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提款申请书

07-03

附件1

提款申请书

农村信用合作联社：

根据 年 月 日我方与贵社（行）签订的编号为 的《固定资产借款合同》（下称“借款合同”），我方已全面落实借款合同约定的各项提款前提条件，特向贵社（行）发出如下提款申请：

一、我方拟于 年 月 日向贵社（行）提取金额为 （币种） 元的借款。

二、本笔借款期限为 ，到期日为 年 月 日。

三、请将本笔借款划入我方下列专门账户：

户名：

账号：

开户行：

四、根据借款合同和委托支付协议的约定，本笔借款采用

□ 贷款人受托支付 □ 借款人自主支付方式。

在贷款人受托支付方式下，我方授权和委托贵社（行）在将本笔借款划入我方账户后，支付给符合借款合同约定用途的下列支付对象账户：

户名：

账号：

开户行：

【本笔借款需同时支付给多个支付对象的，支付对象和账户清单见附件】

五、我方谨向贵社（行）确认：

１. 该笔借款将用于借款合同约定的用途；

２. 在该通知发出之日及提款日，我方在借款合同中所作的所有陈述、保证和承诺仍然真实、准确、完整、有效。

3. 截至本通知发出之日，我方的生产经营和财务信用状况未发生重大不利变化。

4. 在本通知发出之日，不存在任何借款合同项下或与借款合同有关的违约或预期违约事件，我方进一步确认，在提款日也不会发生或存续任何违约事件。

5. 未向贷款人隐瞒所涉及的诉讼、仲裁或索赔事件，本申请发出之后即为不可撤销。

借款人（盖章）：

法定代表人/授权代理人：

日期： 年 月 日

支付对象和账户清单

支付对象1：

户名： 账号： 开户行： 付款金额：

支付对象2：

户名： 账号： 开户行： 付款金额：

支付对象3：

户名： 账号： 开户行： 付款金额：

支付对象4：

户名： 账号： 开户行： 付款金额：

借款人：（盖章）


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