护理不良事件84例分析

中国当代医药2015年2月第22卷第4期

·医疗管理·

护理不良事件８４例分析

郭

文

唐万珍▲

重庆医科大学附属永川医院护理部，重庆

402160

[摘要]目的探讨护理不良事件发生的原因与管理对策，以保证护理安全。方法对某三级甲等综合医院2013年1～12月护理系统非惩罚性自愿上报的84例护理不良事件进行回顾性分析，对护理不良事件的发生原因、分类、

分级等进行综合分析。结果发生护理不良事件前五位分别为管道滑脱、输液相关事件、跌倒/坠床、给药错误、方法/技术错误事件。发生的主要原因是护患沟通不良，评估不足，查对不严，管理不当等方面，工作年限在3年之内的低年资护士发生护理不良事件较多。结论护理部加强了对低年资护士的培训，在各病区采用移动护理信息系统，同时试行了疾病（健康）管理师专职管理，做好全方位的健康教育，加强与患者及家属的沟通，有效地减少了护理不良事件的发生。

[关键词]护理不良事件；安全管理；移动护理信息系统；疾病（健康）管理师；管理对策[中图分类号]R47

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2015）02（a ）-0149-04

Analysis on nursing adverse events in 84cases

GUO Wen TANG Wan-zhen ▲

Department of Nursing,Yongchuan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University,Chongqing 402160,China [Abstract]Objective To probe into the causes and management strategies of nursing adverse events in order to ensure the nursing safety. Methods 84cases of non-punitive and voluntarily reported nursing adverse events from January to December 2013were retrospectively analyzed by nursing system in a class-A three-level general hospital.The causes, sorts,and classifications of nursing adverse events were comprehensively analyzed. Results The first 5nursing adverse events were tube falling,transfusion related,falling down/bed dropping,medication error,and methodological/technicalerror.The main causes of nursing adverse events occurring were ill communication between nurse and patient,insuffi -cient evaluation,slack verification,and inappropriate management.Most nursing adverse events occurred in junior nurses who worked less than 3years. Conclusion Strengthening training on junior nurses in nursing department,adopting mo -bile nursing information system,trying out disease/healthmanager dedicated management,promoting all-round health education,and intensifying the communications in patients and their families can effectively reduce the occurrence of nursing adverse events.

[Keywords]Nursing adverse event;Safety management;Mobile nursing information system;Disease/healthmanager; Management strategy

医疗质量和安全文化是医院发展之本，是提升医疗质量和保证患者安全的基础。“医疗质量”和“患者安全”是医疗工作永恒的主题，建立医院安全文化是管理者主要工作内容之一[1]。护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[2]。护理质量直接[作者简介]郭文（1968-），性别：女；籍贯：重庆永川；学历：

本科；职称：主管护师；研究方向：护理学及护理教育

▲

影响到医疗质量、患者的安危、医院的声誉。随着社会的发展，医疗水平的提高，患者的维权和自我保护意识也明显增强，对医院护理质量和服务水平的要求也越来越高[3]。本文对某三级甲等综合医院2013年1～

12月护理系统非惩罚性自愿上报的84例护理不良

事件进行回顾性分析，分析护理不良事件发生的原因、分类、分级、涉及科室、人员等，通过对护理风险采取预见性管理措施，提高护士风险防范意识，将护理工作重点从事后处理转移到事前预防，减少和预防护理不良事件的发生，取得了较好效果。

通讯作者：唐万珍（1972-），性别：女；籍贯：重庆永川；学

1资料与方法1.1一般资料

某三级甲等综合医院2013年1～12月护理系统

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历：本科；职称：副主任护师；职务：护理部主任；研究方向：护理学及护理管理

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非惩罚性自愿上报的84例护理不良事件，按事件的严重程度分为4个等级。Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。

科室内科系统外科系统

表3

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2.3护理不良事件涉及的科室

84例护理不良事件，以内科系统和外科系统为高

发，分别占48.81%和25.00%，ICU 和妇产科均占5.95%，其他科室相对较少（表3）。

84例护理不良事件涉及的科室

频数（次）

百分比（%）

[1**********]184

48.8125.005.955.954.763.572.381.191.191.19100.00

ICU 妇产科五官科儿科感染科放射科手术室急诊科合计

1.2研究方法

采用回顾性研究的方法，对护理不良事件进行分析，内容包括护理不良事件的发生原因、分类、分级、涉及科室、人员等。

1.3数据处理

资料收集完成后进行整理并统一编码，录入Excel 电子表格进行分析。采用频数、百分比等方法描述一般资料。

2结果

2.1护理不良事件分类情况

84例护理不良事件主要为管道滑脱、输液相关事件、跌倒/坠床、给药错误、方法/技术错误事件及其他事件等（表1）。

表1

分类管道滑脱输液相关事件跌倒/坠床给药错误

方法/技术错误事件其他事件烫伤针刺伤合计

2.4发生护理不良事件的分级情况

Ⅰ级0例；Ⅱ级3例，占3.57%；Ⅲ级56例，占66.67%；Ⅳ级25例，占29.76%；其中24例有不良后

果，60例无不良后果，无一例严重不良后果发生。

2.5护理不良事件与涉及的护士工作年限

发生护理不良事件的护理人员工作年限1～3年

84例护理不良事件分类情况

频数（次）

百分比（%）

48名（57.14%），3～5年18名（21.43%），5～10年11名

（13.10%），>10年7名（8.33%）。

26.1925.0019.059.529.527.142.381.19100.00

[1**********]84

3讨论

3.1加强对低年资护士的培训，提高护士风险防范意识

本组资料中发生护理不良事件前五位分别为管道滑脱、输液相关事件、跌倒/坠床、给药错误、方法/技术错误事件。居第一位的是管道滑脱22例，其中有中心静脉置管滑脱8例，气管插管滑脱4例，胃管滑脱

4例，气管导管滑脱3例，引流管滑脱3例。

由于近年来招聘的3年内低年资护士占全院护士的比例较大（约35%），低年资护士工龄短、职称低、实践经验少，存在相关理论知识不足，操作技能不够熟练，往往只是按照医嘱被动工作，对潜在的风险重视不够，书写护理记录、保存法律依据的意识淡薄，核心制度执行不严，极易导致护理不良事件的发生。据宋慧娟等[4-5]的研究报道显示，低年资护士是发生不良事件的高风险人群，本次分析结果与之相同。管道固定不牢或不妥当是管道风险的主要因素之一[6]，对于有管道的患者进行管道滑脱危险因子评估，让责任护士加强责任心，及时巡视和沟通，完善各类知情同意书，加强约束带的规范管理，组织护理人员学习各类管道脱落的应急预案、处理流程，并在床头挂防管道滑脱警示标识，加强责任心和慎独精神是防止护理不

2.2护理不良事件发生的主要原因

护理不良事件发生的主要原因是护患沟通不良、评估不足、查对不严、管理不当、培训不到位、疾病因素、职业防护意识淡薄等（表2）。

表2

原因沟通不良评估不足查对不严管理不当培训不到位疾病因素

职业防护意识淡薄其他因素

84例护理不良事件发生的主要原因

频数（次）

百分比（%）

[1**********]4

26.1921.4314.2911.909.527.144.764.76

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所有严重差错事件发生的第一原因[17]，内科系统的危重患者较多，工作繁忙，护理不良事件发生率较外科系统高，工作年限在3年之内的低年资护士发生护理不良事件较多，占57.14%。低年资护士业务技能掌握不熟练[18]，安全意识淡薄，责任心不强，缺乏临床工作经验，对风险认识不足，在操作技能、解决问题能力、协作沟通及创新能力、心理素质等方面存在着一定的缺陷，如观察病情不细致，操作技术不够熟练，对患者评估不全面，缺乏急救经验及正确的判断能力，对患者的病情变化缺乏预见性，容易出现工作失误，导致护理不良事件发生。要使护理不良事件的发生得到有效控制，应及时发现隐患，及时加强沟通，防止纠纷发生，做到防患于未然。为了重视细节管理，医院建立了各种告知书和评估量表（如住院患者告知书、跌倒/坠床、管路滑脱危险因子评估表、特殊治疗同意书包括拒绝的护理操作告知签字、Braden 评分表等）。医院管理者还意识到护患沟通存在的问题，试行了疾病（健康）管理师专职管理，进行专科健康教育指导、健康宣教、健康状态评估和疾病风险评估，为患者量身定制个性化健康干预及健康监测方案，开展科内患者健康小讲课及出院患者的跟踪回访。通过加强与患者及家属的沟通，做好全方位的健康教育，从而减少了因护患沟通不良，评估不足而引起的护理不良事件。

由于医学护理学科的特殊性，医疗护理风险始终贯穿于医疗护理工作的各个环节[19]，做好风险发生前的前馈控制比风险发生后的处理更加重要。本文通过对护理风险采取预见性管理措施，提高护士风险防范意识，将护理工作重点从事后处理转移到事前预防，使护士能积极主动地发现工作中的薄弱环节和危险因素，将安全隐患消灭在萌芽状态，处理事件更全面、更科学[20]，提高了预防护理不良事件的及时性、有效性。与2012年1～12月比较，护理不良事件上报率增高，护理不良事件发生率明显下降，无一例严重不良后果发生。因此，加强对低年资护士的培训，在各病区采用移动护理信息系统，试行疾病（健康）管理师专职管理，做好全方位的健康教育，加强与患者及家属的沟通，能有效地减少护理不良事件的发生。

良事件发生的关键。护理风险管理能力的教育培训是改善护理人员风险管理效果的重要途径[7]，也是解决患者安全问题的有效措施[8]。沈贻萍等[9]认为，有针对性地加强对低年资护士培训，优化管理，培养其规范操作意识，并促使其形成习惯，可有效降低相关差错的发生。护理部组织护士学习专业知识，相关法律法规，强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识，使护理人员充分认识到护理风险存在于护理工作的各个环节中，主动评估，对风险主动实施管理[10]。

3.2病区实行移动护理信息系统，采取弹性排班模式，

减少和预防护理不良事件的发生

由表1可以看出，与静脉输液相关的不良事件占第二位，有21例发生，因查对不严引起药液过期1例、挂错液体1例，巡视不及时，观察病情不仔细致静脉炎1例、输液渗漏8例、输液反应10例等。在临床护理工作中，护士与患者交流沟通的机会多，接触时间也长。护理工作具有连续性、动态性、直接性和具体性，即使护理人员严格遵守“三查七对”制度，仍会发生护理不安全事件，而无惩罚原则的实施有利于护理不良事件的暴露和处理，提高患者的安全度[11]。静脉输液用药由8-4班护士摆好，下午白班护士进行核对，中班护士再次核对后摆药，再由第二天的8-4班护士核对后配置，与静脉输液相关的不良事件仍有

21例发生。医院管理者意识到问题的严重性，已在各

病区实行移动护理信息系统，运用掌上电脑（personal

digital assistant ，PDA ）的无线扫描功能，在床边对患者

的有效信息进行确认，可直接在床边进行医嘱管理、病案管理、生命体征录入、静脉输液核对等操作。即时的信息存取，降低了错误率，可不断优化护理流程，转变护理服务模式，提高护理效率，降低护理风险，在人力资源有限的情况下，有效深化优质护理服务，提高患者满意度[12]。国内外研究报道，移动护理信息系统的使用，可以显著降低护理不良事件的发生率[13]。护士长根据护理工作量的不同采取弹性排班[14]，合理安排人力，注意人员新老搭配，尤其是对危重患者、大手术等相对较多的时候加强了人力。真正按照患者的需求弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径[15]。护理部还加强了护理质量督查，每周不定期组织相关人员深入病区进行检查考评，以规范护理行为，提升护理服务质量。

[参考文献]

[1]李远珍，何圣红，章泾萍，等.125起护理不良事件归因

分析与管理对策[J].中华护理教育，2011，8（10）：461-

3.3试行疾病（健康）管理师专职管理，做好全方位的

健康教育，加强与患者及家属的沟通

由表2可以看出，发生护理不良事件的主要原因是护患沟通不良，评估不足，查对不严等，本项研究结果与杨莘等[16]的研究结果基本相同。护患沟通不足是

463.

[2]李漓，刘雪琴. 我院护理不良事件报告制度的建立与实

施[J].中国护理管理，2007，7（11）：54-55.

[3]夏美春，王怡旻. 心理工作坊干预对护士心理健康状况

的影响[J].齐鲁护理杂志，2012，18（14）：53-54.

CHINA MODERN MEDICINE Vol. 22No. 4February 2015

151

·医疗管理·

[4]宋慧娟，刘雪琴，李漓，等.45例护理不良事件原因分析[J].

中国医院管理，2008，8（7）：56-57.

中国当代医药2015年2月第22卷第4期

89-90.

[13]李森，王泠，吴晓英，等. 移动护理信息系统应用效果评

价的研究进展[J].护理学杂志，2012，27（22）：90-93.

[5]郑煜. 临床护理潜在的安全问题与对策[J].护士进修杂

志，2008，23（8）：685-686.

[14]杨菊英.118例护理不良事件分析与对策探讨[J].护理

实践与研究，2009，6（23）：20-21.

[6]唐红娟，唐笑青.NICU 管道护理风险因素分析与对策[J].

护士进修杂志，2010，25（1）：181-182.

[15]汪丽进，黄雪梅，力燕，等. 呼吸内科护理工作量与人力

配备状况调查分析[J].中国护理管理，2009，9（5）：29-

[7]杨莲荣，戴青梅. 护理人员风险意识及护理风险相关因

素调查分析[J].中国护理管理，2008，8（5）：59-61.

31.

[16]杨莘，王祥，邵文利，等.335起护理不良事件原因分析

及对策[J].中华护理杂志，2010，45（2）：130-132.

[8]Briner M ，Manser T ，Kessler O.Clinical risk management in

hospitals ：strategy ，central coordination and dialogue as key enablers[J].JEval Clin Pract ，2013，19（2）：363-369. [9]沈贻萍，裴艳，陈雯华，等. 低年资护士护理差错剖析与

对策[J].上海护理，2008，18（6）：12-14.

[17]张亚玲. 护理不良事件78例分析与对策[J].齐鲁护理

杂志，2009，15（23）：93-94.

[18]戴艳萍. 临床给药差错归因分析及其防范措施的研究[J].

护士进修杂志，2009，24（14）：1312-1313.

[10]廖容，刘志霞. 临床护理风险的识别与防范[J].中国实

用护理杂志，2006，22（8）：57-58.

[19]郝改琳. 风险管理在护理质量管理中的应用[J].中国误

诊学杂志，2009，9（20）：4891-4892.

[11]汪晓攀，韩琴，张敏，等. 护理不良事件无惩罚原则管理

效果探讨[J].护理学杂志，2010，25（11）：42-44.

[20]高琳，王世荣，刘静. 护理风险管理在病人集体转运中

的运用[J].中华护理杂志，2006，41（5）：441-442.

（收稿日期：2011-11-24本文编辑：郭静娟）

[12]施海红，张友惠，杨云智，等. 移动护理信息系统在优质

护理服务中的作用[J].护理实践与研究，2013，10（13）：

（上接第145页）

[参考文献]

[1]陈红宇. 加强护理团队建设提升护理管理品质[J].护理

学报，2008，15（3）：40-42.

[6]张娇，王海燕. 护理组长在护理人员分级管理中的作用[J].

中国初级卫生保健，2012，26（10）：110-111.

[7]白洪敏. 科室目标管理体系指标设计[J].中国卫生质量

管理，2011，18（3）：77-79.

[2]牛娟. 构建一支优秀护理团队的探索与思考[J].护理研

究，2007，21（6）：1581-1582．

[8]罗巧红. 培养护理团队精神[J].现代医院，2006，6（12）：

115-116.

[9]孙爱玲. 基础护理质量评价标准细则的制定及应用[J].

中国护理管理，2011，11（3）：16-18.

[3]包卫华. 团队协作在医院质量管理中的作用[J].中国当

代医药，2012，19（23）：205-206.

[4]黎雪梅，李继平，王国蓉. 护理团队精神的培养[J].中国

卫生事业管理，2005，21（9）：533-534.

[10]邹小芳. 组建学习型护理团队对提升优质护理执行力的

效果[J].现代临床护理，2011，10（4）：59-61.

（收稿日期：2014-04-23本文编辑：许俊琴）

[5]黄晓兰. 护理人力资源管理与团队建设[J].中医药管理

杂志，2004，14（6）：40-41.

（上接第148页）

[11]王保义，王蓝婧．电力信息系统中基于属性的访问控

制模型的设计[J].电力系统自动化，2007，31（7）：81-码系统的设计[J].中国医院药学杂志，1986，6（12）：23.

[15]安礼江. 多媒体技术在药学软件上的应用[J].中国药

房，1996，7（4）：169.

84.

[12]徐云，肖田元．基于角色映射的跨平台授权研究[J]．计

算机集成制造系统，2007，13（9）：1866-1872.

[16]Park J ，Sandhu R.The UCON ABC usage control model[J].

ACM T Inform Syst Se ，2004，7（1）：128-174.

[17]Zhang XW.Formal model and analysis of usage control [D].

Virginia ：George Mason University ，2006.

（收稿日期：2014-11-25本文编辑：许俊琴）

[13]徐松，赵曦滨，顾明．网格环境下的分布式RBAC 模型

框架[J]．计算机工程，2006，32（6）：163-166.

[14]李大魁，邵本义，张春明，等. 计算机药库管理中药品编

152CHINA MODERN MEDICINE Vol. 22No. 4February 2015