一级医院评审项目标准(我制定的)
评审项目及管理
分值
50 4 3 10 3 4 4 3
评审要点及方法
评分方法
得分
（一）医院感染管理
1、建立医院感染管理组织 (1)有医院领导负责的医院感染管理小组，明确一名兼职人员负 责医院感染管理工作，职责明确。 （2）医院感染管理兼职人员经过市级以上卫生行政部门组织的 医院感染知识培训。 （3）依据《医院感染管理规范》 《消毒技术规范》 《医疗废物管 理规定》 等要求， 结合本院实际建立健全医院感染管理规章制度。 （4）医院有对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品的监 督管理制度。 （5）发现传染病及疑似感染病例应及时上报和转院 （6）根据《医院感染管理规范》要求，做好环境卫生学，消毒、 灭菌等工作 （7）贯彻落实国家卫生部、省卫生厅、市卫生局有关法律、规 范等
查制度、查落实情况 查看资料 查相关及落实情况 查看制度、落实情况 现场查看制度及病房有无传染病病人，医务 人员知晓传染病接诊、预检、分诊流程 查上级卫生行政部门每年 1－2 次监测记录 查看文件《医院感染管理办法》 、 《消毒技术 规范》 、 《医疗废物管理条例》 、 《医疗废物管 理办法》 、 《医疗废物分类目录》 、 《医务人员 职业暴露防护指南》
一项做不到扣 3 分 未培训不得分 缺少一项制度扣 2 分；一处未落 实扣 2 分 无制度不得分 未按要求不得分，1 人知晓不够 扣1分 未监测不得分，缺一项扣 1 分 少一份文件扣 2 分
2．传染病上报及管理 （1）严格执行卫生部《感染性疾病病人就诊流程》及消毒隔离 制度和防护措施 （2） 各科应建立门诊日志， 发现传染病患者或疑似患者应按 《传 染病防治法》规定时限上报 （3）有专人负责传染病疫情报告工作，有网络直报条件，并按 规定及时报告，报告卡填写规范、齐全 5 未配备人员扣 2 分，迟报、漏报 各扣 2 分，报告卡不合格扣 1 分 4 未执行不得分 5 无制度扣 1 分，不知晓扣 1 分
3、有全院医务人员医院感染知识培训，培训率﹥80％
5 25 4 6 3 3 3 3 3 10
查看培训资料，现场提问医务人员医院感染 知识掌握情况
未培训不得分 一人回答不正确扣 1 分
（二）病房医院感染管理
1、感染与非感染病人分开安置，特殊感染病人单间收治，感染病 人有明显标识（在病人一览表中显示） 2、一次性使用无菌医疗用品管理符合规范要求 3、非一次性无菌物品必须一人一用一灭菌 4、氧气湿化瓶、引流瓶等消毒符合要求 5、体温表每次用后→清洁→消毒液浸泡→清水冲净 6、血压计袖带、听诊器应保持清洁，每周清洗、消毒一次，被 血液、体液污染时及时消毒 7、病人出院、转院或死亡后
，病室实施终末消毒
现场查看 随机抽查：包装合格、标识齐全、有效期内 使用；严禁重复使用，使用后分类放置 随机抽查，现场查看执行情况 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看
一项不符合要求扣 1 分 一项不符合要求扣 1 分，一处重 复使用扣 0.5 分 做不到不得分 一项达不到扣 1 分 未执行不得分 未执行不得分 未执行不得分
（三）重点科室管理
重点部门医院感染管理。（手术室、供应室、口腔科、换药室、 治疗室等）
抽查医疗活动中执行 《医院感染管理办法》 、 《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中 心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院 隔离技术规范》等相关法规情况。 5 现场查看医疗废物的收集、贮存和运送是否 符合《医疗卫生机构医疗废物管理办法》要 求，登记资料是否齐全 5 是否按照《医务人员手卫生规范》正确配置 有效、便捷的手卫生设备和设施。 抽查医务人员遵循手卫生相关要求。
消毒产品是否满足消毒要求，是 否符合国家的有关要求，不符扣 2 分。 重点部门的管理一处不符合要 求扣 1 分。消毒供应室不符合要 求的扣 5 分。
（四）医疗废物管理
医疗废物管理
1 处不符合要求扣 1 分
（五）手卫生管理
执行手卫生规范
设备和设施 1 处不符合要求扣 1 分。 1 人手卫生不符合要求扣 0.5 分。
（六）抗菌药物监管
抗菌药物的监管
5 有抗菌药物合理使用的管理组织和办法。围 手术期抗菌药物的预防性使用符合卫生部的 相关规定。 无抗菌药物合理使用管理制度 扣 2 分。