白内障病历模版
孝感市广场街社区卫生服务中心
住院病历
姓名： 王艮玉 性别： 女 年龄： 57 岁 婚姻： 已 住院号： 201300742 入院日期：2013 年 7月 5 日 时 病史叙述者：患者及家属 可靠程度：可靠
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眼部情况
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白内障手术同意书
姓名：王艮玉 性别：女 年龄 ：57 岁 床号： 住院号：201300742 手术日期： 2013 年 7 月 5 日
术前诊断： 右眼老年性白内障
拟行手术名称： 超声乳化白内障摘除+人工晶体植入术
一、麻醉选择：□局麻 ■表麻 □基+局麻 □全麻 □其他 二、术中可能出现的情况及并发症:
1、 麻醉意外、药物过敏需进行救治或暂停手术； 2、 球后或脉络膜出血, 需止血及暂停或推迟手术； 3、 全身疾病可能发生意外或心、脑血管意外； 4、 损伤周围组织，如角膜内皮，虹膜及晶体后囊膜等； 5、 晶体后囊膜破裂, 玻璃体脱出, 晶体核及皮质脱入玻璃体腔； 6、 人工晶体不能植入；
7、术中医生有权根据术中发生的情况改变手术方式或增加手术项目；
8、因受不可抗拒的因素如突然停电、手术设备突然故障等而造成的眼部组织损伤。 术后可能出现的情况及并发症： 1、 术后感染，如眼内炎、败血症等；
2、 术后角膜水肿、散光、屈光不正、角膜失代偿； 3、 人工晶体脱位或偏位； 4、 视网膜脱离； 5、 复发性胬肉组织增生；
6、 后发性白内障，因手术创伤、病变切除等难以避免伤及眼球运动神经或供应眼球的血管系统，造成睁眼
困难或睑裂闭合不全，甚至眼部组织缺血。
7、 因手术创伤或刺激可能会造成眼球运动障碍及反应性葡萄膜病变或视网膜组织病变，如水肿、渗出、出
血、脱离等。
8、 尽管手术成功，术后视力仍有可能无明显提高甚至减退。 9、 术后因慢性炎症，眼部可出现持续性刺激症状或不适。 10、其他：
术前患者（或家属、单位意见）：
医生已与我详细讨论了治疗计划、手术方式、治疗目的以及术后可能的效果。我已详阅读了以上内容，并完全理解和接受手术可能出现的风险，我同意医生的治疗并接受手术。
接受手术人签名： 家属或代表人签名： 与病患者关系：
主诊或谈话医师签名： 楚俊澜 日期： 2012 年 7 月 5 日
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出 院 小 结
姓名： 王艮玉 性别： 女 年龄： 57 岁 病区：眼科 住院号：201300742
入院日期：2013年 7月 5 日 出院日期：2013年 7月 7 日 住院天数：5天
科室：（包括入院时科别及转科科别）眼科
入院诊断：右眼白内障
入院情况及诊疗经过：
患者因右眼视物模糊入院，入院后检查诊断为白内障。经完善相关检查于次日在局麻下行超声乳化白内障摘除+人工晶体植入术，术后抗炎对症治疗后，家属要求出院。
出院诊断：右眼白内障
出院情况：患者一般情况可，患眼视物明显好转。
出院医嘱：1、定期复查； 2、不适随诊。
特殊检查编号：X 线号 CT 号 MRI 号 病理号
医师签名：楚俊澜