公众满意度调查问卷
聚首紫荆门 医患赛亲人
广东中消研市场研究有限公司 许可证号：国统涉外证字第0168号(甲类) ２００５年４月于广州 备案机关：国家统计局
本项调查属于自愿性调查 备案编号：国统涉内备案字「2003」0436号
紫荆医院中文版：外部公众满意度调查
亲爱的先生/女士：
您好！我们正在进行一项消费民意调查，以了解您对广州紫荆医院的看法和感受。此问卷须由紫荆医院的以往患者（家属）或知情者填写，我们选择了您作为具有代表性的消费者/知情者来回答这些问题，您的每一个答案对于整个调查都是非常重要的。为表示谢意，每位填写问卷的读者均有机会获得广东中消研市场研究有限公司寄出的精美纪念品一份！
紫荆医院自成立以来，全体同仁始终以“仁心仁术”为宗旨，竭诚为社区大众服务。为进一步改进医院医务人员的服务态度和服务质量，增强社会对医院的监督功能，特开展本次调查。您的意见不仅对提高紫荆医院的医疗服务水平有着非常重要的作用，而且对广大病患者接受更好的医疗服务有很大的帮助。 填写整个问卷所需时间不会超过10分钟，便能够让我们清楚地了解您的满意程度和需求。本项调查将由一家独立的市场研究公司——中消研市场研究有限公司来负责访问调查、数据收集和统计分析，您的回答将会受到严格保密，而您的名字和地址不会以任何方式与本次研究结果联系起来（如有顾虑，可匿名
答案没有对错之分，请在您认为最能表达您真实感受的答案前面框中打“√”
1、医院的交通便利，停车方便 □很满意 □满意 □可接受 □不满意 □很不满意
2、医院空间宽敞，没有拥挤情形 □很满意 □满意 □可接受 □不满意 □很不满意
3、有清楚明确的指示牌或看板 □很满意 □满意 □可接受 □不满意 □很不满意
4、等候座椅很舒适，座位足够 □很满意 □满意 □可接受 □不满意 □很不满意
5、冷、暖气调节适中，光线明亮 □很满意 □满意 □可接受 □不满意 □很不满意
6、诊疗室及诊疗器具很干净
8、地板及走道干净清洁 □很满意 □满意 □可接受 □不满意 □很不满意 □很满意 □满意 □可接受 □不满意 □很不满意 7、洗手间干净清洁 □很满意 □满意 □可接受 □不满意 □很不满意
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您的满意就是我们最大的动力
15、其它(请说明)：_____________________________________________________________________ 16、您有进行大型检查(如CT)吗？ □有 □没有
如果选有，请回答：您认为大型检查(如CT)的费用：
□很不合理 □不太合理 □一般 □比较合理 □很合理 □不了解
17、您有进行化验吗？□有 □没有
如果选有，请回答：您认为化验的费用：
□很不合理 □不太合理 □一般 □比较合理 □很合理 □不了解
18、您有进行体检吗？□有 □没有
如果选有，请回答：您认为体检的费用：
□很不合理 □不太合理 □一般 □比较合理 □很合理 □不了解
19、您认为药费：
□很不合理 □不太合理 □一般 □比较合理 □很合理 □不了解
20、整体而言，您认为护理人员的技术水平
□非常好 □好 □一般 □不好 □没看法
21、整体而言，您认为医生的医术
□非常好 □好 □一般 □不好 □没看法
22、您付出的钱与您所得到的医疗服务比较，您觉得
□很满意 □满意 □可接受 □不满意 □很不满意
23、您下次如果需要看病时，还会来这所医院看病吗？
□肯定不来 □有可能不来 □不知道 □有可能来 □肯定来
请您把完成的问卷直接交给中消研市场研究有限公司调查访问员，衷心感谢您的参与!
调查访问部督导： 调查访问员： 年 月 日 时 分 ___________________________________________________________________________________________________________
您的满意就是我们最大的动力