以远端掌指关节肿痛伴晨僵2个月为主诉入院。经追问病史晨僵约2小时，无光过敏，无口腔溃病，查体双手食指中指近端指间关节呈梭形肿胀，血清抗核抗体阳性，类风湿因子阳性，血沉89mm/h，血常规基本正常，尿常规未见异常，该患者可解诊断是什么？诊断依据是什么？

【参考答案】

一、名词解释

1．答：指在原发病基础上，手足皮肤出现的苍白、紫绀，潮红，三个月顺序颜色变化。寒冷和精神紧张可以诱发。

2．答：病变的关节在静止不动后出现较长时间的僵硬，（>1小时）如胶粘着样的感觉。

3．答：是类风湿关节炎特异的皮肤表现，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，大小不一，对称性分布。无压痛。

4、答：是一种以变性1gG为靶抗原的自身抗体。

二、填空

1．强直性脊柱炎、Reiter综合征、银屑病性关节炎、反应性关节炎。

2．女性、35-50岁。

3．关风湿关节炎、类风湿关节炎、骨关节病。

4．峰谷畸形、鹅颈畸形、尺偏畸形、扣眼畸形、望远镜。

5．糖皮质激素、免疫抑制剂、非甾体类抗炎药。

6．IgM型RF、1gG型RF、1gA型RF、1gM型RF 、70%。

7．周围关节，多系统炎症性、自身疾病 滑膜炎。

8．在慢性期形成绒毛样突起。

9．抗风湿药，淀粉样变。

10．晨僵，晨僵持续时间。

三、简答题

1．答：①晨僵持续至少1小时（每天）病程至少6周。②有三个或三个以关节肿，至少6周。③腕掌指，指端关节肿至少6周。④对称性关节肿至少6周。⑤有皮下结节。⑥手X 线改变（至少骨质疏松和关节间隙的狭窄）。⑦类风湿因子阳性（滴度>1：20），有上述7项中4项即可诊断为类风湿关节炎。

2．答：Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作。Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作。但对参与其它的项目活动受限。Ⅲ可进行一般

的日常生活，但对于参与某种职业工作或其他活动受限。Ⅳ日常生活的自理和参与工作的能力受限。

3．答：类风湿关节炎目前常用的治疗方案有（1）金字塔方案（2）下台阶式递减方案（3）2种改变病情药合用。

4．答：类风湿关节炎多见于35-50岁女性，手足小关节为好发部位。病变特点以关节侵性破坏为主。类风湿因子80%阳性，HLA-B27正常。强直性脊柱炎多见于16-30岁男性，好发部位在脊柱、骶髂关节，病变特点以骨性强直为主，90% HLA-B27（+）

5．答：短期：中等量。快速撤减。

第四章 系统性红斑狼疮

【学习要点】

1．了解系统红斑狼疮的病因，发病机制。

2．掌握其临床表现及实验室检查。

3．掌握其诊断标准 鉴别诊断。

4．掌握其治疗方法。

【重点难点剖析】

（一）病因：病因不明可能与下列因素有关。

1．遗传因素

2．日光、紫外线，化学药品等环境因素

3．雌激素。

二、发病机制：具有遗传素质者→环境因素或性激素→T、B细胞的免疫异常应答→大量免疫复合物和致病性自身抗体产生→组织损伤。

三、临床表现：累及多个器官，缓解与发作交替。

1．全身表现：长期低中度发热，乏力，疲倦，体重减轻。

2．骨关节、肌肉：不对称多关节痛，呈间歇性，指、腕、膝关节多见。可有肌痛、肌炎。

3．皮肤与粘膜： 面部蝶形红斑，日晒部位斑疹，光过敏，口腔溃疡、脱发。

4．肾脏： 以慢性肾炎和肾病综合征最多见。晚期发生尿毒症，是SLE死因之一。

5．心血管：心包炎最常见。

6．肺：狼疮肺炎。发热、干咳、气促、肺部X线双下肺可见片状浸润阴影。胸膜炎，肺间质病变，不易与粟粒性肺结核相鉴别。

7．神经系统：以中枢神经系统尤其脑最多见。可出现各种精神障碍，癫痫发作、偏瘫等。是病情重、活动、预后差的指标。

8．消化系统：腹痛、腹泻、呕吐，食欲不振等。转氨酶升高，无黄疸，少数发生急腹症，是SIE发作讯号。

9．血液系统：出血、贫血、淋巴结肿大、脾大等。

10．干燥综合征

11．眼底可出现出血，乳头水肿，视网膜渗出等非特征改变。

四、实验室检查

血沉↑：ANA是目前SIE筛选试验，血清效价≥1:80 对结缔组织病诊断有意义。抗Sm抗体是回顾性诊断的主要依据；常出现抗SSB抗体，抗SSB抗体，抗RNP（阳性者常提示神经系统损害），抗磷脂抗体等自等抗体；抗双链DNA抗体对确诊和判断狼疮活动参考价值大，该抗体滴度增高常有肾损害，补体CH50，C3、C4降低有助于诊断，提示狼疮活动；狼疮带试验阳性对诊断有一定意义。肾活检对狼疮肾的诊断、治疗和预后有价值。

五、诊断、鉴别诊断

1．

狼疮性肾炎的诊断 诊断标准11项中有4项阳性可诊断为SIE。

2．SLE需注意与各种皮炎、癫痫病、精神病、特点性白小板减少性紫殿：原发性肾小球炎鉴别。（与口述多个疾病的鉴别已在前详解）。

3．判定SIE活动的严重程度，指导和估计预后。

三、治疗：治疗原则：活动期且病情严重者，给予有力的药物控制，病情缓解后维持治疗。

1．轻型SIE对症、小剂量糖皮质激素。

2．重型SIE激素及细胞毒药物治疗。

3．急性暴发性危重SIE：甲强冲击疗法+ CTX 冲击疗法+对症治疗。

4．一般治疗：①心理治疗 ②急性期卧床休息③及时发现治疗感染 ④避免诱发狼疮的药物使用 ⑤避免强阳光和紫外线照身 ⑥缓解期要预防接种，缓解一年以上可考虑妊娠。

【同步练习】

一、名词解释

1．系统性红斑狼疮 2．抗磷脂综合征 3．药物性狼疮 4．光过敏

二、填空

1．系统性红斑狼疮的病因未明，可能为 、 、 等多种因子有关。

2．系统性红斑狼疮的诱发因素包括 、 、 、 、 、 。

3．狼疮性肾炎的病理类型主要有 、 、 、 。

4．SIE的标志抗体是 ，阳性率约 。

5．SIE的血液异常最常表现为 。

6．系统性红斑的狼疮与类风湿关节炎的关节炎不同点是 、 、 。

7．系统性红斑狼疮的常见原因 、 、 。

三、简答题

1．判断系统性红斑狼疮活动性标准是什么？

2．系统性红斑狼疮免疫学阳性改变是什么？

四、病案分析

患者，女，20岁，以关节痛、皮疹1月，浮肿，尿少伴发热2天为主诉入院。查体T 38.30C ，BP12/8KPa， 颜面浮肿，面部蝶形红斑，眼睑浮肿，睑结膜轻度苍白，咽无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音粗、无罗音、心界不大，心率90次/分，律齐，无杂音，肝脾未触及，腹水征（±），双下肢浮肿。实验室检查血常规WBC 3.1×109/L， N60%，L27% Hb 90g/dl ,PLT80×109/L， ESR60mm/H，尿常规PRO++++， BLD+++ RBC10~15/HP，抗双链DNA抗体（+），血浆总蛋白50g/L白蛋白24g/L，谷丙转氨酶213u/L谷草转氨酶412u/L，血肌酐102μmol/L，请问该患者诊断为何种疾病，诊断依据？为明确诊断还应做哪些检查？

【参考答案】

一、名词解释

1．答是一种累及全身多个系统的、血清中出现多种自身抗体，并且有明显的免疫紊乱的自身免疫性疾病。

2．答：指临床表现有静脉或动脉栓塞，血小板减少，习惯性流产并伴心磷脂抗体者。

3．答：服用某些药物后或过程中，有时会出现狼疮样症状，ANA (+)，停药后自动消失。

4．日光照射引起皮肤过敏。

二、填空题

1．环境、遗传、雌激素

。

2．感染、药物、妊娠、分娩、手术、阳光照射。

3．系膜增生型 、弥漫增生型、局灶增生型，膜性肾病。

4．抗Sm抗体、20-30%。

5．正细胞、正色素性贫血。

6．较少关节畸形、白细胞降低、无皮下结节。

7．感染、肾功能衰竭、中枢神经系统病变。

三、简答题

1．答：①神经系统病变②多关节炎、关节痛③肾脏损害表现④皮肤粘膜损伤表现⑤血液系统表现⑥全身症状如发热⑦血清补体C3、C4下降⑧抗双链DNA抗体升高⑨血沉加快。上述指标要连续作动态观察，才能准确判断SLE活动。如上述指标恶化表示SLE活动。

2．答：狼疮细胞60%阳性；抗核抗体90%阳性，但可呈假阳性；阴性不能排除；抗双链DNA抗体60%阳性，特异性高。抗Sm抗体30%阳性，几乎为SLE所特有，为SLE标志性抗体。血清补体降低免疫复合物阳性，皮肤狼疮带试验50~70%阳性。

四、答：该患者诊断为系统性红斑狼疮。诊断依据为：①年轻女性，系狼疮好发年龄。②蝶形红斑③肝、肺、肾多器官损害④血液学异常⑤免疫学异常。为明确诊断可进一步行ENA抗体谱、抗磷脂抗体、肾穿刺等检查。

结缔组织病和风湿病综合练习

【A1型题】

1．临床上最常见的风湿性疾病是

A．弥漫性结缔组织病

B．骨性关节炎

C．过敏性紫癜

D．痛风

E．银屑病性关节炎

2．正常人关节腔内的滑液不超过

A．15ml

B．5ml

C．3.5ml

D．10ml

E．20ml

3．在风湿性关节炎中对组织起主要作用的是

A．IgA型RF

B．IgM型RF

C．IgG型RF与抗原IgG形成的免疫复合物

D．IgA型RF与IgM形成的免疫复合物

E．IgG型RF

4．NSAIDA中，对肾脏影响最小的是

A．布洛芬

B．炎痛喜康

C．奇诺力

D．阿西美辛

E．消炎痛

5．类风湿关节炎引起的贫血

A．不经常发生，但很严重

B．常需输血

C．骨髓抑制

D．部分为疾病所致，部分为抗风湿药物引起

E．营养不良所致

6．结缔组织病中最易累及肾损害的是

A系统性红斑狼疮

B皮肌炎

C类风湿关节炎

D强直性脊柱炎

E干燥综合症

7．系统性红斑狼疮的诊断标准包括

A．发热

B．口腔溃疡

C．类风湿因子（＋）

D．脱发

E．抗RNP抗体阴性

8．抗双链DNA抗体常见于

A．药物性狼疮

B．系统性红斑狼疮

C．干燥综合征

D．多发性肌炎

E．强直性脊柱炎

9．系统性红斑狼疮最具特征性的表现为

A．皮肤紫癜

B．脱发

C．蛋白尿

D．面部蝶形红斑

E．关节炎

10．治疗系统性红斑狼疮最主要的药物是

A．抗凝药物

B．环磷酰胺

C．糖皮质激素

D．抗疟药

E．非甾体抗炎药

11．系统性红斑狼疮患者在妊娠时期应用下列哪

种药物最合适

A．强的松

B．地塞米松

C．非甾体类药物

D．免疫抑制剂

E．抗凝药

【A2型题】

12．类风湿关节炎的x线表现不正确的是

A．多关节受累

B．好先于手腕、足小关节

C．可有骨质破坏

D．好发于末端指间关节

E．可出现关节间隙变窄、关节畸形

13．下列哪种疾病无晨僵和对称性关节炎症状

A．病毒性肝炎关节炎

B．系统性红斑狼疮

C．类风湿性关节炎

D．风湿性关节炎

E．风疹关节炎

14．下列疾病的肾损害，哪种没有明显的血管炎

A．系统性红斑狼疮

B．显微型多动脉炎

C．血栓性血小板减少性紫癜

D．过敏性紫癜

E．Wegener肉芽肿

15．关于系统性红斑狼疮的描述中错误的是

A．出现腹水，腹水性质常为渗出液

B．表现为肾炎综合症，但不会导致尿毒症

C．可伴发类风湿关节炎

D．可出现脑膜炎或精神异常

E．可有心包炎或二尖瓣赘生物

16．下列哪项不属于器官特异性自身免疫病

A．自身免疫性溶血性贫血

B．重症肌无力

C．系统性红斑狼疮

D．自身免疫性肝病

E．克隆病

17．下列哪种疾病无晨僵及对称性多关节炎表现

A．风湿性关节炎

B．系统性红斑狼疮

C．类风湿关节炎

D．风疹性关节炎

E．病毒性肝炎关节炎

【B型题】

18~19题共用备选答案

A．骨关节炎

B．感染

C．痛风

D．类风湿性关节炎

E．风湿性关节炎

18．老年人初发单关节炎，白天活动加重，X线示关节有骨赘，骨缘唇样变及关节间隙变窄，关节无强直，诊断为

19．中青年初发掌指关节痛，并晨僵，类风湿因子阳性，软组织肿张，骨质疏松，诊断为

20~21题共用备选答案

A．第一趾跖关节

B．踝关节

C．膝关节

D．膝髋踝关节

E．肘关节

20．痛风最易侵及的关节为

21．骨性关节炎最易累及的关节为

22．强直性脊柱炎最易累及的关节为

【C型题】

23题备选答案

A．抗核抗体

B．类风湿因子

C．二者均有

D．二者均无

23．类风湿关节炎可有

24~25题共用备选答案

A．晨僵

B．对称性关节炎

C．二者均有

D．二者均无

24．系统性红斑狼疮

25．类风湿关节炎

26~27题共用备选答案

A．血小板减少

B．补体系统C3、C4降低

C．二者均有

D．二者均无

26．系统性红斑狼疮

27．类风湿关节炎

【X型题】

28．提示类风湿关节炎处于活动期

A．血沉增快

B．晨僵

C．类风湿结节

D．血小板增高

29．下列疾病中哪一个RF可为阳性

A．系统性红斑狼疮

B．类风湿关节炎

C．强直性脊柱炎

D．骨性关节炎

30．系统性红斑狼疮活动时脑脊液的变化为

A．蛋

白增多

B．颅内压增高

C．葡萄糖减少

D．白细胞增高

31．可诱发系统性红斑狼疮的药物

A．青霉胺

B．磺胺类

C．普鲁卡因

D．肼苯达嗪

32．判定SLE活动的指标有

A．溶血性贫血，血小板减少，白细胞减少

B．补体C3、C4水平下降

C．抗dsDNA抗体升高

D．脱发

33．重型SLE的治疗，强的松应用宜

A．大剂量应用

B．小剂量应用

C．冲击疗法

D．加用细胞毒药物

34．影响系统性红斑狼疮预后差的因素为

A．高热

B．肾衰竭

C．心力衰竭

D．血小板减少

1~10 A、C、C、C、E、A、B、C、D、C

11~20 A、D、D、C、B、C、A、A、D、A

21~28 B、D、C、C、C、C、D、ABCD、

29~34 AB、ABCD、ABCD、ABC、ACD、BC、

3．类风湿因子是一种抗IgG抗体物质，它不能与单纯的IgG分子或IgG抗体单独起反应，只能与相对应抗原结合形成复合物的IgG抗体分子起反应。类风湿关节炎患者体内的类风湿因子与对应抗原IgG而形成的免疫复合物沉积于滑膜和血管壁等组织，造成组织损伤。答案为C。

11．地塞米松可通过胎盘，强的松通过胎盘时被灭活不会对胎儿有害，妊娠时及产后一月内可按病情需要给予强的松治疗。答案为A。

29．类风湿因子见于等多种结缔组织病，但也出现于急性病毒性感染、寄生虫感染、慢性感染和某些肿瘤。因此类风湿因子特异性较差，对类风湿关节炎诊断有局限性。答案是AB。

33．重型系统性红斑狼疮活动程度高，病情较严重，应用激素冲击治疗后，接着使用大剂量泼尼松和细胞毒性药物有利于更好地控制狼疮活动，减少狼疮爆发。因此正确答案是ACD。