降压治疗的原则与趋势

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收稿日期:2008211220　修回日期:2009202223

降压治疗的原则与趋势

谢瑞芹　综述　崔　炜　审校

(河北医科大学第二医院河北省心脑血管病研究所心内科, 　河北　石家庄　050000)

Pr i n c i ples and Trends for Blood Pressure Con trolli n g Therapy

X IE Rui 2qin, 　CU IW ei

(D epart m ent of Cardiology, The Second Hospital of Hebei M edical U niversity, 　Shijiazhuang 　050000, 　China )

文章编号:100423934(2009) 0420572203　　　　　中图分类号:R544. 1　　　　　文献标识码:A

　　摘要:　我国拥有庞大的高血压人群, 高血压是导致心脑血管事件的重要危险因素之一。近年相继出现的大规模临床试验结果以及高血压指南使以往的高血压控制原则和用药方案得以更新。现将以循证医学证据和更新的高血压指南为依据, 对降压治疗的原则和趋势进行综述, 为临床合理、有效降压提供依据。

关键词:　高血压; 降压治疗; 原则; 趋势

Abstract:　There are many patients with hypertensi on in our country . Hypertensi on is one of the most i m portant risk fact ors leading t o cardi ovascular events . Recently, many clinical trials and guidelines on hypertensi on have rene wed the p rinci p les of bl ood p ressure contr ol and drug choice in patients with hypertensi on . This article revie ws the rene wed p rinci pals and trends f or bl ood p ressure contr ol thr ough reas onable and effective strategies .

Key words:　hypertensi on; bl ood p ressure contr ol; p rinci p le; trend

　　高血压是目前最常见的心血管病, 是导致心肌梗死和脑血管事件的重要危险因素之一。循证医学研究结果已经表明, 收缩压每增加10mm Hg (1mm Hg =0. 1333kPa ) 或舒张压每增加5mm Hg, 卒中危险将增

[1]

加35%～40%, 冠心病死亡危险增加30%。因此如何合理降压、有效降压、降压的合适标准以及优化降压治疗方案等一直是临床医师所关注的问题。现将根据

近年大规模临床试验结果和高血压指南对更新的降压治疗原则与发展趋势进行综述。1　降压治疗应遵循强化降压的原则1. 1　降压目标要强化

众所周知, 高血压的诊断标准是3次不同时间诊所血压≥140/90mm Hg, 那么是否所有高血压患者目标血压均是140/90mm Hg 呢? 2007年AHA 最新研

心血管病学进展2009年第30卷第4期　A dv Cardiovasc D is, July 2009, V ol . 30, N o .

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究结果对降压治疗目标重新进行规定, 推荐不同高血压患者采用不同“降压目标”。指出:患有冠心病高危因素如糖尿病、慢性肾病、颈动脉及周围血管病变的病人, 血压控制目标应

[2]

不全的病人血压控制目标是120/70mm Hg 以下。

另外2007年《ESC /ESH 欧洲高血压指南》也指出, 虽然一般患者血压控制目标是140/90mm Hg, 但如果患者可耐受, 应降到更低水平。且强调糖尿病患者和高危或极高危患者(如合并卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿者) , [3]

以下, 据。如E UROP A 13655例心血管疾病高

(平均血压137/82mm Hg ) 的患者, 危且血压“正常”

随机分为培多普利(8mg/d ) 和安慰剂组, 随访4. 2年, 随访中培多普利组血压降为128/78mm Hg, 结果总死亡率降低了14%, 心肌梗死发生率下降了

[4]

24%。另外CAME LOT 研究也进一步支持了强化降压目标的必要性, CAME LOT 研究入选了平均血压129/78mm Hg 的冠心病患者1991例, 分别使用依那普利、氨氯地平和安慰剂进行治疗, 平均随访2年, 和安慰剂组相比, 依那普利组血压下降4. 9/2. 4mm Hg, 氨氯地平组血压下降4. 8/2. 5mm Hg, 同时两组的累积不良事件发生率也明显降低。提示即使血压控制到了130/80mm Hg, 在一定范围内, 血压下降仍可给患

[5]

者带来较大益处。1. 2　需接受降压治疗的人群在扩大近年来, 人们逐渐认识到血压升高和器官损害都可以使心血管疾病危险性显著增加。2005年中国高血压防治指南将正常血压数值定义为120/80mm Hg 以下, 而将120～139/80～89mmHg 阶段定义为正常高值血压。TROPHY 研究表明, 在正常高值血压阶段用药物进行干预, 可以延缓1级高血压的发生。

但目前公认的观点是正常高值血压患者如合并重要的靶器官损害或相关疾病, 则需要积极接受药物治疗。2007年《ESC /ESH 欧洲高血压指南》指出, 伴有微量蛋白尿、但血压在正常高值范围内患者, 应给予积极降压药物治疗; 合并糖尿病的正常高值血压患者, 也需要进行药物治疗, 但需在严格生活方式干预下开展药物治疗。另外合并卒中、心肌梗死、肾功能不全、颈动脉硬化的患者, 血压开始干预的阈值也已从2003年的140/90mm Hg, 下调至130/80mm Hg 。此外, 如果合并3个以上危险因素或1项心血管疾病的病人, 即

[6]

使血压在正常高值范围内也需要对血压进行药物干[3]

预。进一步体现出需降压治疗人群在逐渐扩大的趋势。

2　降压治疗药物要尽量优化2. 1　采用优化的药物联合方案

抗高血压药物治疗是降低血压并达标的主要措施, 但在六大类降压药物中, 如何采用优化的药物联合。近年出现LA 研究提示:对于高危的高血压患(CCB ) 氨氯地平联合血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I ) 培多普利组合治疗, 比β受体阻滞剂阿替洛尔与利尿剂组合, 血压进一步下降2. 7/1. 9

[7]

mm Hg, 且表现临床终点明显获益。

N I CE 研究比较了CCB 联合血管紧张素转换酶受体拮抗剂(ARB ) 与单药ARB 增加剂量在单药达标和减少蛋白尿方面的差异性, 结果发现联合用药在血压降低方面明显优于ARB 增加剂量。虽然ARB 在降低蛋白尿方面更具有优势, 但是在蛋白尿的降低方面降

[8]

压带来的作用是最重要的。另外FE VER 研究验证了小剂量CCB 与氢氯噻嗪组合比单用氢氯噻嗪在降压方面的优势, 提示小剂量CCB 与氢氯噻嗪组合不仅

[9]

降压效果好, 而且耐受性提高。

因此2007年的《ESC /ESH 欧洲高血压指南》对以往联合降压药物方案进行了修正:推荐使用CCB +ACE I (或ARB 或β受体阻滞剂或利尿剂) ; 以及ACE I (ARB ) +利尿剂联合方案。而取消了以往提倡的利尿剂+β受体阻滞剂; β受体阻滞剂+α受体拮抗剂以及α受体拮抗剂+ACE I 联合的方案, 而进一步强调了CCB 、ACE I 以及利尿剂在联合降压用药选择中的“基石”作用。而最新的ACCOMP L I SH 试验进一步证明, 强强联合的ACE I +CCB 较标准的ACE I +利尿剂方案不但能进一步提高血压达标率, 而且能获得更大的心脑血管收益。2. 2　选用降压质量优良的药物

在降压治疗中, 除了采用优化的药物联合方案外, 还应选择降压质量优良的药物, 而优良的降压药物应具有快速、强效、平稳的特点。

α受体拮抗剂、Maters on 等对六类降压药物:CCB 、

β受体阻滞剂、利尿剂、ACE I 和ARB 的单药降压能力进行了比较, 发现六类降压药中, CCB 具有单药降压

强效的特点。VALUE 研究选择了高危的高血压患者, 比较了CCB 氨氯地平和ARB 缬沙坦的降压作用, 随访将近6年, 结果氨氯地平组的血压比缬沙坦组有所

[10, 11]

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4

[12]

降低(3/2mm Hg ) 。

虽然多种临床试验均证明CCB 有较强的降压作用, 但不同CCB 之间降压效果也存在差别。如氨氯地

化“量体裁衣”原则。

小结:对于广大的高血压人群, 要降低高血压所致心脑血管事件发生率, 必须按循证医学原则, 遵循强化、优化、简化及个体化原则, 从而尽量减少高血压人群并发症的发生, 最大程度防止靶器官的损伤。

[参考文献

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平虽具有平稳、强效的特点, 但是其药代动力学却决定了它的起效缓慢。而另一种CCB 长效硝苯地平控释片(拜新同) 除具有平稳、强效之外, 尚具有起效迅速等特点。3　降压治疗方案应尽量简化众所周知, 在降压达标基础上, 采用尽量简化的降压方案可以提高高血压患者的依从性。近年的ALLHAT 研究入选1和2级高血压的病人, 60%[13]

用一种降压药有效。但HOT 314高血压病人, 单一用药仅, 。

但是面对于较大的高血压人群, 尤其对于经济条件相对落后的高血压群体, 对于单种降压药不能达标的病人, 还可采用复方降压制剂, 如复方降压片、北京降压0号等。但这些制剂仅适用于无合并症的早期高血压人群, 且医生必须在掌握各种复方制剂成分和含量基础上使用。虽然复方制剂对很多高血压病人有效, 但目前尚无循证医学证据证明其优点。

对于大量中到重度的高血压以及有合并症的轻度高血压人群常需联合用药, 目前根据循证医学证据制定的联合用药方案中制作的复合制剂, 不同于以往的“复方制剂”, 这些新型复合制剂均根据优化的降压方案, 不仅可使用药简化, 提高降压效果, 而且可以减少单药的不良反应。如ARB 氯沙坦单一用药有效率仅58%～60%, 而与利尿剂氢氯噻嗪复合后的制剂海捷亚, 有效率则达78%～80%。2007年欧盟和F DA 批准了新型复合制剂Valsartan 2Am l odi p ine (Exf orge ) 用于临床, 在涉及几千人的临床试验中, 需服用该两种药的患者改服Exforge, 或单服其中一种药时出现不良反应者也改服此复合制剂, 结果发现改服复合制剂后降压达标率高达90%。且不良反应比单服其中一种明显

[15]

降低。因此选择这些新型复合制剂可能是将来降压药选择的趋势。4　降压治疗应采用个体化原则

由于高血压是多种因素的综合体, 且每个患者的病理生理状况及对药物的代谢及反应也不尽相同, 因此WHO 从1978年提出的固定“阶梯治疗”方案已逐步改良到90年代以后的完全个体化用药, 也充分提示在降压治疗过程中, 除了尽量按照循证医学证据采取优化降压方案外, 还必须根据病人具体情况, 采取个体

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收稿日期:2008212216　修回日期:2009203209