病例样章 ▏左室黏液瘤:下肢动脉反复栓塞的元凶
作者：杨娇，杨娅，李嵘娟
单位：首都医科大学附属安贞医院超声心动图一部
【病史、体征及相关检查】
患者，男性，42岁。
主诉：间歇性跛行3年，加重7天。
病史：患者3年前患者出现活动后下肢疼痛，休息后症状缓解，于外院诊断“下肢动脉栓塞”。分别于2010年、2013年行“动脉取栓术”。7天前患者再次出现上述症状并呈进行性加重。无发热、胸痛。为进一步诊治收入我院。
自发病以来，患者饮食、二便正常，体重无明显下降。
患者既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史。否认烟酒嗜好。否认家族遗传病史。
患者神清，精神可。皮肤、黏膜无出血。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音、病理性杂音。无双下肢水肿、畸形，肌力、肌张力正常。双侧膝腱反射正常，Babinski征阴性。
凝血功能：PT 10.3s，PTA 118.0%，INR 0.94，APTT 32.1s，纤维蛋白原2.80g/L，纤维蛋白降解产物1.80Ug/ml，D-二聚体102ng/ml。
胸部X线片：两肺纹理粗重，心影不大，右前斜位吞钡相食管未受压。
双下肢动脉彩色多普勒超声：双侧下肢动脉多发斑块，双侧腘动脉延至胫腓干阻塞。
【超声心动图】
心腔大小及室壁运动未见异常（图1，图2）。
左心室心尖部心腔内可见一约16mm×16mm的中等偏强回声团块，边界清，并可见一细小蒂连于左心室侧壁心尖段，有一定活动度，蒂长约8mm（图3～图12）。
图1 左室长轴切面：未见异常
图2 （动态）左室长轴切面：未见异常
图3 左室黏液瘤：四心腔切面左室心尖部见中等回声团块，有一定活动度
图4 （动态）左室黏液瘤：四心腔切面左室心尖部见中等回声团块，有一定活动度
图5 左室黏液瘤：二心腔切面左室心尖部见中等回声团块
图6 （动态）左室黏液瘤：二心腔切面左室心尖部见中等回声团块
图7 左室黏液瘤：三心腔切面左室心尖部见中等回声团块
图8（动态）左室黏液瘤：三心腔切面左室心尖部见中等回声团块
图9 左室黏液瘤：近心尖短轴切面左室心尖部见中等回声团块
图10（动态）左室黏液瘤：近心尖短轴切面
图11 左室黏液瘤：不标准胸骨旁左室心尖短轴切面见蒂附着于心尖部
图12（动态）左室黏液瘤：近心尖短轴切面显示蒂附着于心尖部
【超声提示】左心室内占位性病变，黏液瘤可能性大
【外科手术】
患者入院后行左心室肿物摘除术。术中可见左心室内大小约1.6cm×1.0cm的肿瘤，未见包膜，有细小蒂附着于左心室心尖。
【病理结果】左室黏液瘤。
【鉴别诊断】
左心室血栓：左室血栓多位于心肌梗死室壁运动异常的部位，多在心尖部。但该患者检查过程中未发现室壁运动异常。
左心室内乳头肌、异位肌束：正常变异，正常人及儿童均可见。
【最终诊断】
左心室黏液瘤，下肢动脉栓塞
【分析讨论】
栓塞：造成动脉栓塞的栓子主要来源包括心源性、医源性和血管源性，以心源性最为常见。心源性栓子可源自风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、细菌性心内膜炎患者心室壁附着血栓脱落，人工心脏瓣膜附着血栓脱落，以及心脏肿瘤脱落等。
黏液瘤：心脏肿瘤是一种少见疾病，可分原发性和继发性。原发性心脏肿瘤以良性肿瘤较为多见，最为常见者是心脏黏液瘤。黏液瘤占整个心脏肿瘤的30%~40%，占良性心脏肿瘤的40%~50%。黏液瘤通常发生于各个心腔的内膜面，约75%见于左心房，其次为右心房（20%），仅5%发生于左心室和右心室；90%以上黏液瘤为单发，少数可为多发（5%）。无论黏液瘤位于何种心脏部位，瘤体形态、组织学表现大致相似；黏液瘤外形多样，多为圆形或椭圆形，亦可呈块状、分叶状；肿瘤常大小不一；瘤体表面一般较为光滑，多数可附着新鲜或机化血栓。黏液瘤患者的临床表现不一，主要症状为血流阻塞现象、栓塞症状和全身症状，瘤体小且蒂短患者可无任何临床症状。心脏黏液瘤多科经手术彻底根除，但部分患者可复发，复发率为5%~14%。
本病例：本例患者此次入院经超声心动图证实心脏黏液瘤诊断，既往下肢动脉栓塞事件考虑可能是与心脏黏液瘤体脱落或是表面附着血栓脱落导致动脉栓塞有关。
【经验教训】
本例患者曾于外院两次行下肢动脉取栓术，均未寻找引起下肢动脉栓塞栓子的来源，因而患者症状持续存在。
本病例提示在确定诊断动脉栓塞同时，医生还应针对致动脉栓塞病因行相应检查，以利于制定整体治疗方案。
致动脉栓塞的栓子以心源性栓子最为常见，因此存在动脉栓塞病史患者均应常规接受超声心动图检查。
如经胸超声心动图图像显示欠佳，可进一步行经食道超声心动图确诊。因为，只有切断栓子来源，才能根治动脉栓塞。
【病例启示】
对于下肢动脉栓塞的患者应寻找栓子来源。
超声心动图是诊断心源性栓子的重要方法。