改善睡眠障碍的非药物治疗和护理进展

中华护理杂志2006年10月第41卷第10期・937・

改善睡眠障碍的非药物治疗和护理进展

刘春梓　张黎明

【关键词】　睡眠障碍; 　护理

【K ey w ords 】　Sleep disorders ; 　Nursing care

　　睡眠障碍是失眠症的主要表现, 可为初段失眠(入睡困

难) 、中段失眠(睡眠浅、易醒) 、末段失眠(早醒) , 也可为多梦、恶梦、无睡眠感、睡后不解乏等, 上诉症状亦可混合存在[1]。睡眠障碍达到一定程度(每周至少3次, 并持续1个月以上, 精神活动效率下降, 妨碍社会功能等) 即可诊断为失眠症。李建明等[2]通过对13273估认为,45. 6%院患者的睡眠状况, 余睡自(SRSS ) 得出76. , [4]采用匹兹堡睡眠质量指数测得的比率为63. 6%。说明住院患者睡眠障碍发生率远高于正常人, 是影响其生活质量的重要因素之一。睡眠障碍的治疗主要有药物和非药物两种方法。药物治疗虽作用确切、见效快, 但容易出现不良反应和依赖性, 且停药后易反弹。因此有人提出, 对原发及继发性失眠者的首要干预措施应该是用一种有效的评估工具评估其失眠特征并提供一种非药物治疗方法患者睡眠中也具有重要作用。

1　睡眠障碍的非药物治疗方法

1. 1　认知行为疗法(Cognitive Behavioral Therapy , CB T )

[5]

[3]

并根据睡眠效率增减卧床时间[8]。认知行为疗法可单独起效, 亦可与药物辅助联合使用, 均能取得显著效果, 建议在临。

]将, 6周的T 结果表明,CB T 组总

, (WASO ) 平均降低

, 78. 8%增加到85. 1%, 两组比较差异有显

著性意义。J acob [8]使用CB T 对70例失眠患者(包括过去药物和心理治疗无效者) 进行治疗, 半年后随访,100%有效, 其中疗效显著者占58%, 有些已停用安眠药或已减少用量, 且此疗效较为持久, 停止治疗1～2年后随访, 疗效基本不变。但有人认为[9],CB T 的有效性、临床适用性有待进一步验证, 其标准组成部分仍需清晰界定。1. 2　渐进性放松训练(progressive relaxation training , R T )

渐进性放松技术由J acobson 发明, 其关键是感知肌肉紧张并渐渐使之减弱。包括抗阻等张收缩、无张力活动和等长收缩, 其目的是使患者感知到紧张的存在, 随后鼓励其逐步放松, 促使自律神经活动朝着有利于睡眠的方向转化并促使警醒水平下降, 从而诱导睡眠的发生[10]。有研究认为, 放松反应是下丘脑的基本反应, 可引起儿茶酚胺分泌减少, 使耗氧量、心率、呼吸节律、动脉血流速度及骨骼肌血流量降低[11,12]。

国内外研究表明, 渐进性放松训练对入睡的改进有明显作用, 而在维持睡眠上效果不明显[13215]。因此, 目前R T 治疗往往与其他方法联合使用。李敬阳[16]等使用认知治疗结合刺激限制及放松训练法对50例患者进行治疗, 并与药物治疗相对照, 结果发现, 前者虽早期对治疗失眠无明显效果, 但6周后开始显效,4个月后达到和接近药物治疗水平, 且无不良反应, 一般不反弹, 而此时药物组病情有反复。另一个放松训练与想像疗法(imagery training ) 联合使用的实验中,

36例有睡眠障碍的住院重症患者的睡眠均在短期内得到改

。护理在改善

认知行为治疗是近年来发展起来的一种心理治疗方法。其主要着眼点放在患者错误或歪曲的认知问题上。通过改变患者对人、对己或对事的看法与态度来改善其所呈现的心理问题。目前国际上普遍采用的CB T 包括:睡眠卫生教育(sleep education ) 、刺激控制法(stimulus control ) 及睡眠限制(sleep restrictions ) [7]。睡眠卫生教育主要纠正患者在睡眠认知上的偏差, 教育其消除恐惧, 不以睡眠时间多少作为评价睡眠好坏的惟一标准, 不将失眠与健康状况下降联系在一起等等。刺激控制法是治疗失眠的方法中研究最多、也最有效的方法, 其基本目标是恢复床作为诱导睡眠信号的功能, 并减弱它和睡眠不相容活动的联系, 减少对睡眠内源性唤醒的刺激, 使患者易于入睡。包括只在有睡意时上床、不在床上做睡眠以外的事、卧床20min 后仍不能入睡就离开床等。睡眠限制主要用于慢性心理性失眠, 通过缩短卧床时间(但不少于5h ) , 使患者对睡眠的渴望增加, 从而提高睡眠效率(睡眠效率=实际总睡眠时间/睡在床上的时间×100%) ,

作者单位:100039　北京市　解放军第302医院感染4科(刘春梓) ; 解放军总医院护理部(张黎明) 刘春梓:女, 本科, 主管护师2006201224收稿

[6]

善, 且效果与性别有关, 即男性改善迅速, 而女性先恶化, 继而改善[17]。总体来说, 睡前进行放松训练不仅转移了患者对睡眠问题的过渡关注, 同时又可使患者身心放松, 避免夜间情绪焦虑, 提高对睡眠的自信度, 有助于消除疲劳。目前临床上可使用现成的放松训练磁带或CD , 医务人员亦可通过教授简化的渐进性放松训练程序来帮助患者, 均有不错的疗效。

1. 3　光照治疗(bright light treatment )

光照治疗是利用能发出2500Iux (相当于200倍室内光)

・938・

的光箱, 置于患者面前1m 的地方, 在清晨或傍晚连续照射

2～3h , 以改变人体睡眠2觉醒节律, 达到使人体生物时钟前

中华护理杂志2006年10月第41卷第10期

睡眠不仅能减少体力的消耗及活动后糖原、蛋白质的分解及乳酸的产生, 还能减轻肝脏的生理负担, 减少心理应激, 加速情感适应, 稳定情绪[31]。

2. 2. 1　制订合理的作息计划:睡眠尽管是恢复疲劳的最有

移或延迟的效果。光照疗法的作用机制是抑制褪黑素分泌, 主要适用于睡眠节律失调及老年患者[8]。

Fetveit [18]对11例有睡眠障碍(睡眠效率

73%提高到86%。但另一项研究仅支持光照治疗可改变睡

效方法, 但为取得充分睡眠, 有必要通过适度的活动获得保证良好睡眠的日间疲劳感。因此护士应与患者一同制定活动、休息、睡眠时间表, 督促其按时间表每日有规律活动、定时休息、准时上床, 建立合理的睡眠2觉醒节律, 保持运动和休息的平衡。有研究者认为, 过分强调卧床休息和睡眠时间可能会加重患者的精神或心理压力, 其遵循Orem 自理理论, , 与患者共同制定休息22[31]。另外,

Lai , 眠2觉醒节律, 而对总体睡眠的改善不明显[19]。此外, 光照疗法对缩短夜间睡眠前1/3时段觉醒时间、降低中心体温、缓解抑郁均有一定效果, 但它们之间的关系有待进一步实验验证

[20]

。

1. 4　其他疗法

除上述方法之外, 多, 如矛盾意向训练(paradoxical intention ) (biofeedback therapy ) 、() , 。此研究的重复性和临床指导意义有待于进一步验证。但指导和督促患者建立良好健康的睡眠规律、重建活动2休息之间的平衡是完全必要的。

2. 2. 2　讲解睡眠限制的意义:有些患者认为, 既然自己入睡

系治疗、,8, 即不睡, 如果失眠者试着不睡, 其紧张焦虑情绪就会逐渐减轻, 失眠症状就会改善[21]。生物反馈治疗是在行为疗法(放松疗法) 的基础上发展起来的, 其利用现代电子仪器, 通过反复的人体生理活动信号的转换、反馈、调节, 可将正常属于无意识的生理活动及某些心理活动(如紧张、焦虑等) 置于意识的控制下[6]。在传统医学中, 针刺、气功、按摩与导引、耳压等亦可用于治疗睡眠障碍, 且有一定疗效[15,22225]。其中针刺在东方国家常被应用于治疗精神异常, 包括激越、抑郁、失眠和焦虑状态, 遗憾的是, 这些适应证在西方国家尚未进行过全面的研究疗法亦有待进一步深入研究。

2　睡眠障碍的护理

[26]

时间长, 就应该比别人更早地上床睡觉, 结果导致在床上躺的时间越长、担心无法入睡的紧张度越高[33]。因此要鼓励患者适度减少床上时间, 利用轻度睡眠剥夺增加睡眠效率。但由于住院患者以休养、治疗为主要目的, 护士无法对其做到如前所介绍的完全的睡眠限制, 那么, 可鼓励其自行区分床在白天和夜晚功能的不同。白天在休养、治疗的同时应在一定程度上尽量满足其娱乐、兴趣、人际交往方面的需求, 避免整日昏昏欲睡引起的睡眠节律紊乱。对于长期卧床的患者, 要经常巡视病房、与其打招呼, 给予适度刺激。日间, 尤其是上午8:00～11:00, 应注意保持光照充足。

2. 2. 3　其他建议:在尊重患者以往睡眠习惯的基础上, 护士

。其他中医

可建议其午饭后左侧卧睡眠不超过1h , 以利于消化吸收, 使肝脏获得更多的血供营养[31]; 晚间以右侧卧位为主, 全身肌肉松弛, 肝脏处于自然位置且不压迫心脏, 有利于胃的排空, 以使睡眠更安稳、舒适

[34]

美国护理专家Henderson 指出, 满足患者休息和睡眠是护理工作的一项基本职责[27]。在临床工作中, 护士应以生物2心理2社会医学模式为指导, 实施整体护理、采用综合方法, 提高患者的睡眠质量。

2. 1　改善环境及舒适护理

。注意饮食调节, 指导患者避免晚

餐过渡丰盛, 睡前避免饮用或进食含咖啡因的饮料、食物及烟酒, 如有饥饿感可进食1杯麦片。牛奶因含有色氨酸, 有帮助睡眠的作用, 但因其不易消化, 睡前饮用也有可能干扰入睡[35]。

2. 3　温水浴

为住院患者创造一个安静、舒适的睡眠环境, 睡前通风, 控制室内温、湿度, 对床垫、枕头等引起的不适及时予以解决[28]。同时, 提供个体化的接近家庭的环境、以患者的方便和舒适为目的的护理, 对患者来说是非常重要的[29]。这就要求护士必要时适当改变病区环境, 如允许并建议使用在家惯用的枕头、被子、睡衣等。

保持病区安静, 将噪声控制到最低限度。合理安排治疗、护理活动, 夜间查房要轻, 对病情轻而睡眠差的患者可灵活掌握夜查房的时间和次数, 并与患者商定晨间操作(如抽血、测体温、晨间护理) 的时间, 为其充足睡眠创造条件。

2. 2　睡眠指导

温水浴是以40℃左右的水泡浴、擦浴或足浴。就植物神经来说, 洗高温澡可增强交感神经的紧张度, 而洗微温浴则具有镇静作用, 使副交感神经占优势, 可用于失眠症[36]。关于温水浴的水温和泡浴时间, 一些研究做了实验和论证。基

于末梢(足部) 2近端(腹部) 皮温梯度(DP G ) 的增加与改善入睡密切相关的理论,Liao [37]分别用40℃及41℃的水对6例有睡眠障碍的老人行1h 足浴, 足浴时水量高出踝部20cm , 并每隔10min 测量1次口、腹及足温, 结果显示, 两种水温足浴均能增加DP G , 其中41℃水增加的幅度略高于40℃水; 另外DP G 在足浴10min 时即显著增加, 此后基本保持不变, 足

正确的睡眠卫生教育可改变患者的生活方式和环境, 提高睡眠质量[30]。而且对于慢性肝病患者来说, 科学合理的

中华护理杂志2006年10月第41卷第10期・939・

科大学联合出版社,1995. 3062308,3112314.

7　Edinger JD , Wohlgemuth W K , Radtke RA , et al. Cognitive behavioral

therapy for treatment of chronic primary insomnia :A randomized con 2trolled trial. J AMA , 2001, 285(14) :185621864.

8　游国雄, 竺士秀, 张可经主编. 失眠与睡眠障碍疾病. 北京:人民军医出版

浴结束后逐渐降低。另一项使用40～41℃温水泡浴30min

的实验表明, 睡前温水浴可增加失眠妇女的慢波睡眠(深睡眠) 时间[38]。此外, 在温水中加有安神助眠功效的中药进行足浴亦可起到改善焦虑、抑郁, 使入睡快、醒转短、睡眠总时间延长、睡眠效率提高的作用[39]。但与仅用温水进行足浴的效果对照尚无人报道。

2. 4　心理护理

社,2000. 74.

9　Wang M Y , Wang SY , Tsai PS , et al. Cognitive behavioral t herapy for p ri 2

mary insomnia :A systematic review. Journal of Advancement in Nursing , 2005, 50(5) :5532564.

10　张亚林. 行为疗法. 贵州:贵州人民出版社,1999. 190.

11　吴军发, 白玉龙, 吴毅, 等. 放松技术. 国外医学物理医学与康复学分册,

2001,21(2) :67269.

12　王彦玲, 范立枝. . 中日友好医院

多数失眠的发生和持续与心理因素有很大关系, 如果这种刺激因素(心理冲突) 长期存在, 失眠则会迁延下去而形成慢性失眠

[40]

。住院患者常见的心理冲突有:远离亲人的孤

独寂寞感、对所患疾病的紧张顾虑感、背离工作家庭的挫折感、对医疗开销的负担甚至负疚感等等。这些不良情绪的持续存在可能会使患者将一些现存的无关的客观因素(如环境) 归咎为睡眠障碍的刺激条件, 因此对失眠患者应行早期干预, 而造成的睡眠障碍。另外, , , 多数患者出现夜间焦虑理生理唤醒性条件反射, 结果使得患者的睡眠效率明显降低[33]。Waters 等[41]的研究发现, 入睡前的心理生理唤醒会提高患者在整个夜间的基础代谢率, 出现更多的片断性睡眠, 使得患者不能保持正常的睡眠。心理护理的目的就是帮助患者减轻心理负担, 消除不良情绪影响, 减轻焦虑, 促进睡眠。

心理护理可结合认知疗法和睡眠指导, 同时针对患者的病情、家庭及经济情况、性格特点等进行。护士要善于运用交流沟通技巧和倾听技术, 学会换位思考, 理解患者内心苦恼和需求, 准确把握其情感变化, 找出心理问题的症结所在, 为实施个性化心理护理提供依据。具体可通过情感支持、心理暗示、意识转移及心理疏导等方法[31], 保持患者与护士间沟通渠道畅通、及时解决存在问题, 提高心理护理成效。同时应尽可能发挥其家庭2社会支持系统的作用, 帮助患者树立战胜疾病、重返社会的信心。对心理护理一时解决不了的问题, 护士可指导其晚饭后抽出半小时时间集中思考, 然后学会短期遗忘, 暂时消除脑海中问题的干扰[35], 以减少思想顾虑过多造成对睡眠的影响。

,2002(2) :67213　of and Clinical Psychology ,

:14L M. Controlled comparison of p rogressive relaxa 2

, stimulus control and paradoxical intention therapies for insomnia. Journal of Consulting and Clinical Psychology , 1979, 47:5002508. 15　钱铭怡, 甘怡群, 王爱民, 等. 渐进性放松与气功治疗失眠的疗效分析. 中

国临床心理学杂志,1994,2(1) :10213.

16　李敬阳, 刘畅, 栾树鑫, 等. 认知治疗结合刺激限制与放松训练治疗失眠

症. 吉林大学学报(医学版) ,2004,30(5) :7972799.

17　Richardson S. Effect s of relaxation and imagery on the sleep of critically ill

adult s. Dimensions of Critical Care Nursing , 2003, 22(4) :1822190. 18　Fetveit A , Skjere A , Bjorvatn B , et al. Bright light treatment improves

sleep in institutionalized elderly 2an open t rial. International Journal of G er 2iatric Psychiat ry , 2003, 18(6) :5202526.

19　Dowling GA , Hubbard EM , Mastick J , et al. Effect of morning bright

light t reatment for rest 2activity disruption in institutionalized patient s wit h severe Alzheimer ’s disease. International Psychogeriatrics , 2005, 17(2) :2212236.

20　McEnany GW , Lee KA. Effect s of light therapy on sleep , mood , and

temperature in women with nonseasonal major depression. Issues in Men 2tal Health Nursing , 2005, 26(7) :7812794.

21　王长虹, 丛中主编. 临床心理治疗学. 北京:人民军医出版社,2001. 317. 22　丁世勇. 按摩导引治疗失眠的疗效分析. 按摩与导引,2000,16(5) :9210. 23　孙彩霞, 骆燕宁. 心理护理加针刺治疗失眠病人40例. 护理研究,2001,15

(2) :108.

24　周君. 针刺结合心理疗法治疗失眠72例. 四川中医,2000,18(5) :54255. 25　吴君丽. 耳压配合心理疏导治疗失眠症180例. 河北中医,2000,22(4) :

300.

26　舒良, 田成华主编. 精神障碍的生物学治疗. 北京:科学技术文献出版社,

2005. 58.

27　徐归燕, 计惠民. 失眠者的护理. 国外医学护理学分册,1994,13(3) :103.28　朱清文, 郗君梅, 周立智. 住院肝炎病人睡眠质量及影响因素调查分析. 护

参　考　文　献

1　张明园主编. 精神科手册. 上海:上海科学技术出版社,1999. 2322234. 2　李建明, 尹素凤, 段建勋, 等. SRSS 对13273名正常人睡眠状态的评定分

理学杂志,2004,19(17) :23225.

29　王桂兰, 刘义兰. 护理行为的关怀性, 住院病人和护士观点的比较. 实用护

析. 健康心理学杂志,2000,8(3) :3512353.

3　余红艳, 李晓林, 崔莉, 等. 内科住院病人睡眠状况调查分析. 护理学杂志,

2002,17(11) :8182820.

4　程利萍, 孟虹, 张代玲, 等. 内科住院病人睡眠质量调查及影响因素分析. 中

理杂志,2002,18(5) :74275.

30　Hoch CC , Reynolds CF 3rd ,Buysse DJ , et al. Protecting sleep quality in

later life :Apilot study of bed restriction and sleep hygiene. J G erontol B Psychol Sci Soc Sci ,2001,56(1) :52.

31　张春荣. 18例重度慢性乙型肝炎患者睡眠障碍原因分析及护理. 天津护

华护理杂志,2004,39(3) :1782180.

5　Petit L , Azad N , Byszewski A , et al. Non 2p harmacological management of

primary and secondary insomnia among old people :Review of assessment tools and treatment. Age 2Ageing , 2003, 32(1) :19225.

6　侯沂, 舒良主编. 现代精神病学诊疗手册. 北京:北京医科大学中国协和医

理,2002,10(4) :1762178.

32　Lai HL. Self 2reported napping and nocturnal sleep in Taiwanese elderly

insomniacs. Public Healt h Nursing , 2005, 22(3) :2402247.

・940・

33　张丽, 李传平, 孙秀娟, 等. 失眠症患者的睡眠行为与应对方式及其心理干

中华护理杂志2006年10月第41卷第10期

Nursing Studies , 2002, 39(8) :8032810.

39　徐鑫芳, 舒海民, 朱萍, 等. 中药足浴对妇科手术前患者睡眠质量的影响.

预. 护理学杂志,2005,20(19) :628.

34　王晶, 马莉冰, 杨晶, 等. 163例老年患者睡眠障碍的原因分析及护理对

中华护理杂志,2005,40(1) :59261.

40　赵新喜, 李煜, 赵兰青, 等. 失眠患者心理因素分析及护理对策. 中国民政

策. 现代护理,2005,11(7) :5102511.

35　赵忠新主编. 临床睡眠障碍学. 上海:第二军医大学出版社,2003. 384. 36　王烈主编. 中国自然疗法大全. 上海:上海人民出版社,1992. 96.

37　Liao WC , Landis CA , Lentz MJ , et al. Effect of foot bathing on distal 2

proximal skin temperature gradient in elders. International Journal of Nursing Studies , 2005, 42(7) :7172722.

38　Liao WC. Effect of passive body heating on body temperature and sleep

regulation in the elderly :A systematic review. International Journal of

医学杂志,2002,14(4) :2052207.

41　Waters WF , Adams SG , Brinks J R , et al. Attention , stress and negative

emotion in persistent sleep 2onset and sleep 2maintenance insomnia. Sleep , 1993,16(2) :128.

(本文编辑　马云会)

・探索与争鸣・

　毛霞文

【关键词】　肛门括约肌松弛; 　膝胸卧位; 　左侧卧位; 　清洁灌肠

【K ey w ords 】　Sphincter ani chalasia ; 　Genupectoral position ; 　Left position ; 　Cleaning enema 　　患者术前肠道准备通常采取左侧卧位法灌肠。我们在临床发现, 对肛门括约肌松弛患者术前采取左侧卧位清洁灌肠, 多数患者每次灌肠量少, 且边灌边外流[1], 为达到清洁肠道的目的, 常需反复多次灌肠, 给患者造成了灌肠后不适, 也给临床护理操作带来一定困难[2]。为寻求一种省时、节力、高效的灌肠方法, 我院妇产科对60例肛门括约肌松弛患者分别采用左侧卧位和膝胸卧位法进行灌肠, 发现膝胸卧位法灌肠效果良好, 现报告如下。

1　对象及方法1. 1　对象

2003年10月至2005年10月在我科行妇科手术的60

将患者按手术先后顺序的单、复数随机分组, 单数采用左侧卧位法灌肠, 复数采用膝胸卧位法灌肠。灌肠操作均于患者排出清水样灌肠液后结束, 操作均由同一护士完成。左侧卧位灌肠法按常规操作[3]。膝胸卧位法:患者将裤子脱至膝部, 取膝胸卧位于床上, 下腹部垫1～2个软枕, 护士一手持涂有润滑油的肛管, 另一手固定患者臀部, 轻轻将肛管插入肛门内, 深度比常规灌肠法深3～5cm , 约15～20cm , 灌肠液高度距肛门40cm , 缓缓流入。灌肠后患者均取左侧卧位休息, 尽量保持3～5min 后排便。在两组灌肠中护士动作轻柔, 并仔细询问及观察患者的不适反应。

1. 3　观察指标

观察两组有效灌肠量、无效灌肠量、灌肠后保留时间、灌肠次数。

1. 3. 1　有效灌肠量、无效灌肠量:灌肠时用便盆收集边灌边

例患者, 年龄45～70岁。60例均为肛门括约肌松弛患者, 均主诉在咳嗽、下蹲时裤内偶有粪便或黏液外流现象, 肛门检查闭合不严, 直肠指检肛门括约肌收缩力弱, 肛门直肠环张力低。60例疾病诊断及手术方式为:会阴陈旧性裂伤7例, 在腰麻下行会阴裂伤修补术; 子宫脱垂伴阴道前后壁膨出24例, 在全麻腹腔镜下行阴式子宫全切除加阴道前后壁修补术; 子宫内膜癌12例, 在全麻下行开腹广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术; 子宫肌瘤14例, 在全麻腹腔镜下行阴式子宫全切术; 其他3例。其中3例有外痔切除史。术前医嘱均包括术前晚及术日晨清洁灌肠。

1. 2　方法

作者单位:310016　杭州市　浙江大学医学院附属邵逸夫医院妇产科

韦群:女, 本科, 主管护师2005212222收稿

流出的灌肠液, 用量杯测量。将每次灌肠量减去每次流出的液量(无效灌肠量) , 即为有效灌肠量。

1. 3. 2　灌肠次数灌肠至排出清水样灌肠液后结束操作, 统

计该患者灌肠次数。

1. 4　统计与方法

数据采用SPSS 11. 5统计分析软件, 计量资料用独立样本t 检验、计数资料用χ2检验。

2　结果

两种卧位有效灌肠量、无效灌肠量、灌肠后保留时间、灌肠次数比较(表1) 。两组比较, 左侧卧位组患者边灌边流, 使灌入肠道内的液量减少, 保留在肠道内的时间短, 灌肠次数明显比膝胸卧位组多, 两组比较, 差异有统计学意义。