刘鸣:心血管专科医院的心电网络建设

刘鸣

武汉亚洲心脏病医院

心肺功能检测中心主任,汕头大学医学院附属第一医院客座教授,武汉科技大学兼职副教授现任...

武汉亚洲心脏病医院是在国家卫生部备案，由湖北省卫生厅批准成立的一家大型三级心脏病专科医院。医院聚集了国内外最优秀的心血管内科、外科专家，为病患提供国际水平的诊断和医疗服务。该院心肺功能检测中心在全国率先引进了心电网络系统，不论是医院内还是医院外的心电网络应用已经成熟，作为一个心血管专科医院，乐意和大家分享经验，为更多的患者带去便利，同时促进学科发展。

心电网络的建设实践

心电图已在临床应用100多年，尤其是在心血管疾病的诊疗方面更是一项不可替代的检查技术。正如WHO7-72#技术报告书建议：心电检查技术是除了最低保健层次机构外都应具备的。自2009年由ACC/AHA/HRS共同制定的《心电图标准化与解析建议国际指南》颁布后，该项技术的临床应用日臻完善。随着医疗建设数字化、信息化发展，心电网络系统也应运而生，而这一新生事物能够健康有序发展则必须依赖于规范化、标准化的管理。

心电网络系统的发展

国内外现状

随着医疗信息化进程的不断深入，医疗信息共享成为信息化的首要目标，放射、超声、内镜、核医学等影像检查走在了前列，率先实现了医疗影像的数字化集中存储与发布共享，为临床提供了快速有效的辅助工具。在国外医院数字化已经使用多年，心电图网络技术也早就已经运用，国外医院网络化考虑比较早，在心电图设备购买的时候就考虑到网络连接问题，所以他们使用的都是一家的心电图设备，早早的就将心电图的检查进行了网络化的工作模式。但是在我们国家，网络发展相比发达国家相对慢一些，作为医学检查中最为基础与重要的心电图检查，却与此信息化进程不相适应，当然，越来越多的医院已意识到心电网络化的重要性，正逐渐进入或加快心电网络的建设。

发展趋势

医院数字化：将心电图机入网并使其实现数据传输功能或者使用心电工作站，成为医院数字化建设的一部分内容，但这并未实现真正意义上的心电网络化。

心电图医生应用模式：在实现心电设备联网的基础上，更关注使用者（即心电图医生）对于系统功能扩展的需求，如统计、检索、分类等，从医院数字化模式向心电图医生应用模式转变。

移动医疗：随着信息通信技术快速向医疗领域延伸，尤其是移动宽带、云计算和物联网技术的兴起与发展，推动了远程或网络医疗服务市场的高速发展。当然，心电网络系统必将是移动医疗中不可或缺的一部分。

心电网络系统建设的规范化要求

（一）规范化的必要性

目前市场上各种品牌的心电图机数十种，不同的医院甚至是同一家医院会使用不同的产品，而不同的操作系统和不同的使用方法肯定会给临床工作带来困扰。其次专业人员对心电图网络化的认识不全面，认为实现了心电图机入网就是心电图网络化，而未考虑到临床工作中有很多问题，如床旁心电图检查、采集数据时间、医生浏览查询，统计报表，科室管理等，都需要通过心电图网络化、规范化来解决。

（二）规范化涉及的问题

主要涉及到四个方面的问题。首先，需要采用统一的、规范的数据传输和存储标准，以解决不同品牌、不同型号的心电设备数据的兼容性问题，从而达到心电数据格式的标准化；其次，需要采用符合国际标准和医疗规范的心电波形浏览软件进行分析和自动诊断，从而达到心电波形浏览的标准化；第三，根据推荐的系统架构，结合各医院目前的基础设施设计一个平衡的架构方案，从而达到网络系统架构的合理化；最后，需要建立区域平台实现数据共享，将网络规范发展的优势最大化。

（三）心电网络系统规范化的内容

心电网络系统规范化的内容实际上就是一套比较完善的心电检查的整体解决方案，包括系统流程规范以及系统功能规范。而心电图在心血管病专科医院更是不可或缺的检查项目，下面笔者以武汉亚洲心脏病医院（下称亚心医院）为例介绍心电网络系统规范化在临床工作中的具体应用：

系统流程规范化

亚心医院首先搭建了一个心电图网络平台，成立以心电学科为主导的诊断中心，并改变传统操作流程，实行医/技分工合作的工作模式（即技师为病人进行检查操作、医生发放诊断报告），并针对门诊、急诊、病房及心电科等不同部门制定心电检查的标准化工作流程，如门诊工作要体现快速、有序，因此采用电子预约、分诊、排序、叫号等方式；急诊则重点突出异常参数分析后自动提示（危急值报告）；病房病人由护士进行检查，必须强调选择病人的信息准确无误；心电科的工作重心是分析、诊断，因此更关注系统能提供多少心电波形的测量参数和测量方式等分析技术，当然，能提供的测量参数越多，则自动分析的结果就会越精准，那么需要医生干预的程度就越少，工作效率就越高。

心电网络的发展、完善和规范的一个重要目的就是为临床提供更多的、更有价值的诊疗信息，心电信息传递的及时性可以通过心电网络临床浏览系统实现，医生进入该系统后，输入不同查询条件进行检索，如姓名、病历号、病区、检查时间等，进行病例报告的查询和动态观察。

近几年，由于国家医改政策的支持，远程心电监测的发展也是如火如荼，我们的体会是这项工作能够顺利、流畅运营的关键是：对会诊病例的及时响应、及时报告，与当地医生及时沟通、给予指导、保持联系。

系统功能的规范化

规范化的系统功能必须具有基本的接口功能，包括与HIS系统集成，获取患者申请信息、财务扣费、实现电子申请单；与PACS系统集成，获取其他影像和报告，也上传心电图图文报告；与电子病历集成，可以在电子病历中查询、测量心电图，并在电子病历中保存；与电子签章系统集成，实现电子签名；与门诊医生工作站、病房医生工作站集成，可以快速将诊断报告推送到医生工作站，让医生能及时浏览心电图报告；必要时还可以与体检系统集成，心电图报告单便可直接在体检报告系统中打印，不需要粘贴；另外，要支持其他医院需要的接口，如预约系统、IE浏览系统等。

心电数据入网需要有统一的数据存储和传输格式。由于当前中国没有心电图等波形类的存储标准，因此，一些心电图厂家使用自己的心电图存储格式，这种方式不易于心电图网络发展。目前国内遵循新的国际通用心电图存储格式，即心电图数据存储以XML文本心电图格式存储HL7aECG数据。而硬件的配置和移动终端的使用则根据医院发展的不同阶段、不同需求而有所区别。

数据入网后，系统数据管理功能可以实现数据库资料的有效提取和利用。包括按照给定的条件分类、根据自定义的关键词查询等，如测量参数范围、医生姓名、异常结论等找到所需要的病例，以完成工作中的病例总结、患者病种管理、科研课题和论文资料的筛选。

心电网络建设的责任体系

心电图网络化带给我们便捷和高效的同时，也无可避免的存在一些问题，如网络传输的不稳定性、环节操作差错的隐蔽性等，所以，我们需要建立一个相对完善的责任体系保证日常工作的正常运转，包括：

供应商：提供系统使用的售后服务；

医院工程设备管理科：定期对设备进行维护保养，并能提供备用仪器；

医院信息中心：保证心电网络的安全运行，并制定网络故障的紧急方案，以保证临床心电检查不因网络故障而中断；

临床科室：正确使用设备，严格按照操作规范和操作流程为病人检查，以减少或避免环节操作差错；

心电学科：作为这一体系的中心环节，不仅要维持日常工作的正常进行，还要对上述部门的工作进行协调和帮助。

心电网络建设的规划

建立基于亚心医院的远程心电整合平台

将现有使用设备（品牌：青岛康泰、深圳博英、杭州百慧、北京麦迪克斯、山东尤加利、武汉中旗、江苏斯坦德利等……）整合到统一平台，实现统计查询检索（根据来源、申请者、报告者、结果、测量值等）、唯一身份识别码（身份证号）、管理权限（病例分诊：按在线医生随机分配、分配给指定医生等方式；三级审核：按设定条件实现上级医师审核制度等）、转诊统计……

开展多元化远程监测项目

目前已开展普通心电图、动态心电图、动态血压监测的远程监测与会诊，条件成熟可陆续实现睡眠呼吸暂停（鼾症）、6分钟步行实验等的远程监测和会诊。

大数据应用

远程监测和会诊整合平台（数据库）建立后，规范入库数据，利用亚心医院完整的电子病例（院前、院中、院后数据链），根据不同的需求进行数据挖掘，实现大数据在慢病管理、疾病防控、精准医疗等方面的应用。

总之，心电网络化的建设尤其是心电数据库的建设是一个动态的、不断更新的过程，会随着心电检查手段的增加以及互联网、物联网应用普及而不断地完善和发展，我们需要不断地发现问题、总结经验、共同探讨、解决问题，以期达到一个满意的应用体验！

心电网络建设应用实践

心电图是临床工作中必不可少的辅助检查工具。但是，由于地域性的差异，我国的心电图诊断水平参差不齐，尤其是各乡村卫生室，往往没有开展心电图检查或缺乏专业的心电图诊断医生，心电图检查的频次及一过性异常心电事件的检出率极低。

通过对我们远程会诊的同一地区县医院和卫生室的心电图病例2057例进行统计分析，结果发现卫生室会诊病例的阳性率远高于县医院会诊病例的阳性率（表1），其主要原因可能是：①异常心电事件（如急性心肌缺血、阵发性的心律失常等）往往存在一过性，且大多数间歇发作后心电图可完全正常。由于远程心电会诊不受时间及地域的限制，患者突发心慌胸闷等不适时，可就近选择基层医疗机构，及时采集心电图，能反映患者的即刻心电图变化。②在县医院这样综合性医院就诊的病人往往是有特定的主诉和症状的全科病人，其中因突发心慌胸闷等心血管症状就诊的仅占小部分，且经过排队、挂号等一系列的流程后，多数症状已经缓解，往往无法采集到发作时的心电图异常改变，当然也失去了及时、准确诊断的时机。所以，卫生室心电图检查的阳性率，尤其是异位心律失常及ST-T改变的检出率，明显高于县医院。

表1：不同级别基层医疗机构心电图诊断结果统计表

另外在对两类不同级别的医疗机构数据心律失常类型的分析中我们发现，针对基层医疗机构的远程心电会诊结果有如下特点：①窦性心动过缓占有相当大的比例（分别占县医院及卫生室心律失常总数的64.01％及33.74％），分析该结果与监利县的区域经济以农业为特色，劳动人口较多相关。由于长期从事体力劳动，心脏超负荷，心肌收缩力增强，平静时仅需较慢的心率就可维持全身的血液供应，因此窦性心动过缓检出率较高。②除心律失常外，左心室肥厚及ST-T改变也占有相当的比例。高血压是导致左心室肥厚最常见的原因，而ST-T改变多是由于冠心病慢性心肌缺血所致。我们分析农村人口家庭负担重，经济收入不高，并且普遍存在疾病预防意识淡漠的情况，而高血压、冠心病等疾病是一个长期的、缓慢进展的过程，病人出现不适症状多半不予理会，只有症状加重影响劳作时方才就医。因此，心电图结果出现左心室肥厚和ST-T改变的比例较高。

这些分析结果显示，远程心电会诊技术在基层医疗单位（特别是乡村卫生室）广泛应用时，因为能及时为病人检查，故可提高一过性异常心电事件的检出率；因为由上级医院专科医生提供诊断报告，故可提高心电图的诊断准确率；因为操作方便，检查价格低，不加重病人经济负担，故可通过增加心电图检查频次，利于心血管疾病筛选及慢性病管理。

当然，我们在应用过程中也发现了一些环节隐患，如因医生工作繁忙，会诊响应时间有时会延长；只得到心电图图形数据资料，“看图说话”对诊断结果有一定的局限性；遇到“危急值”时（可影响血流动力学稳定、需要及时处理的心电图诊断结果）,无有效的沟通渠道及时告知对方等等。

老年人是心血管疾病易发、多发的高危人群，为他们进行免费体检，有助于了解老年人的健康状况，早期发现疾病，及时干预，提高老年人的健康水平。对2013年度由本院远程会诊的湖北省监利地区某乡镇55岁以上老年人心电图体检病例3721例进行回顾性分析，探讨远程心电监测网络在农村及社区体检患者中的应用价值；并对心电图特征及相关因素进行分析，了解农村老年人的健康状况。

通过对此次老年人体检心电图结论的分析（表2），异常心电图检出率高达50.55％（1881/3721），比文献报道的城市社区老年人体检的阳性率高。其中ST-T改变与各类心律失常的检出率较高。随着年龄的增加，机体器官相应的衰老，心脏也会出现一系列结构和生理功能的衰退和改变，心电图的异常检出率也随之增加。且农村地区由于受到经济及文化程度的限制，普遍缺乏健康保健意识。本次体检中，共有63例心电图因干扰大致报告无法分析，占总病例数的1.69％，如此高的无效病例发生率，说明了基层医生在心电图操作技能方面的欠缺，作为会诊中心，我们在对其进行心电图专业知识培训的同时，应该加强对操作技能的培训，提高工作效率，有效的采集患者心电信息。

表2：农村老年人心电图体检结果分析

在对心电图检出率与性别的关系分析中发现，男性心电图异常的检出率高于女性，其中窦性心动过缓、早搏及心肌梗死的检出率明显高于女性，差异均具有统计学意义（P

女性的阳性率低于男性，但ST-T改变检出率明显高于男性（表3），导致ST-T改变的因素很多，如：心肌缺血、药物、电解质紊乱、脑血管疾病、内分泌失调及自主神经功能紊乱等。而女性由于自身的解剖和生理特点，更易受激素水平减低、内分泌功能紊乱、植物神经活动等影响，表现为心电图ST-T的假阳性改变。

表3：农村老年人心电图体检结果的性别差异

远程心电网络会诊平台的实时监测功能可以及时发现危及生命的心电图改变，提醒和指导基层医院及时处理，避免院外的心脏性猝死等不良后果发生，同时，协助基层医院提高医疗服务水平，使患者在家、在社区都可以享受到三级医院的优质医疗服务。

2015年4月，在亚心医院负责心电监测和会诊的某社区，男性患者，79岁，有高血压病史10余年，一年前因急性脑梗塞住院治疗，出院后予以控制血压、抗凝等治疗，半年前出现间断头晕，持续数秒钟可自行恢复，未做针对性检查及处理。近半个月来症状加重，并出现黑朦，遂到社区医院就诊。社区医生了解患者病情后，建议行24h动态心电图实时监测。患者戴机过程中患者又出现头晕、黑朦症状，武汉亚洲心脏病医院远程会诊中心通过实时监测发现约6.6秒的长间歇（图1），且其后自主心律持续缓慢。监测中心医生立即通知管床医生及患者，并在两小时内转入武汉亚洲心脏病医院治疗。入院后第二天植入St.Jude 5816 DDDR型永久起搏器。术后半年随访，起搏器感知起搏功能正常，患者未再发生头晕黑朦等症状。

图1  实时监测记录停搏时心电图。

2016年9月，一位89岁男性老年患者，因近期常感心悸不适，前往社区服务中心就诊。自诉慢性支气管炎，肺气肿病史20多年。医生建议24小时动态心电图监测。回顾性分析发现：P波高尖，PII振幅高达0.45mV，提示右房异常，考虑与患者呼吸系统疾病相关；11：18时发作异位房性心动过速（图2-A），持续约8分钟自行终止（图2-B  图2-C）。心动过速发作亦始未见ST段压低，随着心动过速的持续存在，出现了多导联ST段近似水平型压低，aVR及V1导联ST段弓背型抬高且STaVR抬高程度大于STV1，强烈提示冠状动脉左主干病变。亚心医院会诊中心医生将该结果及时反馈给社区医生，经与患者沟通并尊重患者及其家属意愿最终决定采取药物治疗方案，定期复查，不适随诊。

　　图2-A

　　图2-B

　　图2-C

2016年9月，一位40岁女性患者因心悸、胸前区不适等症状就诊于某县卫生院，普通心电图提示异常Q波，因冠心病症状不典型，故当地医生建议24小时动态心电图检查。回顾性分析显示：P波虽平坦不易分辨，但12导联同步观察仍在I aVL等数个导联清晰可见，PR间期缩短，QRS起始见Δ波，典型的心室预激。因旁道位置偏后，故预激波在II III aVF导联负向，极似梗死性Q波（图3-A）；心率加快时P波振幅增高易于辨认，Δ波成份明显减少，考虑多因运动后交感神经兴奋使房室结传导加强，正路下传的成份增多而致（图3-B）。若无对心室预激的深入而完整的认识，极易误诊为异常Q波而导致患者不必要的紧张、焦虑，甚至过度治疗。因此，通过专科医院和基层医疗机构之间会诊的模式，提供技术支持，当地医生和患者均可从中获益。

图3-A

图3-B

“实践出真知”，心电网络的应用，不论是在心脏病专科医院，还是在普通的综合性医院，只有应用,才能发现它的优势。应用于院外的远程心电网络会诊，更是让患者足不出户，就可以享受到大型心血管病专科医院专业的医疗服务。不仅降低了患者的看病成本、促进区域间的学术交流，也提高了医院的知名度，具有重要的社会效益和经济效益。

作者：刘鸣  张林