出生缺陷儿报告卡
出生缺陷儿报告卡
山东省_____市________县 ( 市、区 )________ 医院 ( 保健院、所 ) 卡片编
填卡人： 填卡日期： 年 月 日 联系电话：
审卡人： 审卡日期： 年 月 日
出生缺陷儿报告卡填写说明
请用钢笔或圆珠笔填写
1. 填报单位: 请在本卡上方详细写明所在县 ( 市、区 ) 以及接产医疗保健机构的名称。
2. 填报对象: 凡在医疗保健机构内出生或引产的缺陷儿 ( 住院分娩的孕 28 周至产后 7 天的活产、死胎和死产, 不包括计划外引产 ) 均需填写此卡。若双胎或多胎均为缺陷儿 , 每例各填一张登记卡。
3. 填报方式: 带有下划线“ ”的项目 , 请在“ ”上直接填写数字或文字；带有方格 “口 ”的项目, 则请在相应项目前的代码上直接画圈, 不必在“口” 内填数字。“口”仅供录入计算机前编码而用。
4. 常住地: 产母常住县辖乡者属“ 乡村”；其余属“城镇”( 包括市辖区、街道、市辖镇、县辖镇 )。
5. 出生日期: 请按阳历填写。“年”填写四位数；“月”、“日” 填写两位数，当只有一位数时, 数字前用“0”补充,如1995 年1月1日出生, 则填成1995 年 01月01日。
6. 胎龄: 指妊娠整周数。如39周+6 天,填为39周。
7. 转归: 指孕28周至产后7天的围产儿的生存或死亡状况。分娩未发作前死于宫内者为“死胎”；在分娩过程中死亡者为“死产”；出生时为活产, 而于
七天内死亡者计为“七天内死亡”；“安乐死”计为“活产”。若胎儿死亡, 发生治疗性引产, 同时填“死胎”和“治疗性引产”。
8. 诊断依据: 指依据何种手段确诊为缺陷。如同时有两种以上诊断依据, 请分别在各自的代码上画圈。
9. 出生缺陷诊断: 请严格按照统一的诊断标准确诊。请在相应出生缺陷名称前的代码上画圈；凡有左右之分的畸形,请在左和/ 或右上画圈；如同一缺陷儿有多种缺陷, 则在每种缺陷的代码上均画圈,肢体短缩畸形还应在上肢和 / 或下肢上画圈。此外,如果有未列出的缺陷,请写出病名或详细描述其特征。
10.孕早期情况:孕早期指妊娠的前3个月。如孕早期有患病、服药、接触农药及其它有害因素,则请在列出的病名、药名、农药及其它有害因素上画圈,并请在括 号内写出具体名称。如有未列出的因素, 则请在“其它”栏注明。服药情况中特别要注意市面上的新药。
11. 家族史:家族遗传史,请写出缺陷儿三代以内的直系或旁系血亲关系。如缺陷儿母亲之兄妹患病, 则与缺陷儿的关系为舅甥或姨甥关系；母亲之姐妹的子女患病,与缺陷儿的关系为姨表兄妹；缺陷儿父亲的兄妹患病,与缺陷儿的关系为叔侄或姑侄；缺陷儿父亲的兄妹之子女患病, 则与缺陷儿的关系为堂兄妹。近亲结婚: 如缺陷儿的父母是叔侄女关系, 则填写父母系叔侄女关系；如缺陷儿的外祖父母系堂表)兄妹, 则填写外祖父母系堂(表)兄妹关系。