肺栓塞的诊治原则.

急性肺血栓栓塞症（APTE ）

一、高危急性肺栓塞发作处理

1、RICU 护理常规

(I)特护。

(2)软食或鼻饲。

(3)绝对卧床休息(合并下肢DVT 者) 。

(4)监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。

(5)动态监测心电图、动脉血气分析。

(6)易消化饮食。

(7)保持大便通畅，避免用力。

(8)绝对卧床休息(对合并DVT 患者，抗凝治疗INR 值达到2.0左右方可活动) 。

2. 一般治疗

(1)氧疗(鼻导管或面罩)(低氧血症患者) 。

(2)呼吸循环支持治疗(有创或无创，呼吸衰竭患者) ，应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。

(3)适当使用镇静剂(有焦虑和惊恐症状者) 。

(4)适当使用止痛药治疗(有胸痛者) 。

(5)应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。

(6)对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患

者，可给子具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。

(7)若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺3～5mg ，去甲肾上腺素1mg) ，持续静脉滴注维持。

(8)谨慎使用液体负荷疗法(过多液体负荷可能加重右心室扩张、影响心排血量) 。

3. 溶栓治疗

适应证：①两个肺叶以上的大块肺栓塞者；②不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；③并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和／或心排血量下降) 者；④原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；⑤有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等) 的肺栓塞患者；⑥肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。

禁忌证：绝对禁忌证：①活动性内出血；②近期自发性颅内出血；相对禁忌证：①2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；②2个月内的缺血性中风；③10d 内的胃肠道出血；③15d 内的严重创伤；⑤1个月内的神经外科或眼科手术；⑥难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)；⑦近期曾行心肺复苏；⑧

血小板计数低于100×10／L ；⑨妊娠；⑩细菌性心内膜炎； 9

11. 严重肝肾功能不全；12. 糖尿病出血性视网膜病变；13出血性疾病；14. 动脉瘤；15. 左心房血栓；16. 年龄>75岁。

溶栓药物及用法：①尿激酶：20000u ／(kg〃2h) 静脉滴注。②rt —PA(重组组织型纤溶酶原激活剂) ：50～100mg 持续静脉滴注2h 。

4. 抗凝治疗

溶栓治疗结束后，每2～4h 测定APTT ，当APTT 水平低于基线值的2倍(或

5. 肺动脉血栓摘除术

适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。

6. 腔静脉滤器

可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞，主要适应证有：①下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；②下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；③经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；④伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞；⑤行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；⑥伴

严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成，田此需严格掌握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。植入永久型滤器后能减少肺栓塞的发生，但并发症发生率较高。早期并发症如滤器植入部位血栓形成的发生率为10％；晚期DVT 发生率约20％。40％的患者出现栓塞后综合征，5年闭塞率约22％，9年闭塞率约33％。为避免腔静脉滤器长期留臵体内带来的并发症，可选择植入可回收滤器。单中心临床研究表明可回收滤器能有效预防PE 再发，且滤器回收后血栓栓塞事件复发的发生率与对照组无明显差异。待下肢静脉血栓消失或无血栓脱落风险时可将腔静脉滤器回收取出。建议回收取出时间控制在12～14d 内。

7. 溶栓时间窗

肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。因此在APTE 起病48h 内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE 患者在6～14d 内行溶栓治疗仍有一定作用。

8. 溶栓治疗过程中注意事项

(1)溶栓前应常规检查：血常规，血型，活化的部分凝

血活酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。

(2)备血，向家属交代病情，签署知情同意书。

(3)使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt —PA 溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。

(4)溶栓使用rt —PA 时，可在第一小时内泵入50mg 观察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外50mg 。应在溶栓开始后每30mIn 做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。

(5)溶栓治疗结束后，应每2～4h 测定APTT ，当其水平低于基线值的2倍(或

(6)溶栓结束后24h 除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT 肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。

（7) 使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在3～5d 以上，直到国际标准化比值(INR)达2.0～3.0即可停用肝素。有些基因突变的患者，华法林S-对机体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感。INR 过高应减少或停服华法林，可按以下公式推算减药后的INR 值：(INR下降=0.4+3.1×华法林剂量减少的％) ，必要时可应用维生素K 予以纠正。对危急的INR 延长患者，人体重组Ⅶa 因子浓缩剂迅速地防止或逆转出血。抗凝时限前文已做介绍。

9. 溶栓疗效观察指标

(1)症状减轻，特别是呼吸困难好转。

(2)呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。

(3)动脉血气分析示PaO 2上升，PaCO 2回升，pH 下降，合并代谢性酸中毒者pH 上升。

(4)心电图提示急性右室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V 1S 渡挫折，V l ～V 3S 波挫折粗顿消失等) 好转，胸前导联T 波倒臵加深，也可直立或不变。

(5)胸部X 线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。

(6)超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流

减轻等。

10. 疗效评价标准

(1)治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描、CT 肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。

(2)显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT 肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损段数减少7～9个或缺损肺面积缩小75%。

(3)好转：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT 肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少1～6个或缺损肺面积缩小50％。

(4)无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描、CT 肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。

(5)恶化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描、CT 肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。

(6)死亡。

11. 如果病情好转，撤掉呼吸机可考虑转入普通病房。

12. 出院标准和出院后注意事项参照“中危APTE 发作处理”。

二、中危APTE 处理

1. 呼吸内科常规

(1)一级或二级护理。

(2)监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。

(3)动态监测心电图、动脉血气分析。

(4)易消化饮食。

(5)保持大便通畅，避免用力。

(6)绝对卧床休息(对合并DVT 患者，抗凝治疗INR 值达到2.0左右方可活动) 。

2. 一般治疗

(1)氧疗(鼻导管或面罩)(低氧血症患者) 。

(2)呼吸循环支持治疗(有创或无创，呼吸衰竭患者) 应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。

(3)适当使用镇静剂(有焦虑和惊恐症状者) 。

(4)适当使用止痛药治疗(有胸痛者) 。

(5)应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。

(6)谨慎使用液体负荷疗法(过多液体负荷可能加重右心室扩张、影响心排血量) 。

3. 抗凝治疗

(1)普通肝素：首先给予负荷剂量2000～5000u 或按80u ／kg 静脉注射，继之以18u ／(kg〃h) 持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。

在开始治疗最初24h 内需每4h 测定活化的部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量，每次调整剂量后3h 测定APTT ，使APTT 尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT 1次。由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia,HIT)，故在使用普通肝素的第3～5日必须复查血小板计数。若较长时间使用普通肝素，应在第7～10日和第14日复查。而普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50％，或血小板计数小于100×10／L ，应立即停用普通肝素，一般停用10d 内血小板数量开始逐渐恢复，见表2—6。

表2—6 根据APTT 调整普通肝素剂量的方法

APTT 普通肝素调整剂量

滴注剂量增加4U/(Kg〃h)

35～45s(1.2～1.5倍正常对 静脉注射40U/kg, 然后静脉 照值 滴注剂量增加2U/(Kg〃h) 46～70s(1.5～2.3倍正常对 无需调整剂量

照值

71～90s(2.3～3.0倍正常对 静脉滴注剂量减少2u/(kg〃h) 照值)

＞90s(3倍正常对照值) 停药1h ，然后静脉滴注剂量

减少3U/(Kg〃h) 9

(2)低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药(如每次100u ／kg 或每次lmg/kg，皮下注射，每日1～2次) 方法用药。对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝治疗时使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率

使用低分子肝素一般情况下无需监测。但对肾功能不全的患者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗X a因子活性来调整剂量，当抗X a因子活性在0.6～1.0U ／ml 范围内推荐皮下注射每日2次，当抗X a因子活性在1.0～2.0U ／m1范围内推荐皮下注射每日1次。

(3)华法林 初始与低分子量肝素联合使用，起始剂量为2.5—3.0mg ／d ，3～4d 后开始测定部分凝血酶原活动度的INR ，当该比值稳定在2.0～3.0，48h 后停止使用低分子量肝素，继续给予华法林治疗。注意：抗凝治疗的时间至少

3～6个月，部分病例也需长期抗凝治疗。

4. 出院标准

一般情况改善，开始口服华法林治疗，INT 值稳定在2. 0～3.0后考虑出院。

5. 出院后注意事项

每3天复查INR 值，调整华法林用量，使INR 值稳定在2.0～3.0；定期门诊复查。

三、低危APTE 的处理

1. 呼吸内科常规

(1)二级或三级护理。

(2)监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。

(3)易消化饮食。

(4)保持大便通畅，避免用力。

(5)绝对卧床休息(对合并DVT 患者，抗凝治疗INR 值达到2.0左右方可活动) 。

2. 一般治疗

(1)氧疗(鼻导管或面罩)(低氧血症患者) 。

(2)适当使用镇静剂(有焦虑和惊恐症状者) 。

(3)适当使用止痛药治疗(有胸痛者) 。

(4)应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。

3. 抗凝治疗

肝素和华法林给予抗凝治疗，治疗方法同上。

四、疑诊急性肺栓塞的处理

1. 呼吸内科常规

(1)一级或二级护理。

(2)监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。

(3)动态监测心电图、动脉血气分析。

(4)易消化饮食。

(5)保持大便通畅，避免用力。

(6)绝对卧床休息(对合并DVT 患者，抗凝治疗INR 值达到2.0左右方可活动) 。

2. 一般治疗

(1)氧疗(鼻导管或面罩)(低氧血症患者) 。

(2)呼吸循环支持治疗(有创或无创，呼吸衰竭患者) 机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。

(3)适当使用镇静剂(有焦虑和惊恐症状者) 。

(4)适当使用止痛药治疗(有胸痛者) 。

(5)应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。

(6)谨慎使用液体负荷疗法(过多液体负荷可能加重右心室扩张、影响心排血量) 适当使用镇静剂(有焦虑和惊恐症状者) 。

5. 根据患者情况，检测血常规、D-二聚体、肌钙蛋白、

凝血功能、心电图、心脏B 超、双下肢静脉深静脉B 超、胸部CT 、肺动脉造影等以明确肺栓塞的诊断。

6. 抗凝治疗

高度疑诊APTE 的患者应立即给予抗凝治疗，治疗方法同上。