合众团体意外伤害保险
阅 读 指 引
本阅读指引有助于投保人理解条款,对本合同内容的解释以条款为准。 ...............................
投保人拥有的重要权益
投保人有退保的权利................................................ .........1.5
本合同提供的保障在保险责任条款中列明........................................2.4
投保人应当特别注意的事项
退保会给投保人造成一定的损失,请慎重决策 ..................................1.5 在某些情况下,本公司不承担保险责任..........................................2.5
保险事故发生后请及时通知本公司... .........................................4.2 投保人有如实告知的义务................... ..................................5.1 本公司对一些重要术语进行了解释,并作了显著标识,请予以注意...................6
条款是保险合同的重要内容,为充分保障投保人的权益,请仔细阅读本条款。 条款目录
4. 保险金的申请与给付 4.1 保险金受益人 4.2 保险事故通知
6. 释义
6.1 现金价值 6.2 意外伤害
6.3 毒品
6.4 酒后驾驶
6.5 无合法有效驾驶证驾驶 6.6 无有效行驶证 6.7 探险活动 6.8 非处方药 6.9 极短期保险费 6.10 有效身份证件
6.11 未满期保险费 6.12 本公司认可的医疗机构
1. 关于本保险合同 1.1 合同构成 1.2 投保范围
1.3 合同成立与生效 4.3 保险金申请 1.4 合同内容变更 4.4 保险金给付 1.5 投保人解除合同的手续及4.5 诉讼时效 风险 5. 其他事项 2. 本合同保障责任 2.1 保险金额
2.2 未成年人身故保险金限制 2.3 保险期间 2.4 保险责任 2.5 保险责任的免除 3. 保险费的支付 3.1 保险费的支付
5.1 明确说明与如实告知
5.2 本公司合同解除权的限制 5.3 职业或工种变更 5.4 被保险人变动 5.5 投保信息变更 5.6 失踪处理 5.7 事故鉴定 5.8 续保
5.9 争议处理
关于本保险合同
1.1
合同构成 本保险合同(以下简称“本合同”)由本保险条款、保险单或其他保险凭
证、投保书、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附
1.2
投保范围
贴批单、附加险合同、其他书面协议共同构成。
凡在本合同订立时对被保险人有保险利益或经被保险人书面同意的机关、企业、事业单位和社会团体均可作为投保人。 凡符合本公司承保条件的人均可作为被保险人。
1.3
合同成立与生效 投保人提出保险申请、本公司同意承保,本合同成立,合同成立日期在
保险单上载明。
自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效,合同生效日期在保险单上载明。
1.4
合同内容变更 在本合同有效期内,经投保人与本公司协商一致,可以变更合同的有关
内容。变更本合同的,应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注
或者附贴批单,或者由投保人与本公司订立书面的变更协议。
1.5
投保人解除合同如投保人申请解除本合同,请填写解除合同申请书并向本公司提供下列的手续及风险 资料:
1.保险合同;
2.保险费收据。
自本公司收到解除合同申请书时起,本合同终止,本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还保险单的现金价值(见释义6.1)。 投保人解除合同会遭受一定损失。
本合同保障责任
2.1 2.2
保险金额 保险金额由投保人和本公司双方约定,并在保险单中载明。 未成年人身故保险金限制
保险期间
为未成年子女投保的人身保险,因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额,身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。
2.3
本合同的保险期间最长为一年,以保险单或其他保险凭证上载明的保险期间为准。
2.4
保险责任 在本合同保险期间内,本公司承担如下保险责任:
意外伤残保险金 被保险人因遭受意外伤害(见释义6.2)事故,并自事故发生之日起180
意外身故保险金
2.5
保险责任的免除 天内造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”或“三度烧烫伤与给付比例表”所列伤残程度之一者,本公司将按表中所列给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的,按事故发生
之日起第180天的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付意外伤残保险金。
被保险人因同一意外伤害事故造成“残疾程度与给付比例表”及“三度烧烫伤与给付比例表”所列伤残程度两项以上者,本公司给付各该项意外伤残保险金之和。但不同伤残项目属于同一手或同一足时,仅给付一项意外伤残保险金;若伤残项目所属伤残等级不同时,给付较严重项目的意外伤残保险金。
该次意外伤害事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重项目意外伤残保险金者,按较严重项目标准给付,但前次已给付的意外伤残保险金(投保前已患或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表” 及“三度烧
烫伤与给付比例表”所列的伤残视为已给付伤残保险金)应予以扣除。
被保险人因遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180天内以该事故
为直接且单独的原因身故的,本公司按其保险金额给付意外身故保险金,
但已给付该被保险人的意外伤残保险金将予以扣除,对该被保险人保险责任终止。
在本合同保险期间内,本公司对上述意外身故保险金及意外伤残保险金的累计给付金额以本合同的保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付的保险金达到其保险金额时,对该被保险人的保险责任终止。
被保险人因以下情形之一导致身故或伤残的,本公司不承担给付保险金
的责任:
(1) 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(2) 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施; (3) 被保险人主动吸食或注射毒品(见释义6.3); (4) 被保险人酒后驾驶(见释义6.4),无合法有效驾驶证驾驶(见释
义6.5)或驾驶无有效行驶证(见释义6.6)的机动车; (5) 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱; (6) 核爆炸、核辐射或核污染;
(7) 被保险人从事潜水、跳伞、滑雪、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑
翔伞、探险活动(见释义6.7)、摔跤、武术比赛、特技表演、赛
马、赛车等高风险运动;
(8) 被保险人因医疗事故、药物过敏或精神疾患(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定)导致的伤害;
(9) 被保险人未遵医嘱,私自使用药物,但按使用说明的规定使用非处方药(见释义6.8)不在此限;
(10) 被保险人醉酒、自杀或故意自伤; (11) 被保险人流产、分娩。
发生上述第1项情形导致被保险人身故的,本公司对该被保险人的保险责任终止。
发生上述其他情形导致被保险人身故的,本公司对该被保险人的保险责任终止,本公司向投保人退还该被保险人对应的现金价值。
保险费的支付
3.1
保险费的支付
本合同的保险费根据被保险人的职业类别及保险金额确定。本合同的保险费须于投保时一次交清;保险期间不满一年的,本公司按照极短期保险费(见释义6.9)收取保险费。
保险金的申请与给付
4.1
保险金受益人 1、意外伤残保险金受益人
除另有约定外,本合同意外伤残保险金的受益人为被保险人本人。
2、意外身故保险金受益人
投保人或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人。 身故保险金受益人为多人时,可以确定受益顺序和受益份额;如果没有确定份额,各受益人按照相等份额享有受益权。
被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,可以由其监护人指定受益人。
投保人或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知本公司。本公司收到变更身故受益人的书面通知后,将及时在保险单或者其他保险凭证上批注或附贴批单。
投保人在指定和变更身故保险金受益人时,必须经过被保险人同意。 投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险,不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。
被保险人身故后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务: (1)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的; (2)受益人先于被保险人身故,没有其他受益人的;
(3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。 受益人与被保险人在同一事件中身故,且不能确定身故先后顺序的,推定受益人身故在先。
受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。
4.2
保险事故通知 投保人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。
如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分,不承
担给付保险金的责任,但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
4.3
保险金申请 意外伤残保险金申请
在申请保险金时,请按照下列方式办理:
申请人须填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料: (1)保险合同;
(2)申请人的有效身份证件(见释义6.10);
(3)具有相应鉴定资格的专业鉴定机构出具的残疾程度鉴定书; (4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。 以上证明和资料不完整的,本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
意外身故保险金申请人须填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料: (2)申请人的有效身份证件;
(3)国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具
的被保险人的死亡证明; (4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
以上证明和资料不完整的,本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
申请 (1)保险合同;
4.4
保险金给付 本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后,将在5日
内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。
对属于保险责任的,本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。
本公司未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的损失。
对不属于保险责任的,本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予
4.5
诉讼时效
支付;本公司最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。
受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
5.1
其他事项
明确说明与如实
订立本合同时,本公司应向投保人说明本合同的内容。
告知 对保险条款中免除本公司责任的条款,本公司在订立合同时应当在投保
单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对
该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。 如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以
5.2
本公司合同解除权的限制
5.3
职业或工种变更
5.4 被保险人变动
5.5
投保信息变更
5.6
失踪处理
影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除本合同。
如果投保人故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
如果投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,本公司不得解除合同;发生保险事故的,本公司承担给付保险金的责任。
前款规定的合同解除权,自本公司知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的,本公司不得解除合同;发生保险事故的,本公司承担给付保险金的责任。
被保险人变更其职业或工种时,投保人或被保险人应于10天内以书面形
式通知本公司。被保险人所变更的职业或工种,依照本公司的职业分类标准其危险程度降低时,本公司自接到通知之日起,将退还变更前后未满期保险费(见释义6.11)差额部分;其危险程度增加时,本公司自接
到通知之日起,将增收变更前后未满期保险费的差额部分。但被保险人所变更的职业或者工种依照本公司的职业分类在拒保范围内的,本公司对该被保险人所负保险责任自职业类别变更之日起终止,但会向投保人退还该被保险人对应的未满期保险费。
被保险人所变更的职业或工种,依照本公司的职业分类标准其危险程度增加而投保人或被保险人未依前项约定通知而发生保险事故的,本公司按其原收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金。但被保险人所变更的职业或者工种在本公司拒保范围的,本公司不承担给付保险金的责任。
(1)投保人因被保险人增加需要加保的,应书面通知本公司,本公司审核同意并收取相应的保险费后,开始承担保险责任。
(2)投保人与被保险人的团体与成员关系终止的,自团体与成员关系终止之日起,对该被保险人本公司不再承担保险责任,并向投保人退还该
被保险人对应的未满期保险费。
为了保障投保人的合法权益,在本合同有效期内,如果投保人提供给本
公司的住址或其他投保信息发生了变更,请及时以书面或双方认可的其
他形式通知本公司,以便于本公司及时为投保人改变保险合同上的相关信息。
若投保人的住所或通讯地址变更而未通知本公司,本公司按本合同载明的最新住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已送达给投保人。
如果被保险人在本合同有效期内失踪,而且被法院宣告死亡,本公司以法院判决宣告死亡之日作为被保险人的死亡时间,按本合同的约定给付身故保险金,本公司对该被保险人的保险责任终止。
如果被保险人在宣告死亡后重新出现或确知其没有死亡,受益人应于知
5.7
道后30天内向本公司退还已支付的保险金。
事故鉴定 在申请保险金给付时,本公司有权要求被保险人在本公司认可的医疗机
构(见释义6.12)进行身体检查或到法定鉴定部门进行残疾鉴定。
如果被保险人身故且身故原因不明的,除法律所不允许的情形外,本公司可以要求解剖检验或要求司法鉴定机构对保险事故进行鉴定。
5.8
续保
在保险期间届满时,投保人提出申请,经本公司同意后可续保本合同。 本公司有权调整本保险的保险费率,经调整的保险费率将通知投保人,自续保起适用。
凡已发生保险事故的被保险人,本合同续保时,不得增加该被保险人保
5.9
险金额。
争议处理 投保人和本公司发生争议时,投保人可以从以下两种争议处理方式中选
择一种:
(1)提交仲裁委员会按提交仲裁时该仲裁委员会现行有效的仲裁规则仲
裁;
(2)向有管辖权的人民法院提起诉讼。
如果投保人选择以仲裁方式作为合同签署或履行过程中争议处理的方式,需与本公司协议选定仲裁委员会。如果没有选择争议处理的方式、选择仲裁但仲裁委员会约定不明或者约定的仲裁委员会不存在,则以本条上述第(2)种方式处理争议。
释义
6.1
现金价值
指保险单所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的,由本公司退还的那部分金额。
具体等于:保险费×未到期天数÷保险单总保障天数×75%
指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
6.4
酒后驾驶
指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》
6.5
无合法有效驾驶证驾驶
的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
指下列情形之一:
(1)没有取得驾驶资格;
6.2 6.3
意外伤害 毒品
6.6
无有效行驶证
6.7
探险活动
6.8 非处方药
6.9 极短期保险费
6.10 有效身份证件
6.11 未满期保险费
6.12
本公司认可的医疗机构
(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(3)持审验不合格的驾驶证驾驶;
(4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、
路线学习驾车。
指下列情形之一:
(1)机动车被依法注销登记的;
(2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。
指在使用药品当时,由国务院药品监督管理部门公布的,不需要凭执业医师和执业助理医师处方,消费者可以自行判断、购买和使用的药品。
极短期保险费:保险费×收费比例。收费比例详见附表三。
指由政府主管部门规定的证明其身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。
保险费×未到期天数÷保险单总保障天数
指本公司指定医院或未在指定范围内的2级以上县、区级公立医院。
附表一
注:(1)失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者,最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度,并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证
明。
(2)关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
(3)咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
(4)为维持生命必要之日常生活活动,全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己为之,需要他人帮助。
(5)上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节;下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。
(6)手指缺失系指近位指节间关节(拇指则为指节间关节)以上完全切断。
(7)听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝,语言频率为500、1000、2000赫兹。
(8)手指机能的丧失系指远位指节间关节切断,或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。
(9)足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。
(10)语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的五官科(耳、鼻、喉)医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。 (11)两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
(12)鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞,鼻呼吸困难,不能矫治或两侧嗅觉丧失。
上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过一百八十天后,机能仍然完全丧失,但眼球摘除等明显无法复原之情况,不在此限。
附表二
合众人寿保险股份有限公司三度烧烫伤与给付比例表
附表三
合众人寿保险股份有限公司极短期收费比例表
注:1、保险期间在1个月以上,不足2个月的,按2个月计算;保险期间在2个月以上,
不足3个月的,按3个月计算,依此类推。
2、保险期间不满1个月的,按1个月计算。
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