电气第一种工作票
电气第一种工作票
1.工作单位: 编号:
2.工作负责人(监护人)姓名:___________
3.工作班成员(不包括工作负责人)______________________
共计 人
4.工作内容:
5. 工作地点:
6.计划工作时间:自 年 月 日 时 分
至 年 月 日 时 分
工作票签发人签字: 签发日期:____年___月___日___时___分
8.许可开始工作时间:_____ 年____ 月____ 日____ 时____ 分
工作许可人签名:__________ 工作负责人签名:____________ 9.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施正确无误。 工作班组人员签名: 10.工作负责人变动情况 原工作负责人___________离去,变更__________为工作负责人; 工作票签发人签字________ _____ 年____ 月____日____时____分 工作人员变动情况(变动人员姓名、变动日期及时间): ________________________________________________________________________________________________________________________________________ 工作许可人签字: 工作负责人签名: 11.工作票延期
有效期延长到______年____月____日____时____分
工作负责人签名________ _____年____ 月____ 日___ 时___ 分
工作许可人签名________ _____年____ 月____ 日___ 时____ 分 12.工作终结:
全部工作于________年______月______日______时______分结束,设备及安全措施已恢复至开工前状态,工作人员已全部撤离,材料工具已清理完毕,工作现场已清理干净,已交待修试结果和存在问题,相关的记录已填写完毕,
工作已终结,经验收合格。
工作负责人签名__________ 工作许可人签名____________ 13.备注
(1)指定专责监护人__________负责监护
____________________________________________________________________
________________________________________________(地点及具体工作)
(2)其他事项____________________________________________________________________