[识图断案]法洛四联症术前术后心电图演变
法洛四联症患儿，经过手术治疗后，如何通过术前、术后两份心电图评估手术效果？
【病史摘要】
男性，13岁。口唇、肢端青紫13年，当地诊断“先天性心脏病，法洛四联症”，为接受心脏手术入院。胸骨左缘可闻及细震颤，胸骨左缘2-4肋间可闻及4/6级收缩期隆隆样杂音，可见杵状指趾。血氧饱和度测定78%。胸片：心脏增大。心脏超声：肺动脉瓣增厚伴重度狭窄，主动脉骑跨55%，右室肥厚（13-14mm），室间隔缺损（膜周部18mm），心室水平右向左分流，法洛四联症矫治术。
心外探查见右心肥大，右室流出道及肺动脉可扪及震颤。右室流出道纵切口，见右室肌肥厚，疏通右室流出道，主动脉骑跨60%，室缺位于主动脉下，大小3cm×2cm，修补室缺。肺动脉瓣叶赘生物形成，切除并修复，手术顺利，无并发症，治愈出院。
临床诊断：先天性心脏病，法洛四联症，肺动脉瓣叶赘生物形成。
【心电图检查】
图1
图2
【图像解析】
图1：术前心电图，I、II、aVL、V1～V6导联P波直立，aVR导联P波倒置，心率65bpm，PR间期138ms，窦性心律。V2导联P波最高0.425mV，P波时限正常；右室肥大；QRS时限98ms，I、aVL导联呈QS型，QRS电轴134°，V1导联呈RS型、R 2.2mV，V2导联S 3.65mV，V6导联呈rS型；V1～V5导联T波双向、倒置，QT/QTc 402/418ms。
图2：记录于法洛四联症术后13天，与图1比较：①窦性频率加快（91bpm）仍在正常范围内；②V2、V3导联P波振幅降低最明显，V1导联P波转为双向；③QRS电轴右偏程度减轻，由134°变为110°；④I导联由QS型转为rS型，II、V3～V6导联R波增高，aVR导联S波增深，V4～V6导联S波变浅；⑤新增不完全性右束支阻滞；⑥V2、V3导联ST段抬高；⑦V2～V5导联T波转为直立。
【心电图诊断】
图1：法洛四联症矫治术前：窦性心律；右房肥大，右室肥厚，T波倒置。
图2：矫治术后（13天）与图1比较：窦性心律，P波振幅降为正常，电轴右偏的程度减轻，S波为主的V4～V6导联R波增高，S波减浅，新增不完全性右束支阻滞；TV2～V5转为直立。
【讨论】
当医师看到这两份心电图报告以后，再结合心脏超声、临床表现等资料可对患者的手术效果作出初步评估，心电图图1至图2的变化，也间接提示右室压力负荷及缺血程度的改善。新增的右束支阻滞在法洛四联症术后的发生率为95%以上。初步评价：心电图在向好的方面转变，临床评价手术效果满意。
病例提供：中国人民解放军总医院 雷超 卢喜烈
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