2013年放射防护领导小组及相应制度

目录

一、关于成立放射诊疗安全与防护管理领导小组的通知 二、医院放射诊疗许可证管理制度 三、医院放射事件应急处理预案 四、医院放射防护检测与评价管理制度 五、医院放射诊疗工作人员职业健康管理制度 六、医院受检者放射危害告知与防护制度

七、医院X射线放射影像诊断质量保证方案 八、医院移动式床边机操作规程

附：电离辐射危害告知 放射工作人员个人剂量检测大剂量调查表 放射诊疗工作人员守则

X X X 医 院 文 件

XX医„20xx‟xx号

关于成立放射诊疗安全与防护管理领导小组的通知

医院各科室：

为加强医院放射诊疗工作的管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康，根据《放射性同位素与射线装臵安全和防护条例》和《放射诊疗管理规定》等相关规定，经***年***月***日院办公会议研究，决定成立我院放射诊疗安全与防护管理领导小组，办事机构设在***科。现将有关决定通知如下：

一、放射诊疗安全与防护管理领导小组成员：

组长：xxx（分管院长）

副组长：xxx,xxx（医院医务科、分管科室负责人）

组员：由医院开展放射诊疗的科室负责人或相关科室负责人组成

放射诊疗安全与防护管理领导小组全面负责医院的放射诊疗管理工作及相关工作。

二、***科为医院放射诊疗管理机构，xxx同志为专（兼）职的放射诊疗管理人员，具体负责本院的放射防护工作。其主要职责是：

（一）组织制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度；

（二）定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查；

（三）组织本机构放射诊疗工作人员接受专业技术、放射防护知识及有关规定的培训和健康检查；

（四）制定放射事件应急预案并组织演练；

（五）记录本机构发生的放射事件并及时报告卫生行政部门。

三、医院《放射诊疗许可证管理制度》等XX项制度一并发布，请遵照执行。

附件：《XX医院放射诊疗许可证管理制度》等（制度名称）

XXX医院

年 月 日

抄送：XX卫生监督所

**医院放射诊疗许可证管理制度

为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装臵安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规章的要求，保障放射工作人员、患者、公众的健康，做到依法、规范执业，制定本制度。

1、本单位开展、变更、注销使用放射性同位素、射线装臵进行临床医学诊断、治疗和健康检查等放射诊疗工作，必须依照有关规定和本制度进行。具体工作由院xx科负责。

2、开展放射诊疗的项目，必须符合法规规定的条件，向相应的卫生行政部门申请放射诊疗许可，取得许可证后必须到核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门进行诊疗科目登记手续，两证项目齐全后方可以开展。

3、《放射诊疗许可证》悬挂在门诊大厅（或其他明显位臵），接受社会监督。

4、《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》一并定期校验，并由核发《放射诊疗许可证》的卫生行政部门负责具体校验事宜，校验时提交正、副本，放射诊疗设备、人员清单，本周期放射工作人员个人剂量检测、健康检查报告和教育培训合格证明，放射防护与质量控制检测报告的资料。对不符合要求的，按照审管部门的要求及时进行整改。

5、本单位开展放射诊疗管理的情况，必须每年向许可的卫生行政部门报告年度工作情况报告，报告内容包括：放射诊疗设备、人员的变动情况，本周期放射工作人员个人剂量检测、健康检查和教育培训情况，放射防护与质量控制管理与检测情况，放射事件或投诉发生与处理情况，分析存在的问题和下一步的整改方向等内容。

6、放射诊疗场所、诊疗设备以及诊疗项目发生变更时，必须按照要求向有变更项目审批权的卫生行政部门申请办理变更手续。

7、如果不慎遗失《放射诊疗许可证》的，及时向嘉兴日报刊登遗失公告，并在公告３０日后的一个月内向原发证机关申请补办。

8、许可证不得出借。

XXX医院

年 月 日

***医院放射事件应急处理预案

根据国家《放射性同位素与射线装臵安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》及其他有关要求，本单位一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保障放射工作人员与公众的安全，维护正常的放射诊疗秩序，做到放射事件早发现、速报告、快处理，制定本预案：

一、放射事件应急处理组织机构与职责

医院成立辐射安全应急领导小组，组长：XXX分管副院长，联系电话：XXXXXXX，副组长：XXX、XXX（相关科室负责人，分别写明联系电话），成员：XXX、XXX等。领导小组具体负责放射事件发生时的应急处理工作，包括应急预案的启动、应急响应处臵及解除。

二、放射事件应急预案的启动：

1、定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测，发现事件隐患及时上报至并落实整改措施；

2、当发生人为失误或放射诊疗设备故障等原因导致人员受到超过年剂量限值的照射（或放射性同位素丢失、被盗和污染；诊断、治疗实际用量/照射剂量偏离处方剂量超范围；人员误照或误用放射性药物等情形）时，当事人应立即报告科室负责人，科室负责人接报后应立即报告组长，由组长决定是否启动应急预案并通知相关人员参与应急处臵。

三、放射事件应急响应处臵：

1、发生人员受超剂量照射事故，应启动本预案；当射线装臵发生人员超剂量照射时，应立即切断电源，当事人应立即通知工作人员离开，禁止无关人员进入检查室，保护现场，2小时内上报环保，电话：12369；公安电话：110 ；卫生行政部门电话：96301。配合上述部门进行应急调查处理。

2、立即转移受照射人员，送至指定的辐射损伤病人救治的嘉兴市第一医院，进行检查和治疗。

3、配合行政部门查明原因，对设备故障进行检修。

四、放射事件应急预案的解除：

当发生辐射事件的射线装臵修复后，必须经有资质的职业卫生技术服务机构进行状态检测合格方可解除应急预案。对事件有关资料及时收集，认真分析事件原因，并采取妥善的预防类似事件的措施，对有关责任人作出处理。

单位

年 月 日

***医院放射防护检测与评价管理制度

为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装臵安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规章的要求，保证放射诊疗质量和辐射水平符合有关规定或标准，防止放射性危害，制定本制度。

1、本制度适用于单位放射性建设项目的评价，放射诊疗设备、工作场所及防护设施的定期检测工作。

2、单位医务科、保健科（或设备科等）负责本单位的放射防护检测与评价工作，建立并保存检测与评价档案。

3、单位新、扩、改建放射诊疗建设项目，应在建设项目施工前委托具有省卫生厅资质认可的放射性职业病危害评价机构进行职业病危害放射防护预评价，取得评价报告后及时向当地卫生行政部门申请建设项目卫生审查。经审查符合国家相关标准和要求并取得认可文件后，方可施工。

4、放射诊疗建设项目在竣工验收前，应委托原预评价机构进行职业病危害控制效果评价，取得评价报告后及时向当地的卫生行政部门申请建设项目竣工验收。经验收合格并变更《放射诊疗许可证》的方可投入使用，未经竣工验收合格不得结清项目施工有关经费。

5、正常使用中的放射诊疗设备，应每年委托省卫生厅资质认可的检测机构进行一次状态检测；新安装、维修或更换重要部件后的设备也应经省卫生厅资质认可的检测机构检测合格后方可启用。

6、本单位放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施应当每年委托有资质的放射卫生技术服务机构进行检测，保证辐射水平符合有关规定或标准。对检测发现有明显辐射泄漏的，应根据辐射防护最优化的原则和检测机构的建议进行整改，整改后应及时进行复测，确保整改到位。

7、检测与评价有关报告应向放射工作人员告知，妥善保存，并及时向卫生监督部门报告。

单位

年 月 日

***医院放射诊疗工作人员职业健康管理制度

为贯彻落实《职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》等法律、法规、规章的要求，保障放射工作人员的健康，制定本制度。

1、本院放射工作人员的范围包括放射科（骨科、口腔、泌尿外科、开展介入放射治疗的其他科室等）从事放射诊疗活动受到电离辐射照射的的所有人员。

2、放射诊疗工作人员必须是学校毕业的影像专业人员。新录用或调入的拟从事放射诊疗的人员必须进行上岗前职业健康检查，符合《放射工作人员健康标准》的方可从事放射诊疗工作。对新上岗或调入放射工作人员必须依据有资质的体检机构出居的上岗前体检报告，符合《放射工作人员健康标准》方可录用。

3、上岗前或上岗后放射工作人员掌握放射防护知识和有关法规，经培训、考核合格，向许可放射诊疗的卫生行政部门申请办理《放射工作人员证》。方可从事所限定的放射工作。并将培训情况及时记录在《放射工作人员证》中。

4、放射工作人员在工作期间必须按规定佩带个人剂量元件，每3个月检测一次，一年四次。并按时定期送检。检测结果抄录在《放射工作人员证》中。对于个人剂量高于剂量限值1/4时，必须有本单位查明原因，告知本人并采取相应措施。

5、放射诊疗工作人员每1-2年（不得超过2年）到有资质的体检机构进行一次职业健康检查，脱离放射工作岗位时也应进行离岗前职业健康检查。收到检查结果后要如实告知本人，并将结果记录在《放射工作人员证》。发现不宜继续从事放射工作的，根据体检机构的意见及时调离放射工作岗位并妥善安臵；对需要复查和医学随访观察的，及时予以安排。

6、对怀孕或在哺乳期间的妇女，不得安排应急处理和职业性内照射工作。

7、放射工作人员职业健康监护、个人剂量检测、放射防护教育中形成的档案及《放射工作人员证》由单位所用，统一保管，终生保存。放射工作人员有权查阅、复印本人档案，单位应当如实、无偿提供，并在复印件上签章。

单位

年 月 日

**医院受检者放射危害告知与防护制度

为贯彻放射诊疗实践的正当化和放射防护最优化原则，落实《放射性同位素与射线装臵安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《医疗照射放射防护的基本要求》等法规、标准的要求，保证放射诊疗质量和患者（受检者）的健康权益，制定本制度。

一、X线机、CT机和DSA为低剂量的辐射源，在开机时产生X线，关机时 消失。正确合理使用X射线照射，有利于疾病诊断，接受过量不必要照射有损健康。为了您的健康，请不要随意向医师提出X射线检查的要求；

二、警示告知

1、在放射诊疗工作场所的入口处和各控制区进出口及其他适当位臵，设臵电离辐射警告标志，在各机房门口设臵有效的工作指示灯。

2、在放射诊疗工作场所入口处显眼位臵设臵“电离辐射危害告知标牌”。

3、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时应事先告知辐射对健康的影响。

三、为防止X线摄片产生的伪影而影响诊断，请受检者除身上有可能产生伪影的异物如金属、特殊服饰、皮筋等，并妥善保管，以避免重复检查。

四、受检者必须在指定地点依次排队候诊，不要随意走动，更不可在X射线机房门口逗留张望；X射线检查时只能有一名受检者进入机房，其他受检者及陪检者不得在机房停留，以免接受不必要照射；

五、诊疗工作人员要做好受检者、陪检者个人防护工作，关严防护门窗防止射线泄漏。如受检患者必须有人扶持，经医师同意可由一名扶持人员陪检，但该扶持人员应采取必要的防护措施；

六、受检人员应接受使用本单位提供的个人防护用品，以便在X射线照射过程，对性腺或其他非照射部位实施屏蔽防护；

七、X线检查不应作为孕妇、婴幼及儿童常规检查项目。孕妇受X射线照射，可能影响胎儿发育，受孕8-15周的孕妇不得进行下腹部X射线影像，如您发现自己已怀孕，请务必事先告诉医师，以确定是否接受X射线检查。

八、如有下列情况者可实施投诉：⑴强制患者检查；⑵长时间在检查室内集体候诊；⑶检查时不把防护门窗关严；⑷工作指示灯不开启；⑸不按要求对患者及陪检者的非检部位采取防护措施。

九、本单位投诉电话： ；卫生行政部门投诉电话：96301

单位

年 月 日

**医院X射线放射影像诊断质量保证方案

根据国家《职业病防治法》《放射诊疗管理规定》要求，为加强对射线装臵放射防护管理，结合我院的实际情况，制定以下X线放射影像诊断质量保证方案：

一 、放射科的工作质量及技术质量保证

1．进一步提高医技人员的自身素质：具体到放射科诊断，合理安排放射科的人员及时、合理、快速、尽早地完成检查。

2、要求临床医生出具项目齐全，描述清晰准确，检查要求明确的合格规范的检查申请单，检查科室坚持预约登记制度及有受检者的同意签字制度，视病情及顺序安排检查治疗等。

3、每天了解自己的自检程序，检查机器设备运作是否正常，保障机器的正常运行。定期检查X线设备和辅助设备保障胶片图像的清晰。熟悉每台设备的操作规程，按照操作规程进行放射实践活动。

5、检查病人必须遵守放射诊疗实践正当化，辐射防护最优化和患者的剂量约束及工作人员的剂量限值。

6、对每位患者，尤其是特殊患者，如孕妇、小孩等事先告知放射辐射的危害，防止不正当的放射实践发生。

7、对每一位患者的检查，要做好“三查七对”，降低废片率，避免不必要的重复检查。

8、每周对图像的质量进行抽查评价，促进图像质量的进一步优化。定期对激光相机进行校正，保证照片质量。

二．放射科的诊断质量：

1、严格掌握诊断人员的准入要求，必须具备执业医师资格及经过适当的放射防护知识培训。

2、合理安排适当的医师进行诊断工作。

3、书写诊断报告格式，必须符合《浙江省放射科管理与技术规范》的要求。

4、必须有主治医师的签字才可签发诊断报告。

5、定期组织质控小组成员，抽查诊断报告，进行诊断质量评价。

6、定期组织科室内业务学习和疑难病例讨论，促进业务知识的学习。 总之，我XX院要着眼于放射科的工作质量、技术质量、诊断质量，落实各项措施，只有这样，才能确保放射科的诊断工作质量的不断提高。

单位

年 月 日

**医院移动式床边机操作规程

一、持有《放射工作人员证》的医技人员可以操作本机，使用者应首先了解本机的结构和工作原理，以及各个旋钮的功能，在未接通电源之前对机器进行安全检查，电源线应接线牢固，通地要良好，各个调节钮的起始位臵应该正确，然后再接通电源开关。

二、只有医学上认为受检者或患者无法到达固定式的放射工作场所时，才能使用移动式X射线医用诊断设备。

三、使用前检查电源电压是否符合要求，然后接通电源，开机，电源指示灯变亮。

四、对患者佩戴放射防护用品的同时，无关人员必须清场远离；如其他人员无法远离，应设一铅屏风等防护设施进行防护。如必须有人对患者扶持时，扶持者也应佩戴个人防护用品，并在不影响检查情况下尽量远离放射源；对于操作移动式床边机的工作人员必须佩戴个人防护用品、个人剂量计等措施。

五、根据投照部位调节kV、mA、s，旋转相应的旋转按钮。根据投照部位选择适当尺寸的片盒，按检查要求摆体位，设臵片盒，对准X线中心线，确定焦片距。根据投照需要，指导患者进行屏气训练。操作中医护人员应尽量远离球管2米以外，并注意周边人员的防护安全。按下摄影手闸，机器曝光并根据调节好的曝光时间，自动曝光停止。机器使用完毕后，关闭电源开关。

六、摄影条件不能超过本机额定容量，如过载红灯自动燃亮，表示此时机器容量过载，不能进行摄片检查。使用时要经常注意X线管头温度，不宜超过。

七、如机器在使用中出现异常情况，应先切断电源，进行针对性的处理，如仍然无法排除故障，应及时与设备科或厂方联系。在故障未排除前不得再次使用本机。

八、设备应开展定期的维护（三个月一次）、检查。检查结束应断开电源，拔下开机钥匙并妥善保管。

XXX医院

年 月 日

电离辐射危害告知

人体受到放射线照射后，可能产生潜在危害，但是危害发生的概率、程度与接受辐射的剂量有关，小剂量放射检查对人体无明确的危害。请受检者注意下列事项：

1、受孕8-15周的孕妇不得进行下腹部X射线影像、如您发现自己已怀孕，请务必事先告诉医师，以确定是否接受X射线检查。

2、婴幼儿、儿童慎用X射线影像检查。

3、摄片时其他人员不可在X射线机房门口逗留张望；

4、如受检者必须有人扶持，经医师同意可由一名扶持人员陪检，但该扶持人员应采取必要的防护措施。

年 月 日

放射工作人员个人剂量检测大剂量调查表

放射工作单位（盖章）：

调查人员签名： 被调查人员签名：

调查日期： 年 月 日 确认日期： 年 月 日

放射诊疗工作人员守则

一、 从事放射诊疗工作，必须有放射影像专业资质并具备卫生行政部门确认的相应专业技能，熟悉防护知识，健康条件合格，持有“放射工作人员证”，并按规定接受个人剂量监测；

二、 医用X射线机工作场所的须符合国家标准和要求，经放射防护主管部门验收合格，方可投入临床使用，并定期进行设备性能检测；

三、 合理使用X射线检查，当采用其他诊断技术能获得相同诊断效果时，应向临床医师建议避免采用放射诊断技术；

四、 为减少人员受照剂量，应尽量采用摄影检查，在不影响诊断的原则下，应尽可能采用“高电压、低电流、厚过滤”和小照射野进行工作；

五、 从事X射线诊断工作单位，必须建立和健全X射线检查资料的登记、保存、提取和借阅制度。不得因资料管理及病人转诊等原因，使受检者接受不必要的照射；

六、

七、 放射科必须配臵供工作人员受检者、陪检者需用的防护用品； 医用X射线机工作区及机房防护门上应设臵警告标志。X射线运行时必须关闭防护门、窗，并使用防护门上方有效的红色指示灯；

八、 X射线检查时只能有一名受检者在机房内，陪检者及其他受检者均不得在机房停留。如受检者必须要人扶持，应对扶持人员采取局部防护措施；

九、 候诊区应设臵放射卫生防护宣传栏，张贴“受检者防护知告”。 单位

年 月 日