鼻骨与上颌骨额突骨折的区分与法医学鉴定
[摘 要]在法医日常损伤程度鉴定工作中，鼻骨骨折较为常见。由于医疗水平及设备水平等方面差异，漏诊误诊情况比较多，这就对法医工作提出了更高的要求，对鼻骨骨折方面的鉴定把关更为严格。
[关键词]鼻骨骨折，上颌骨额突骨折，区分，法医学鉴定
中图分类号：R274.1 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2015）42-0107-01
在办理伤害案件中，鼻骨骨折和上颌骨额突骨折是常见的案例，但在以往的案例中由于医疗水平、仪器设备、鉴定人个人认知等诸方面因素的制约，对此两种骨折误诊和漏诊的现象时有发生。随着人们法制观念的不断增强，本着科学严肃的态度和审慎执法的理念，我们不得不要求自己在此领域的理论和实践方面更加系统和深入的学习，做出更科学合理的判断，避免错误鉴定的发生。本文将从鼻骨与上颌骨额突的解剖学关系、骨折的成伤机制及临床表现、骨折类型的统计与分析和影像学表现等方面作一综述。
鼻骨为成对的长条形小骨片，上窄下宽，构成鼻背的基础；上颌骨额突为上颌骨的一部分，突向上方，接额骨、鼻骨。两者为比邻关系，是直接支持外鼻的骨骼，鼻骨外侧缘略呈锯齿形，全长与上颌骨额突相接，某种程度上讲鼻骨保持鼻梁的高度，上颌骨额突决定鼻背的宽度。
鼻骨与上颌骨额突的关系密切，在伤害案件中常发生复合骨折，当然由于作案工具的不同、作用力大小的不同和受力位置的不同，单一性的鼻骨骨折和上颌骨额突骨折亦普遍存在。外力发生在正前方时常发生鼻骨骨折，外力发生在侧上方时常发生鼻骨与上颌骨额突的复合型骨折，外力发生在侧下方时常发生单纯性的上颌骨额突的骨折。
本文所统计的120例伤害案件中有92例被人以拳脚击打头面部致伤，27例被人以、铁器、木棍、砖石等（钝器）砸伤，一例为刀砍伤（锐器）。伤者临床上常表现为鼻腔出血，鼻面部青紫肿胀，鼻骨骨折表现为鼻梁下塌及偏斜，法医学查体可及骨擦感，上颌骨额突骨折呈现鼻翼的下陷，往往患侧通气不好。本文所统计案例中复合型骨折为57例，单纯上颌骨额突骨折23例，单纯鼻骨骨折为40例（其中线性骨折为4例，粉碎性骨折为36例）。统计显示复合型骨折或者鼻骨粉碎性骨折中常伴有较大的暴力，多为数人数次殴打，且使用木棍、砖石等较易形成，可同时伴有多部位骨折，如上颌窦前壁骨折，眶骨骨折等，单纯性骨折则多由拳脚击打形成，另外左侧鼻骨和上颌骨额突较右侧骨折概率明显偏大，可能与一般人多为右利手，易于攻击鼻面部左侧有关。
影像学检查是鼻骨和上颌骨额突骨折的临床诊断标准，也是法医学损伤程度鉴定的重要依据，所以鼻骨和上颌骨的CT检查尤为重要。
只用轴位或冠状位CT扫描不易清晰显示骨折程度及范围，鼻骨轴位扫描可以清晰显示鼻颌缝、鼻间缝以及鼻骨、上颌骨额突之横截面，有利于骨折的类型及程度诊断，但对横行骨折显示效果不佳，易漏诊。本组例中鼻骨骨折漏诊11例，上颌骨额突骨折漏诊4例，另外由于轴位扫描所获得的横截面空间分辨力差，故难以判断骨折的对线情况。该体位漏诊的11例骨折在鼻骨冠状位上得以满意的显示。鼻骨冠状位扫描可以清晰的显示鼻额缝、鼻间缝，由于鼻颌缝因基线夹角小，在分辨鼻骨及上颌骨额突上不如轴位扫描清晰，尤其是鼻骨近端。鼻骨近端窄小，远端逐渐变宽，冠扫时鼻颌缝不能同时显示，或不能同时跨越，因此在冠扫时鼻颌缝出现在连续的层面上，由近至远，骨缝的近侧为上颌骨额突，远侧为鼻骨。判断骨折时一定要注意鼻颌缝的位置，否则难以区分鼻骨或上颌骨额突骨折或复合型骨折。螺旋CT水平位加冠状位薄层扫描则不易遗漏细微的骨折有助于分析骨折类型，可以弥补单一位置扫描的缺陷，使原本被误认为为线性骨折的案例得以纠正，而且多个层面的连续观察可更好的辨别出额突和鼻骨，值得重视的是近几年的3D成像技术可以更直接感官的把这些骨折反应出来，此项技术的普遍应用为我们在实际工作中提供了非常大的帮助。
以上分析得出：要做出科学、客观、公正的人体损伤程度法医学鉴定，一定要对损伤的部位与程度作出正确的判断，以鼻骨和上颌骨额突骨折为例，参考病历资料的同时必须要对案情、成伤机制、影像学依据等进行仔细的研究分析，否则在鉴定时轻者造成条款引用的不恰当，严重者则直接导致鉴定错误。
参考文献
[1] 柏树林，《系统解剖学》，人民卫生出版社，2002年6月
[2] 张英，“鼻骨骨折的影像学诊断”，《 中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志》，2007年第15卷第1期。