田大可-儿科完全病历

住院病历

08中临3 乐鹏 学号0801012317

主诉：腹泻4天，加剧伴气促、尿少1天

现在史：患儿入院前4天忽起腹泻，大便每日5～6次，为黄色蛋花样稀便。含水分多，但无粘液和血丝，亦无里急后重现象。伴有咳嗽和非喷射性呕吐，每日1～2次，每次量不多，且有发热，体温38～39.5℃之间。今日腹泻次数突然增多，上午已达11次，进食即呕，每次量较多，同时出现气促，口干，精神差，嗜睡，小便量显著减少，来院前4小时未解小便。病后无抽搐，于2001年10月6日 1Pm 急诊入院，起病来曾先后服过“婴儿素”、“复方新诺明”，剂量不祥，无明显疗效，病前无不洁饮食史。

既往史：既住于2个月时患过“肺炎”，平时易受凉后流涕咳嗽，共三次，每次服“婴儿素”2～3日痊愈，过去未腹泻过；无急性及慢性传染病史，最近未患过传染病。 个人史：

生产史：第一胎，足月平产，新法接生

，生后哭声宏亮。出生体重3.5公斤，无发绀、窒息或抽搐，母孕期身体健康。

喂养史：母乳喂养、乳量充足，3个月起加服鱼肝油与钙片，4个月后加蛋黄、平时食欲好。

发育史：3个月能抬头挺胸，4个月能大笑，6个月能独坐，7个月出牙，8个月能爬行。病前一周开始喊“妈”。

免疫史：已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗，2个月服过脊髓灰质炎糖丸。 生活史；睡眠及饮食有规律，经常户外活动晒太阳。

家族史：父34岁、母30岁均为教师，身体健康，家中无“肝炎”“结核”或与患儿疾病相同的患者。

体格检查

一般测量：T38.5℃ R56次／分 P148次／分 Wt 7.0Kg

一般情况：发育，营养中等，急性病容、神志清、嗜睡状，呼吸深快、规则，无明显发绀或鼻扇。

皮肤及皮下脂肪：皮肤无黄疸、皮疹、瘀斑、水肿，皮肤弹性差，腹壁皮下脂肪厚度lcm ，躯干、四肢、面颊部皮下脂肪丰满。

淋巴结：无周身浅淋巴结肿大。

头部及头部器官：头颅形态正常，无颅骨软化，后囟门及骨缝均已闭合，前囟1×lcm ，稍凹陷，头发黑色有光泽。

眼：双眼眶凹陷，哭时无泪水流出，眼球不突出，结合膜不充血，巩膜无黄染，无毕脱氏斑，角膜透明，无混浊或溃疡，双瞳孔形圆，等大，直径4mm ，对光反射灵敏。

鼻：无分泌物，无出血，无畸形。

口腔：唇干燥，呈樱桃红色，口腔粘膜淡红色，无斑疹，出牙四个，齿龈无红、肿、出血。

咽：咽部充血，扁桃体无肿大、无白膜，声音无嘶哑。

颈部：颈软，气管位置居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓两侧对称无畸形，呼吸运动不受限，无软组织下陷。

肺部：

望诊：呼吸深快，两侧对称，呼吸56次／分。

触诊：呼吸运动及语音震颤两侧对称，无增强或减弱。

叩诊：清音

听诊：双肺呼吸音清晰，无干、湿罗音及胸膜摩擦音。

心脏：

望诊：心前区无隆起，无弥漫性心尖搏动。

触诊：心尖搏动在左第4肋间，锁骨中线外1厘米，无震颤。

叩诊：免叩

听诊：心音强有力，心率148次／分，P2>A2，律齐，无杂音。

周围血管征：桡动脉搏动强有力、律齐，无射枪音、水冲脉或毛细血管搏动，无脉搏短绌。

腹部：

望诊；腹部平坦，无脐疝、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张，脐部无分泌物及出血。

触诊；软，无腹肌紧张、无压痛与反跳痛，未触及索状物及肿块。肝在右肋缘下1厘米，质软，表面光滑，边缘清楚、无压痛反应；脾未触及；无水波感，

叩诊：呈鼓音，无移动性浊音。

听诊：肠鸣音增多，10次／分，无高调音。

脊柱四肢：肢端稍凉，活动不受限，无畸形、无压痛，无杵状指(趾) ；关节无红、肿、痛、热，活动不受限，亦无畸形．

肛门、外生殖器：

肛周皮肤明显发红，但无溃疡、畸形、肛裂、脱肛、瘘管，两侧睾丸均已下降到阴囊，无腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。

神经反射：

双侧膝腱反射和跟腱反射未引出，肱二头肌、肱三头肌反射因患儿不合作未做，

腹壁反射如右图示，两侧提睾反射存在，克氏征，布氏征、巴氏征、踝阵挛均为阴性。 实验室检查：

大便常规：黄水样大便、少许粘液。镜检：WBC0～3／HP ．脂肪球 ＋/ HP。

周围血象：Hb l20g/L WBC 8.4×10/L N 0．40 ， L 0．60

病历摘要

黄河，男，8个月，因腹泻4天，加剧伴气促、尿少1天，于2001年10月6日1Pm 急诊入院。病史叙述者系患儿双亲，认为可靠。

入院前4天忽起腹泻，每日5～6次，黄色蛋花样稀便、水分多、无粘液及血丝。伴有咳嗽和非喷射性呕吐，每日1～2次，每次量不多还伴有发热，体温在38—39℃之间，今日腹泻次数突然增加，上午达11次，大便为黄水状，量多、呕吐亦加重，进食则呕，口干，今日同时出9

现气促，嗜睡，小便量显著减少，近4小时无尿，于2001年10月6日1Pm 急诊入院，起病来，曾用“婴儿素”、“复方新诺明”治疗无效。

第一胎，足月平产，母乳喂养，奶足，3个月加服鱼肝油与钙片，平时饮食好，3个月能抬头挺胸，4个月能大笑，6个月独坐，7个月出牙，8个月爬行，此次病前一周开始叫“妈妈”。已接卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗和脊髓灰质炎疫苗，平时睡眠饮食有规律，既往健康，2个月患“肺炎”。患过三次“感冒”，服“婴儿素”2～3天即痊愈，父母健康，无肝炎结核病史。

体查：T38．5℃ P148次／分 R56次／分 Wt 7.0Kg

发育营养中等，急性病容，嗜睡状，呼吸深快、规则，无发绀鼻扇，皮肤弹性差，肢端稍凉，无黄疸及出血点，腹壁皮下脂肪厚度为lcm ，无周身性淋巴结肿大，前囟1×1cm ，稍凹陷，双眼眶凹陷，哭无泪水，唇粘膜干燥，呈樱桃红色，咽部充血，颈软，双肺呼吸音清晰，无干、湿罗音，心音强有力，律齐、无杂音、腹平软、未触及肿块，亦无压痛或反跳痛，肝在右肋下1cm ，质软、表面

光滑，脊柱四肢、肛门外生殖器无畸形，双膝反射未引出，腹壁反射正常，提睾反射阳性，克氏征、布氏征、巴氏征为阴性。

大便常规：黄水样大便、少许粘液。 镜检：WBC0～3／HP ，脂肪球 ＋/ HP。 周围血象：Hb l20g/L，WBC 8.4X10/L，N 0.40, L 0.60。 诊断依据：

一、婴儿腹泻(急性重型)

1、8个月婴儿，急性起病腹泻4天，有脱水及酸中毒表现，可诊断为急性重型婴儿腹泻。

2、婴儿发病，发病季节10 月份，病初即有呕吐，水样大便，大便化验WBC0～3／HP ，脂肪球+，临床药物治疗无效，考虑轮状病毒肠炎可能性大。

二、脱水(中度等渗性)

1、有腹泻、呕吐病史。

2、有尿少、嗜睡、皮肤弹性差、前囟稍凹陷、眼眶凹陷，但脉搏强，无循环受累的表现，故考虑为中度等渗性失水。

三、代谢性酸中毒

1、患儿有腹泻呕吐病史。

2、失水中度以上。

3、患儿呼吸深快、嗜睡，则应考虑代谢性酸中毒。

五、低钾血症

1、腹泻、呕吐病史。

2、有双膝反射、跟腱反射未引出。

鉴别诊断：

细菌性痢疾：有发热，腹泻、呕吐，应与细菌性痢疾鉴别，但无脓血粘液便，大便化验无脓球和红细胞，不支持痢疾诊断。进一步送大便培养排除。

入院诊断：

l 、婴儿腹泻(急性重型)

2、失水(中度等渗性)

3、代谢性酸中毒

4、低钾血症

病例分型：B 型

诊疗计划： 9

1、测血浆二氧化碳结合力，血钠、血钾、血氯化物及血钙。

2、送大便普通细菌培养。 3、送大便和血清作人类轮状病毒酶联免疫吸附(ELISA)试验。 4、送大便作直接电镜或免疫电镜找人类轮状病毒颗粒。 5、用旋磁场治疗。

6、维生素B 、C 。

7、纠酸、补液、补钾。

医生签名 李 江

http://www.100md.com37c 医学网

第十六节 儿科病历

一、儿科病历书写要求

(一) 病史

病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：

个人史 新生儿 、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。

1. 胎儿、围产期情况 胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。

2. 喂养史 人乳或人工喂养(乳类、乳方内容) ；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。增加输食情况。何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。2岁以内患儿应重点询问。

3. 发育史 何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。

4. 生活习惯 起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。

过去史

1. 传染病史 是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。

2. 过敏史 药物(青霉素、链霉素等) 、食物(乳类、鱼、蛋等) 或其他过敏史其主要表现。

3. 预防接种史 卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。

家族史

1. 父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。

2.

如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。

3. 家庭环境 家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。

(二) 体格检查

详见内科入院病历体格检查要求。检查时须设法取得患儿合作。检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。检查中须注意下列各点：

1. 一般测量 包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压(3岁以下酌情免测) ，必要时测量身长、头围、胸围、腹围、坐高、上下部量。

2. 一般情况 包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。

3. 头部 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。

4. 胸部 胸廓大小，有无畸形、肋骨串珠、哈里逊沟、肋间隙宽狭、膨隆或凹陷，有无三凹征及心前区膨隆。可利用幼儿啼哭时检查两肺触觉震颤及语音传导，婴儿正常呼吸音响亮，类似成人支气管呼吸音。心脏检查注意心尖搏动部位、范围，心率、心律、杂音。

5. 腹部 有无蠕动波及肠型，脐部有无分泌物或脐疝，有无包块，肝、脾、肾及膀胱能否触及。触诊手法须轻巧，宜争取在患儿不啼哭进行。3岁以内正常乳幼儿的肝脏下缘常可在锁骨中线右肋缘下1～2cm 处触及，1岁以内正常小儿的脾脏也偶可在肋缘下触及。

6. 神经系统 已详神经科病历。

7. 疑为遗传、先天或后天性疾病影响智力的，应作智能测定、皮纹检查、染色体检查及家系分析。

附 新生儿反射

小儿生后即出现一些原始反射，随着大脑皮层的发育成熟而逐渐消失。这些反射如出现和消失的时期失常，均属病理现象。

惊跳反射(Mororeflex)又称拥抱反射。用力敲击小儿头部两侧的床垫，可引起此反射，最好用手托住小儿头、背部，使呈斜坡卧位，躯干与床而呈30°角，然后迅速使其头部向后倾10°～15°，引起上、下肢外展，同时躯干及手指伸直，然后上肢屈曲呈现拥抱状。此反射生后头3个月表现明显。6个月后完全消失。新生儿期无此反射，说明有脑损伤，若一侧上肢缺乏惊跳反射，提示臂丛神经因产伤或其他原因所致的麻痹或锁骨骨折。脑部有损伤或急性病变时，惊跳反射可延迟或消失。如4个月后仍能引起，应引起注意；9个月以后仍出现，是大脑慢性病变的特征。

吸吮反射(Sucking reflex) 又称口反射或唇反射。轻触小儿唇或颊，则婴儿张口并出现口唇及舌的吸吮动作。此反射出生数个月后即减弱，渐代以自主运动。1岁大左右消失。若此反射减弱，可由于反射弧神经损伤，亦可由于缺氧，外伤或感染引起的脑干损伤所致。有锥体束病变时，此反射持续不退或重新出现。

颈肢反射(Tonic neck reflex)即四肢紧张性颈反射。仰卧时使头转向一侧，则面向侧的上下肢伸直，对侧上、下肢屈曲。本反射在生后5～6个月消退，如持续存在，则为锥体束病变。 握持反射(Palmar grasp) 刺激婴儿手掌面，引起强握。此反射生后3～4月消失。出生后数月如无此反射，可为周围神经功能障碍或大脑损害。如6个月后仍有此反射，提示大脑皮质功能障碍，特别在额叶病变时可重新出现。

伸直性跖反射(拇背曲) 新生儿期至1岁或1岁半前，由于锥体束尚未发育成熟，跖反射射呈拇趾背曲，会走路前即变为拇趾跖曲。

抬躯反射(Landau reflex)小儿取俯卧位，检查者两手分别托于婴儿的胸腹前后面，将小儿轻轻抬起，可见婴儿头向后仰抬起，躯干伸直(脊柱凸向下) ，下肢伸展；当轻按其头使颈前屈，则两髋关节也屈曲，此为阳性反射。正常小儿10月出现，2岁半消失。小儿若托起时垂足，提示脑发育不全。

二、儿科病历示例

入院记录

李俊，男，9月，上海籍，汉族。住上海市哈密路1220号。病史叙述者儿母吕一敏，工人。患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院。病史记录时间9时40分。

患儿于1991年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。2天后咳嗽加剧，有痰，不易咯出。第4天开始发热，38.5～39.5℃(肛温) ，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳嗽浆。12月3日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但

咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。

一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg ，生后apgar 评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为主，5个月始为蒸蛋、饼干等。6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。

6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。否认“结核“病史。

父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病史。

体格检查 体温39℃(R)，脉搏140/min，呼吸38/min ,体重8kg 。发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm平。枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心前区不隆起，心界不扩大，心率140/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P 2>A2。腹平软，无包块，全腹无压痛，肝下缘

在右锁骨中线肋缘下2.5cm ，质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm ，质软。肠鸣不亢进。肛门外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形，肢端尚暖，两膝反射引出，巴彬斯奇征阴性。 检验及其他检查 Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%，粪，尿常规检查未见异常。X 线胸片示两肺中下部斑点状模糊阴影，右肺为著。

最后诊断(1991-12-7) 初步诊断

1. 支气管肺炎，急性

2. 佝偻病，活动期

邹景跃 1. 支气管肺炎，急性 2. 佝偻病，活动期 邹景跃/胡晓平

1992-12-6 诊断讨论与诊疗计划

(一) 诊断讨论 本例临床特点为：

1.9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热气促3天入院。

2. 有轻度呼吸困难的症状体征。

3. 双肺中下部可闻中细湿罗音，X 线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

4. 白细胞计数和中性粒细胞分类计数升高。

5. 有佝偻病的临床表现。

根据以上临床特点考虑以下疾病：

1. 呼吸道合胞病毒感染 2岁以内小儿好发，尤以6个月内婴儿多见。常为低热，呼吸困难、缺氧症状严重，两肺听诊以哮鸣音为主。白细胞计数常

2. 腺病毒性肺炎 2岁以下小儿多见。起病急骤，1～2日内即呈高热稽留不退。呼吸困难、全身中毒症状较重，而肺部湿罗音出现较迟，白细胞计数常不高。本例患儿起病3天后始发热。呼吸困难症状和肺部罗音量一致，白细胞计数高。所以临床也不支持本病。有条件可行病毒学检验排除。

3. 肺结核 该患儿无结核接触史，无盗汗，长期低热等结核中毒症状。X 线胸片也无婴幼儿结核常见的右肺上部哑铃状阴影所以该患儿不像是结核感染，必要时可行OT 试验和查血沉鉴别。

4. 急性支气管炎 支气管炎和支气管肺炎是病变范围的不同。支气管肺炎常常由支气管炎向下蔓延而来。支气管炎则常为呼吸道感染向下扩散造成。支气管炎患儿肺部听诊常为呼吸音粗糙或仅有少量粗湿罗音。X 线胸片也常仅表现为肺纹理增多、增粗。本例患儿两肺可闻中等量中细湿罗音。X 线见斑点状模糊阴影，表示已达支气管肺炎程度。

依据临床过程和白细胞计数升高，本使患儿可能为细菌性感染，小儿肺炎以肺炎链球菌感染多见。可行病原学鉴定确定感染菌种。

(二) 检查计划

1. 送咽拭培养、行抗生素敏感试验。

2. 如出现高热惊厥、呕吐等神经系统症状，宜行脑脊液常规和增养检查。必要时作血培养，以确定有无并发化脓性脑膜炎或败血症可能。

3. 行肝、肾功能，免疫球蛋白测定。测血气分析(必要时) 。

4. 必要时查血沉、行OT 试验检查和心电图检查。

5. 必要时送标本行病毒学检验。

6. 腕部X 线摄片和血钙、磷、碱性磷酸酶测定。

(三) 治疗计划 9

1. 吸氧，必要时

2. 选用氨苄青霉素静脉滴注，每天1～2次主体温正常、肺部罗音消失。

3. 止咳、祛痰等对症治疗。≥38.5℃时应用退热剂降温。

4. 密切观察呼吸、脉搏、心率及肝脏变化，如出现心衰。即用强心利尿剂。

5. 病愈后予抗佝偻病治疗。

病程记录

1991-12-6 9：50

患儿，男，9个月，因咳嗽3天、加重伴发热、气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇。经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗1天，因症状加重收住院。

入院后检查：体温39℃(R)，脉搏140/min，呼吸38/min，精神差。轻度方颅，前囟2.0×2.0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm ，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm ，质软，

WBC12.0×109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

入院后诊断急性支气管肺炎、佝偻病活动期。予吸氧，10%葡萄糖200ml 加氨苄青霉素1g ，每天1次，静脉滴注。送咽拭培养和抗生素敏感试验，留血、尿、粪常规检查。抽血测二氧化碳结合力。肝、肾和免疫球蛋白测定。警惕心力衰竭的发生。

邹景跃/胡晓平

1991-12-7 9：00

入院后仍有较频咳嗽，有痰不易咯出，昨天有一次体温达39℃(R)。哭闹时仍有轻度气促、发绀、进食少，精神仍差。体检：体温38.5℃(R)，脉搏130/min 呼吸36/min。咽红，有轻度三凹征。两肺中下部中细湿罗音未明显减少。心率130/min ,律齐，无奔马律，肝脾大小同入院时。双下肢不肿，WBC11.0×109/L,N68%,L32%.二氧化碳结合力23mmol/L，肝功能检验报告正常。目前病情稳定，无尽力衰竭表现。同前继续治疗。

邹景跃/胡晓平

1991-12-8 9：00

咳嗽次数减少，有痰咯出吞下，昨全天体温

脾大小无变化。肾功能和免疫球白测定正常。

今天文主治医师查房，同意目前诊断处理意见，指示：①目前病情趋向好转，治疗不作变动。②心前区第一心音改变，应警惕中毒性心肌炎的早期改变，可申请心电图检查，必要时行心肌酶谱测定。③有活动性佝偻病体征，可予血钙、磷、ALP 测定，行腕部X 线摄片检查。④加强护理，患儿处于排痰期，注意勤翻身、拍背、加强喂养，予营养粥、牛奶等饮食。以上指标均已执行。

邹景跃/胡晓平

1991-12-9 9：00

咳嗽、咯痰症状明显好转，体温37.5～38℃(R)，无呼吸困难，精神食欲明显好转。体检：咽稍红，双肺湿罗音明显减少。心率120/min，心音无明显增强或减弱。肝下缘右锁骨中线肋缘下2.0cm ，脾下缘左锁骨中线肋缘下刚触及。WBC 已降至8.5×109/L,N58%,L42%。咽拭培养报告为肺炎链球菌生长，对青霉素、氨苄青霉素敏感。继续巩固治疗。心电图检查报告正常。胸部X 线平片示桡骨下端呈杯形，钙化预备带模糊。

邹景跃/胡晓平

1991-12-11 9：00

病情进一步好转，仍有轻咳，体温已完恢复正常。除右肺下部仍有少量干罗音外，余罗音已消失。心率120/min，律齐，各瓣音区无杂音，肝下缘右锁骨中线肋缘下1.5cm ，脾下缘左肋缘下刚触及。今天已将静脉滴注抗生素改为青霉素40万U 肌注。检验报告：血钙1.9mmol/L，血磷1.8mmol/L,ALP22金氏单位。开始口服葡萄糖酸钙1.0g,3/d。

邹景跃/胡晓平

1991-12-13 9：00

疾病恢复期，偶有轻咳，不发热，精神食欲可，双肺罗音已全部消失。心率120/min ,肝脾大小同12～11日记录。昨复查Hb 为110g/L,WBC为7.0×109/L,N55%,Ll45%。文主治医师认为可考虑停用抗生素。准备明天复查X 线后停用抗生素。肌注维生素D330万U 。

邹景跃/胡晓平

1991-12-15 出院记录

患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽有加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促鼻扇。

入院时体温39℃(R)，脉搏140/min，呼吸38/min，精神差，有轻度佝偻病体征，有轻度鼻扇，发绀和三凹征。咽充血，两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，右肺为多。心率140/min律齐，

肝肋下2.5cm ，脾肋下0.5cm ，WBC12.0×10/L，N70%，L30%。X 线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

入院后予吸氧，降温，止咳，氨苄青霉素1g/d，静脉滴注。5天后改为青霉素40万U/12h肌注。用药3天后体温降至正常，第6～7天罗音消失。因有活动期佝偻病，血钙为

1.9mmol/L,ALP22King’sU,故予口服葡萄糖酸钙1g 、3/d，已肌注维生素D330万U 一次。今日出院，共住院9天。

出院时体重8kg, 精神食欲好，不发热，前囟2.0×2.0cm，平，有环形秃发和轻度郝氏沟。呼吸平，咽不红，双肺未闻干湿罗音，心率120/min，律齐，肝右肋下1.5cm ，脾左肋下刚及。Hb110g/L,WBC7.0×109/L,N55%.L45%。

出院诊断 1.急性支气管肺炎

2.佝偻病，活动期。

出院医嘱 1.注意预防上呼吸道感染。

2.接触阳光，一个月后加服鱼肝油滴剂。

3.2周至1个月后儿童保健门诊复诊。

邹景跃/胡晓平

(苏渊)

2000-03-06 刘晓琴 校对

2000-05-29 马海茸 排版

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