孕产妇随访服务记录表
第1次产前随访服务记录表
姓名：
填表日期孕妇年龄丈夫姓名孕
次
年
月
日或不详
丈夫年龄产
次
阴道分娩
次年
丈夫电话剖宫产
月
日
□/□/□/□/□/□/□
1遗传性疾病史
2精神疾病史3其他
□/□/□
□/□/□/□/□
□
2死胎
cm
3死产
4新生儿死亡
体重血压
心脏：1未见异常2异常外阴：1未见异常2异常
妇科检查
宫颈：1未见异常2异常附件:1未见异常2异常
血常规尿常规血型
血糖*肝功能
辅助检查
肾功能阴道分泌物*
ABO Rh*
mmol/L
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素血清肌酐
μmol/L
血尿素氮
mmol/L
□/□/□
□
1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他阴道清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度乙型肝炎表面抗原乙型肝炎e 抗原乙型肝炎核心抗体1阴性2阳性1阴性2阳性
乙型肝炎表面抗体乙型肝炎e 抗体
□□
μmol/L
血红蛋白值血小板计数值尿蛋白
尿糖
g/L白细胞计数值/L其他
尿酮体
尿潜血
/L
□□□
/
mmHg
□□□□
5出生缺陷儿
Kg 次
年
月
日
填表孕周
编号□□□－□□□□□
周
末次月经既往史家族史个人史妇科手术史孕产史身
高
预产期
1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线6其他1无1流产
２有
体质指数听
诊
肺部：1未见异常2异常阴道：1未见异常2异常子宫：1未见异常2异常
其他
乙型肝炎五项梅毒血清学试验*HIV 抗体检测*
B 超*
总体评估保健指导转诊1无原因：
1未见异常2异常1个人卫生2心理5产前筛查宣传告知2有
□
3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响6其他
□/□/□/□/□
□
机构及科室：
年
月
日
随访医生签名
下次随访日期
第2～5次产前随访服务记录表
姓名：
项
目
第2次
第3次
编号□□□－□□□□□第4次
第5次
随访日期孕周(周)主
体重（kg）
宫底高度
产科检查
（cm）腹围（cm）胎位
胎心率(次/分钟)血压（mmHg）血红蛋白（g/L）
尿蛋白其他辅助检查*
1未见异常
分
类
2异常1.个人卫生2.膳食3.心理
指
导
4.运动5其他
□
1未见异常2异常1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监护6.母乳喂养7其他
1无2有□原因：
机构及科室：
1无2有□原因：
机构及科室：
□
1未见异常2异常1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8其他1无2有□原因：
机构及科室：
□
1未见异常2异常1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8其他1无2有□原因：
机构及科室：
□
/
/
/
/
诉
转诊
下次随访日期随访医生签名
产后访视记录表
姓名：
随访日期体温一般健康情况一般心理状况
血压乳恶子伤其分
房露宫口他类
1未见异常1个人卫生2心理
指
导
3营养4母乳喂养
5新生儿护理与喂养6其他1无
转
诊
原因：机构及科室：
下次随访日期随访医生签名
2有
□/□/□/□/□
□
2异常
□
1未见异常1未见异常1未见异常1未见异常
/2异常2异常2异常2异常
mmHg
□□□□
年
月℃
编号□□□－□□□□□
日
填表说明
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
产后42天健康检查记录表
姓名：
随访日期一般健康情况
年
编号□□□－□□□□□
月
日
一般心理状况
血乳恶子伤其
压房露宫口他
/
1未见异常1未见异常1未见异常1未见异常
2异常2异常2异常2异常
mmHg
□□□□
分类1已恢复1性保健2避孕
2未恢复□
□/□/□/□/□
指导
3婴儿喂养及营养4其他1结案2转诊
□
处理
原因：机构及科室：
随访医生签名
填表说明
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
孕产妇中医健康指导记录表
姓名家庭住址：联系电话基本情况中医四诊记录
〇孕前面色精神饮食舌苔
〇孕
周
〇产后
性别
年龄
健康档案号中医管理日期管理医师周形体特征睡眠脉象
现患症状体征
西医诊断中医诊断（证型）
中医保健指导记录