戈登十一项功能性健康型态模式

戈登十一项功能性健康型态模式

（一）Gordon十一项健康功能型态之特色

评估结果：有效或正向→不用处理

评估结果：无效或负向→进入护理计画处理

11 项健康功能型态之评估

此理论亦可简称為功能性健康型态理论，其发展年代较罗氏晚，但因其架构简单易於了解，故在国内之运用己相当普及。此理论主要将人分成十一项型态（名称如上共十一项），在护理评估过程中即分别评估此十一项型态之功能是否有效或正向，如果评估结果是无效或负向则必须拟定护理诊断，进入护理计画中处理个案的问题。

（二）Gordon各个评估型态之定义：

1. 健康感受、健康处理型态：描述对健康之认知及如何处理其健康

2. 排泄型态：描述排泄功能型态

3. 营养、代谢型态：描述与代谢有关的食物与液体消耗型态及局部营养供给之型态

4. 活动、运动型态：描述运动活动休閒以及娱乐之型态

5. 睡眠、休息型态：描述睡眠、休息鬆弛之型态

6. 认知、感受型态：描述知觉、感受、认知之型态

7. 自我感受、自我概念之型态：描述自我概念、自我认知之型态

8. 角色、人际关系之型态：描述各人的角色扮演及与他人之人际关系

9. 性、生殖型态：描述各人对性的态度与生殖功能

10. 应对、压力、耐受型态：描述一般的应对及耐受压力型态（包括对改变的适应，处理危机之态度，找寻协助之方法等）

11. 价值、信念型态：描述各人的价值信念（包括宗教）及指引选择或决策目标之型态

（三）Gordon各个评估型态之英文名称：

1. 健康感受、健康处理型态：Health-perception-Health-management pattern

2. 排泄型态：Elimination pattern

3. 营养、代谢型态：Nutritional-metabolic pattern

4. 活动、运动型态：Activity-exercise pattern

5. 睡眠、休息型态：Sleep-rest pattern

6. 认知、感受型态：Cognitive-perception pattern

7. 自我感受、自我概念之型态：Self-perception-self-concept pattern

8. 角色、人际关系之型态：Role-relationship pattern

9. 性、生殖型态：Sexuality-reproductive pattern

10. 应对、压力、耐受型态：Coping-stress-tolerance pattern

11. 价值、信念型态：Value-belief pattern

（四）Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

1.健康认知、健康处理--

评估重点：

（1）收集个案对本身健康或疾病之了解状况

（2）个案对本身健康或疾病之处理情形

（3）个案对本身健康或疾病有无採用预防措施

（4）对於本身健康或疾病有无不切实的认知

（5）有无不遵从行為或可能会危害健康之行為

（6）有无病识感、服用的药物情形

（7）住院的原因及对住院的期望

（8）对医师及护理人员的期望

（9）此次住院在病人角色的情感性及操作性方面的呈现状况如何？

Gorden十一项功能性健康型态评估

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Gordon各个评估型态之定义

1.健康感受、健康处理型态：

描述对健康之认知及如何处理其健康的问题。

2.排泄型态：

描述排泄功能型态。

3.营养、代谢型态：

描述与代谢有关的食物与液体消耗型态及局部营养供给之型态。

Gordon各个评估型态之定义〈续〉

4.活动、运动型态：

描述运动活动休閒以及娱乐之型态。

5.睡眠、休息型态：

描述睡眠、休息鬆弛之型态。

6.认知、感受型态：

描述知觉、感受、认知之型态。

Gordon各个评估型态之定义〈续〉

7.自我感受、自我概念之型态：

描述自我概念、自我认知之型态。

8.角色、人际关系之型态：

描述各人的角色扮演及与他人之人际关系。

9.性、生殖型态：

描述各人对性的态度与生殖功能。

Gordon各个评估型态之定义〈续〉

10. 应对、压力、耐受型态：

描述一般的应对及耐受压力型态（包

括对改变的适应，处理危机之态度，

找寻协助之方法等）。

11.价值、信念型态：

描述各人的价值信念（包括宗教）及

指引选择或决策目标之型态。

Gordon各个评估型态之英文名称

1.健康感受、健康处理型态：

Health-perception- Health- management pattern

2.排泄型态：Elimination pattern

3.营养、代谢型态：Nutritional-metabolic

pattern

4.活动、运动型态：Activity-exercise pattern

5.睡眠、休息型态：Sleep-rest pattern

6.认知、感受型态：Cognitive-perception pattern

Gordon各个评估型态之英文名称〈续〉

7.自我感受、自我概念之型态：

Self-perception-self-concept pattern

8.角色、人际关系之型态：

Role-relationship pattern

9.性、生殖型态：

Sexuality-reproductive pattern

10.应对、压力、耐受型态：

Coping-stress-tolerance pattern

11.价值、信念型态：Value-belief pattern

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

健康认知、健康处理

评估重点：

（1）收集个案对本身健康或疾病之了解状况

（2）个案对本身健康或疾病之处理情形

（3）个案对本身健康或疾病有无採用预防措施

（4）对於本身健康或疾病有无不切实的认知

（5）有无不遵从行為或可能会危害健康之行為

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

健康认知、健康处理〈续〉

评估重点〈续〉：

（6）有无病识感、服用药物的情形

（7）住院的原因及对住院的期望

（8）对医师及护理人员的期望

（9）此次住院在病人角色的情感性及操作性方面的呈现

状况如何？

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

解释：

（1）学理上呈现对个案最好的疾病处置為何？

而个案实际执行处置的状况如何？

（2）依健康信念模式评估个案的遵从行為。

评估结果：是否有效？

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

2.排泄—

评估重点：

（一）urine：顏色，量，次数，解尿时是否疼痛，灼热

感，解尿是否顺畅，有无餘尿，有无使用

药物，on Foley，过去有无泌尿道疾病，检

验值。

（二）stool：性质，顏色，量，过去解便习惯（一天或几天一次）解便时是否疼痛，有无使用药物，检验值。

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

3.营养与代谢型态—

•kcal的摄取是否足够：身高、体重、活动型态

（卧床、轻、中、重、重度）

＊理想体重公式：20-30yrs：男：62+（BH-170）×0.6

女：52+（BH-158）×0.5

35-54yrs：男：62+（BH-166）×0.6

女：52+（BH-154）×0.5

55yrs以上：男：62+（BH-164）×0.6

女：52+（BH-152）×0.5

＊理想体重百分比＝(实际体重／理想体重) ×100%

＊正常体重90%~110%

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

活动型态 体重过重 标準 体重不足

卧床 20 20-25

轻 20-25 30

中 30 35

重度 35 40

计算kcal公式：理想体重 ×活动型态所需之热量

(2)营养素摄取是否均衡

(3)是否有特别需求的营养素，其摄入足够否？

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

代谢方面的评估重点：

(1)I/O是否平衡，有无极度口渴现象

(2)有无edema或脱水现象

(3)有无loss水分的途径

(4)意识，定向感的程度

(5)情绪状态：是否忧鬱不安，淡漠等

(6)肌肉是否无力，痉挛，抽搐，四肢麻木，疲倦等

(7)电解质Deta

电解质不平衡—Ⅰ

减少— 30 35 40 45

（二）stool：性质，顏色，量，过去解便习惯（一天或几天一次）解便时是否疼痛，有无使用药物，检验值。

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

3.营养与代谢型态—

•kcal的摄取是否足够：身高、体重、活动型态

（卧床、轻、中、重、重度）

＊理想体重公式：20-30yrs：男：62+（BH-170）×0.6

女：52+（BH-158）×0.5

35-54yrs：男：62+（BH-166）×0.6

女：52+（BH-154）×0.5

55yrs以上：男：62+（BH-164）×0.6

女：52+（BH-152）×0.5

＊理想体重百分比＝(实际体重／理想体重) ×100%

＊正常体重90%~110%

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

活动型态 体重过重 标準 体重不足

卧床 20 20-25

轻 20-25 30

中 30 35

重度 35 40

计算kcal公式：理想体重 ×活动型态所需之热量

(2)营养素摄取是否均衡

(3)是否有特别需求的营养素，其摄入足够否？

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

代谢方面的评估重点：

(1)I/O是否平衡，有无极度口渴现象

(2)有无edema或脱水现象

(3)有无loss水分的途径

(4)意识，定向感的程度

(5)情绪状态：是否忧鬱不安，淡漠等

(6)肌肉是否无力，痉挛，抽搐，四肢麻木，疲倦等

(7)电解质Deta

电解质不平衡—Ⅰ

减少— 30 35 40 45

肌肉无力、软弱、疲倦、颤抖、食欲不振、噁心、呕吐、

忧虑不安、淡漠、妄想、幻觉、昏迷等

增加—

皮肤、粘膜、舌头等乾燥或皱裂、眼眶塌陷、不安、睡不著、高渗性昏迷

减少—

肌肉无力、软弱、疲倦、肌肉系统障碍、腹胀、便秘、麻痺性肠阻塞、呼吸变浅、呼吸停止、心律不整、EKG(T波变平、U波上升、ST间隔下降

增加—

类似低血钾，可以实验值及EKG分辨(T波上升、P波消失、ST间隔抑制

电解质不平衡—Ⅱ

减少—

震颤、手足痉挛麻木、嘴唇周围及四肢有刺痛感觉肌肉僵硬、情绪不安定、反射过强等。

增加—

肌肉鬆弛、腹胀、全身疲倦、反射过低、肾结石、严重时可能导致高血钙危象(呕吐、便秘、脱水、口渴、木僵、昏迷等)

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

4.活动、运动—

评估重点：

〈一〉、活动方面：

（1）身体活动的型态

（外观有无肢体畸形、挛缩、姿势）

（2）活动量

（下床次数、下床时间、下床走动的范围、

执行ADL的情形）

ADL—Activity of daily living (日常活动分级)

O：能自行活动或能完全自我照顾

Ⅰ：需要使用辅助用具。

Ⅱ：需要他人协助或监督。

Ⅲ：需要他人协助或监督，并使用辅助用具。

Ⅳ：不能自己活动，完全依赖他人，无法自我

照顾。

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

（3）与活动有关的生命徵象之状况

呼吸方面：

过去有无呼吸道疾病、呼吸是否感觉顺畅、是否有不适主诉、胸部外观、呼吸速率、呼吸深度、有无使用呼吸辅助肌、呼吸音、呼吸途径、听诊有无痰音、检查数据（Blood gas）、x-ray等。

循环方面：

过去有无循环的问题。末梢循环其四肢末端是否

温暖、外观顏色如何、指甲的顏色与形状、嘴唇的顏

色、下眼瞼的顏色、脸色、血压、脉搏、体温、意识

状况、血液检验值Hb、RBC、HCT、EKG等。

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

（4）活动耐受力有无不足的现象（肌力测验、运动

前后P、R之变化如何）。

（5）功能性活动程度之分级状况。

〈二〉、住院期间休閒及娱乐方面：

（1）医院所提供的休閒及娱乐活动是否适合个案？

（2）个案对休閒及娱乐的需求度及配合度如何？ 种类、

性质、量等。

（3）个案实际执行休閒娱乐的种类、性质、量等状况。

徒手肌力检查(Manual Muscle Test〉

O：无反应，肌肉无收缩能力。

Ⅰ：Trace微弱，肌肉有收缩能力，不能移动关节。

Ⅱ：Poor不佳，能移动关节 ，但不能抗地心引力。

Ⅲ：Fair较佳，能抗地心引力，不能抗阻力 。

Ⅳ：Good佳，只能抗中度阻力。

Ⅴ:Nomal正常，能抗完全阻力。

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

5.睡眠、休息—

评估重点：

(1)睡眠的质：有无睡眠剥削的现象（结膜发红、

眼皮浮肿、黑眼圈、经常打哈欠、

注意力不能集中、主诉疲劳、嗜

睡、视幻觉、妄想等）有无服用

安眠药。

(2)睡眠的量：一天睡眠几小时、何时入睡、何时

醒 来、过去睡眠习惯。

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

6.认知感受—

感受（感觉）方面评估重点：

(1)视觉：请案主看名牌、看手指，病史等。

(2)听觉：经由与案主谈话的距离、案主反应、 病史等。

(3)嗅觉：用有味道的东西（酒精、香水等） 请案主闻

及病史等。

(4)触觉：用棉球测试及病史等。

(5)味觉：由案主进食方面来评估及病史等

。

疼痛感觉（急性或慢性）：案主主诉其部位、来源、何时开始、持续时间、强度、形式及病史等

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

认知方面评估重点：

(1) 抽象判断、定向感、记忆力、注意力、计算

等思考能力。

(2)意识程度。

(3)运动功能：肢体平衡程度、力量一致性、运

动失调等。

(4)感觉功能：能否依别人指示作正确的动作或

反应。

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

(5)十二对脑神经：

1.嗅神经：嗅觉。

2.视神经：视觉。

3.动眼神经：大部分眼球运动，瞳孔大小调节与调度。

4.滑车神经：眼球运动。

5.三叉神经：脸部的感觉与咀嚼运动，及角膜反射。

6.外旋神经：眼球外转。

7.顏面神经：大部分顏面肌肉之运动、表情、味觉（舌

头的前2/3）与唾液分泌。

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

(5)十二对脑神经：

8.听神经：听觉与平衡。

9.舌咽神经：味觉（舌头的后1/3）及舌的其他感觉，作呕反射、

吞嚥动作、唾液分泌及反射性控制BP、R。

10.迷走神经：咽喉部的运动及支配器官的感觉与运动，如跳变

慢、蠕动加速等。

11.脊副神经：两条颈肌的运动，及肩、头的转动，及控制内臟运

动。

12.舌下神经：舌头的运动。

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

7.自我感受、自我概念—

评估重点：（第一类型）

(1)身体自我：

身体感觉：

个人对自己身体本身的感觉—我觉得冷、热、痛、 安

好等脸部表情、肌肉紧张、鬆弛。

身体心像：

个人对自己身体外表的感觉—我很高大、小、漂亮、

丑、胖、瘦等身体姿势、修饰 。

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

(2)个人自我：

自我恒定：

人格特质，个人对自己实际行為表现或针对某一

情境反应之看法如何(一个人对自己的看法，我是一个

软弱、强壮的人)。

自我理想：

个人期望自己要如何及做什麼，与个人生存的能

力或达到个人目标的能力有关(我希望将来会富有、成

名成為领袖等)。

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

(2)个人自我：

道德，伦理，精神自我：

个人对自己在精神与伦理方面的观点与价值系统，对〝对〞或〝错〞的信念，对我是谁的评价等有关(我相信、我该、我不该、我相信一个人应该………等)。

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

评估重点：（第二类型）

(1)身体我：

(2)心理我：

(3)社会我：

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

8.角色关系--

角色方面的评估重点：

(1)先界定角色类别：

＊第一角色：性别、年龄、发展阶段。

＊第二角色：职业、亲属关系。

＊第三角色：病人。

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

(2)先叙写病人角色，再依个案的优先角色依序评估。

(3)任何一种角色皆依情感性行為及操作性行為来评估。

(4)疾病角色分期：

＊转变期

＊接受期

＊恢复期

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

关系方面的评估重点：

(1)重要他人：

支持系统：

(2)案主对上述之两者的接受及给予行為。

(3)案主实际执行ADL的情形如何。

(依其疾病分期来评估）

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

9.性、生殖—

评估重点：

(1)狭义的性方面：第一性徵及第二性徵之发育状

况（月经週期或性发育的变

化） 。

(2)广义的性方面：是否接受本身的性别角色，与

配偶是否感觉亲密，是否有爱

的归属感等。

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

10.应对、压力、耐受—

评估重点：

-此次住院面临那些压力源：包含人、事、物等之生活压力。

-平时对压力之应对型态為何？能否有效地处理压力？

-过去一年内有无重大的生活改变情绪？及人格是否稳定

？是否容易生气或沮丧等。

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

此次住院期间情绪状况如何？

--内分泌方面的状况如何？

--结构性因素方面：是否有甲状腺机能低下或亢

进、皮肤色素的改变、腺体组织的 增生、巨人或侏儒等现象。

--功能性因素方面：情绪控制、生命徵象的稳定、生命

活力等状况。

Gordon十一项健康功能型态在临床之应用

11.价值、信念—

个案的人生观及价值观為何？

平时有无宗教信仰？宗教信仰对其意义為何？

自觉生命中最重要的东西是什麼？

对目前生活状况满意吗？

对未来有无计划 ？

个案对本身存在价值的看法為何？

护理诊断之分类

健康认知、健康处理 健康寻求行為(特定的)

(Health-perception-Health-management pattern)

健康维护能力改变

个人治疗计画处理不当

社区治疗计画处理不当不遵从(特定的)

高危险性感染

高危险性伤害

护理诊断之分类

营养、代谢型态(Nutritional-metabolic pattern) ：

高危险性影营养状况改变；营养状况改变多於身体需

要、营养状况改变少於身体需要。

高危险性体液容积缺失；体液容积缺失；体液容积过

量。

高危险性体温改变；体温恒定失常；体温过高；体温

过低。

高危险性肺吸入 吞嚥障碍

口腔黏膜改变 组织完整性受损

高危险皮肤完整性受损 皮肤完整性受损

无效性母乳哺餵； 有效性母乳哺餵

母乳哺餵中断 无效性哺育方式

护理诊断之分类

排泄型态 （Elimination Pattern）

便秘

感受便秘

腹泻

排尿型态改变

反射性尿失禁

急迫性尿失禁

护理诊断之分类

活动、运动型态 （Activity Exercise Pattern）

活动无耐力

疲惫

身体活动功能减低

潜在性危险性废用症候

自我照顾能力缺失：沐浴及卫生

护理诊断之分类

睡眠、休息型态（Sleep-Rest Pattern）

睡眠型态紊乱

护理诊断之分类

认知、感受型态（Cognitive、Perceptual Pattern ）

疼痛

感觉及知觉改变（特定的）：视觉、听觉、方位感、

等。

单测身体忽略

思想过程改变

急性混乱

环境解析障碍症候群

颅内调适能力降低

护理诊断之分类

自我感受、自我认知

（Self-Perception、Self-Concept Pattern）

无力感

低自尊：情境性

个人认同紊乱

潜在危险性自我残害

潜在危险性孤寂

身体心像紊乱长期性

护理诊断之分类

自我感受、自我认知〈续〉

（Self-Perception、Self-Concept Pattern）

恐惧

无望感

焦虑

自尊紊乱

低自尊

护理诊断之分类

角色、关系型态（Role、Relationship Pattern）

预期性哀伤 味觉、触觉、嗅觉

社交隔离

迁移压力症候群

亲职角色衝突

角色扮演改变

护理诊断之分类

角色、关系型态〈续〉（Role、Relationship Pattern）

社交互动障碍

家庭运作过程改变（酒癮）

亲职功能改变

护理诊断之分类

角色、关系型态（Role、Relationship Pattern）

预期性哀伤

社交隔离

迁移压力症候群

亲职角色衝突

角色扮演改变

护理诊断之分类

角色、关系型态〈续〉（Role、Relationship Pattern）

社交互动障碍

家庭运作过程改变（酒癮）

亲职功能改变

护理诊断之分类

角色、关系型态（Role、Relationship Pattern）

潜在危险性亲职功能改变

潜在危险性父母—

婴儿/小孩依附关系改变

照顾者角色紧张

潜在危险性照顾者角色紧张

言辞沟通障碍潜在危险性暴力行為：对

自己或别人

护理诊断之分类

性、生殖型态（Sexuality、Reproductive Pattern）

性功能障碍

性生活型态改变

强暴创伤症候群

强暴创伤症候群：复合性反应

强暴创伤症候群：沉默性反应

护理诊断之分类

性、生殖型态〈续〉（Sexuality、Reproductive Pattern）

防卫性因应行為

调适障碍

家庭因应能力：成长的潜能

护理诊断之分类

价值、信念型态（Value、Belief Pattern）

心灵困扰

心灵安适：增进的潜能

护理诊断之分类

因应、压力耐受型态（Coping-Stress-Tolerance Pattern）：

个人因应能力失调

否认行為不当 创伤后反应

家庭因应能力失调：妥协性

家庭因应能力失调：危害性

低效性社区因应能力

社区因应能力：增进的潜能

范例一

李先生，72岁，湖北人，高中毕业，在邮局工作，為内勤人员，已於十几年前退休赋閒家中。主要语言為国语，无特殊宗教信仰。因发烧38.6℃，解血尿及解尿疼痛到本院急诊求治，小便常规检查结果白血球：many、红血球：21~30/mm、潜血反应：3+。医师诊断為泌尿道感染，拿药回家吃。10月5日发烧39度，呼吸喘、咳嗽有痰，住进病房。10月6日因呼吸喘浅快30~35次/分，SpO2 91%，心跳109次/分，且不规则，痰极多无法自咳，喉头痰音重，血压：120/42mmHg，嘴唇轻微发紺，转到加护病房，诊断為急性呼吸衰竭，肺炎。入加护病房时即插入气管内管及呼吸器使用。FiO2：45%、ACMV设定Rate10次/分、呼吸次数28~32次/分、肺活量為650cc/次，呼吸与机器常不配合，痰极多，两侧肺叶听诊湿萝音，胸部X-光检查结果左下叶有肺炎

(一)健康认知与健康处理型态

10/6案妻主诉：个案有高血压已十几年，持续规律吃药控制。

10/9案妻主诉：个案一週前即有感冒现象，但没有吃药，个案自觉已经好了，就不在意了。 10/9案妻诉：个案不抽烟、不喝酒、生活作息正常。

10/10案妻诉：病人没有定期健康检查的习惯，但生病时一定会去看医生。

10/6个案转入加护病房，在插气管内管时抗拒、无法插入给予Valium 5mg静脉注射后，气管内管才顺利插入。

10/6抽痰时个案尚合作，但咳嗽反射强、会全身僵硬用力。

10/7-10/8抽痰时反应比较不激烈，不会全身僵硬用力。

(一)健康认知与健康处理型态

分析：因為病情变化转入加护病房时，由於陌生环境及人，且又插管為侵入性治疗，及双手保护性约束，让病人无法适应，但经过医护人员耐心解释及保证，病人可以合作。因病人插管语言表达及沟通有困难，尚有待评估，根据以上资料此项评估為正向。

(二)、排泄型态

排尿：

10/3因解尿痛及血尿，发烧在急诊求诊。 尿液检查 WBC：many、RBC：21~30、OB：3+，诊断為泌尿道感染。

10/6插入双叉导尿管其尿量。

10/6~10/20 1000~1900cc/day，顏色為茶褐色。

10/7案妻：他有时候常常解小便，有时候很久才解一次，曾经因為常解小便看医师吃药治疗过。

分析：个案因导尿管留置及有泌尿道感染的病史，进入高危险性感染的护理诊断。

(二)、排泄型态

排便：

10/6开始鼻胃管灌食。

10/7~10/10四天未解大便。腹部叩诊有鼓音，肠蠕动小於5次/分，触诊腹部肌肉鬆软无力。 10/8案妻：他大都两天解一次黄褐色的大便。每天有吃水果的习惯。

10/11甘油球 20ml 2#灌肠后解出150gm黑褐色颗粒便。

分析：病人因卧床、肠蠕动降低，管灌饮食缺乏纤维食物，因此评估為负向，进入便祕的护理诊断。

(三) 营养与代谢型态

10/5：Hb 15.1 gm/dl。

10/6：鼻胃管灌食2000卡/天，每次灌食前回抽皆在10CC以下消化吸收佳。 开始使用呼吸器，痰极多。

10/7：外观无水肿或脱水情形，皮肤弹性好，口腔黏膜潮湿无破皮。

10/8案妻：他食欲不错，一餐一碗饭可以吃完。不偏食。住院前身高165公分。 10/10：体重為62.8公斤。

(三) 营养与代谢型态〈续〉

10/13：全身较肿胀，僵硬。

10/14：Albumin：3.1gm%。Na124.2meq/L。

10/15：始灌食鸡精两罐/天(蛋白质5.4克/罐)。

10/7~10/20： I/O Postive620~1420cc/Day。

10/18： Na 131.9meq/L。

分析：理想体重：62+(165-164)×0.6=62.6kg。体重為(+0.3%)在标準范围内，虽然Albumin及钠离子偏低，因管灌吸收佳於管灌时加盐(5克/天)及鸡精，因此到目前為止尚属正常，故此项评為正向。

(四)活动与运动型态

10/6 ：入加护病房时呼吸喘30~35次/分，痰极多，SPO2 90~91%，嘴唇苍白，四肢冰冷、全身盗汗，给予插入气管内管。抽出大量黏稠黄褐痰，听诊两侧肺叶湿萝音。

胸部外观正常、呼吸浅快、使用胸锁乳突肌及斜方肌呼吸极费力。

插气管内管前动脉血液气体分析 PH：7.492、PaCO2:30.2、PaO2：67.1、SaO2:94.9%。 插气管内管后动脉血液气体分析PaO2提高到118.8。呼吸器型式為ACMV 机器设定10次/分呼吸次数 25-30次/分。HR：83-118次/分。

(四)活动与运动型态〈续〉

10/5 ：血液及尿液培养：No growth。

10/6~10/22：多量黄褐痰、无特殊气味。

10/6-10/20 ：体温：35.9-38.7度之间。

10/6及10/17：痰液培养為非致命性菌，无特殊意义。

10/7：胸部X－光左下肺叶肺炎。

分析：因肺部感染致分泌物增多及疲倦无力致呼吸道清除功能失效。

(四)活动与运动型态

10/7：案妻主诉个案8月份开始左膝疼痛、走路不稳、活动量减少，在家娱乐就是听收音机及看电视。 病人住ICU期间无法活动，除了护理人员给予翻身时有移动而已。

10/10：肌力测验：右手2分，左手4分，左脚3分。翻身拍背及抽痰时，心跳会增快10%左右。

10/12：案妻表示案子会推轮椅带个案到公园活动。

10/15：案妻表示病人右手会痛不太动。

分析：因肢体无力、活动意愿差，害怕管子脱落及疼痛，故有活动无耐力的情形。

(五)睡眠与休息型态

10/6：病人见有人靠近即用力张开眼睛看人，表情显惊吓。

10/8：整天嗜睡，可叫醒，连家属来会客都一直睡，不易叫醒。

10/9：案妻表示：病人从87年5月开始，在家时每天晚上有吃半颗安眠药的习惯。服用后大约可睡8小时。易惊醒有声音就会张眼看人。加护病房监测器多声音吵杂，又工作人员来来去去。加上定时的护理与治疗活动，都会吵醒病人。ICU随时有紧急状况发生，病人床位最靠近护理站。

分析：病人表情惊吓，住加护病房治疗的干扰，加上病人原本就睡眠不佳有服用安眠药的习惯。故此项评為负向，进入睡眠紊乱护理诊断。

(六) 自我感受与自我概念型态

10/6：李先生面部表情疲劳且紧张，张大眼睛直视来者，一有人经过、一点点动静、马上呼吸由27-33次/分。Bp:151/78mmhg，心跳由98-108次/分且不规则，

神情呈高度警戒状态。协助翻身时，全身肌肉用力，右手不自主抖动。抽痰时脸部肌肉缩在一起，皱眉表情痛苦。插管时会抵抗以致无法顺利插入。

案子神情紧张在并房外来回踱步问到:我爸爸插管顺利吗? 案子询问个案会不会害怕，个案点点头。

10/17案子诉:我爸爸心臟有一颗动脉瘤已经30几年。我爸常说:「不知道那一天会破掉，唉!不想它就没事了。」

(六) 自我感受与自我概念型态〈续〉

10/18：案子诉:我爸爸自主性高，虽然少一条腿，日常生活从不假手他人。

10/19：案妻诉:我先生很爱漂亮，每天都打扮的很整齐。虽然只有一隻脚，但都会穿著义肢再穿好皮鞋。

分析：因加护病房对李先生来说是陌生环境又侵入性痛苦的治疗多，而且插管不能说话沟通，病人表示及看起来害怕恐惧，故进入恐惧的护理处置。

(七)、认知与感受型态

10/6-10/8：抽痰时表情痛苦皱眉。

10/8：案妻诉病人有老花眼。

10/9：意识清楚GCS11分(E4VTM6)瞳孔大小3.0、两侧对称、对光有反应，问话时会点头摇头，会握手抬脚，用酒精棉球测试鼻孔，无法闻出味道，用棉球测试眼角及脚弓，有闭眼及脚动之反应。

10/10：案妻诉病人右手在家时就有在痛了。

分析：感受方面除痛觉外其餘感觉尚属正向，认知方面有关计算力、记忆力、注意力、方向感等因病人情况无法评估。

(八)、角色关系

10/6-10/14：案妻及其子女来看病人时，案妻总是很关心的样子，默默握著病人的手掉眼泪。李先生第一角色:男性、72岁。第二角色；退休公务员、父亲、兄弟、丈夫。第三角色:合作的病人。

10/23：案妻满脸笑容说:我们感情很好，他很疼我，照顾我。

10/24：案妻诉:他从小看我长大，然后追求我，我就嫁给他，由此可见夫妻感情和睦。住院期间，儿子及女儿天天来探视病人，且会频频询问病情进展如何。会客时间总会急切问照顾病人的护士病人是否有比较好，今天的情况如何等等。案妻在病人住院期间明显消瘦，臺湾的哥哥及大陆的弟弟，都有来探视病人，并流露出关心之情。故此项丈夫、父亲、兄弟角色关系评為正向。

(九)性与生殖型态

李先生与妻子结婚30几年，育有一子一女。生殖器外观正常，有亲生子女，因此生殖型态為正向。个案与妻子感情和谐且病人目前為急性期，故有关性功能方面待日后再评估。

(十)应对、压力耐受型态

-10/14：个案妻子会客结束时，告诉病人要回家，个案都会生气，不理不踩，对问话不回应。个案住院期间，对治疗採合作态度，抽痰翻身时只是皱眉头，不会举起手来抵抗；又鼻胃管餵食吸收好每次回抽胃液顏色正常；大便无潜血反应。

10/9：个案妻子表示：「我先生对身体上的不适很能忍，小感冒都不吃药，今天才会变成这样严重，真后悔当初没有强迫他一定要吃药。」

因此病人对於面对生理、心理压力尚属正向。

(十一)价值、信念型态

个案无特殊宗教信仰。因沟通受限制且是疾病的急性期，在价值观等问题，暂时无法取得资料。

护理诊断

经过以上完整评估归纳分析出以下六个护理诊断：

1.恐惧/插管无法表达、环境的威胁刺激、与家人分离(10/6订)

2.呼吸道清除功能失效/因肺部感染导致分泌物增多及疲

倦无力(10/7订)

3.高危险性感染/长期使用导尿管及气管内管(10/7订)

4.睡眠型态紊乱/疾病压力、恐惧、知觉刺激增加、有吃

安眠药习惯(10/9订)

5.便秘/卧床不动，没有进食纤维食物(10/10订)

6.活动无耐力/活动减少或病情需要固定不动、肢体无力、

活动意愿差(10/10订)

范例二

黄先生，50岁，台湾省南投县人，国中毕业，自家经营竹筷子工厂，已婚，育有一子二女，因儿女皆在外唸书或是工作，故只与妻子同住，经济状况小康。

个案的父母已经去世，父亲因糖尿病所併发的尿毒症死亡，母亲则是因為败血症死亡，哥哥及姊姊分别从事务农及经商业务，两位女儿分别因工作及就学因素，在外租屋居住。大约一至二週会回家探望父母，在个案住院期间几乎每週都会来探视个案，给予鼓励或心理支持，家庭互动良好。

范例二〈续〉

个案於6月11日下午停车时不慎误踩油门而造成车辆失控衝撞工厂机器，因机器扯落之电线爆出火花，造成驾驶座起火，而使脸部、双上肢及腹部遭致2至3度烧伤，紧急入本院急诊做基本冲水及包扎处理后，即入开刀房施行伤口清创术并以人工皮覆盖；转入烧伤中心时身上有导尿管、鼻胃管、中心静脉导管留置，双上肢石膏固定。

（二）Gorden十一项功能性健康型态评估

1.健康知觉与健康处理之型态

住院前：个案平时身体相当健康，只是偶尔会有小感冒从未手术或其它较严重之疾病，当身体不适时，会自行到诊所看病或拿药。

住院后：个案自6/11因驾车不慎造成严重烧伤，因怀疑有呼吸道灼伤，在手术后气管内管留置，全身的伤口不舒服且活动受到限制，个案一度曾想扯掉身上的管路，经由护理人员解释其目的及重要性，情绪才渐缓和。

（二）Gorden十一项功能性健康型态评估

2.营养及代谢之型态

住院前：个案在家时三餐均定时定量，一餐约吃一碗饭，并没有特别偏好某样食物，但每天都会喝约半瓶的米酒，饮水量一天约2500㏄，身高180㎝体重74公斤，标準体重：62＋（180－170）×0.6＝68个案在理想体重范围。

住院后：放置鼻胃管且為避免压力性溃疡，因手术后暂时禁食，依医嘱由中心静脉导管给予输液，四天后才开始灌食配方饮食900kal\day，4\20开始由口禁食少量开水，并进时软质饮食，但因一餐进食量均只有1\3，鼻胃灌食仍持续。6\24拔掉鼻胃管后，进食量增加，一餐约进食1000gm-1500gm，测量体重体重72公斤，个案全身共25﹪二至三度的烧伤伤口，且有大量渗出液。此项因烧伤伤口，进入高危险性感染的问题。

（二）Gorden十一项功能性健康型态评估

3.排泄型态

住院前：个案在家时一天约解一至二次成形黄软便，尿量则饮水量而异，并无血尿或尿色浑浊情形。

住院后：导尿管及中心静脉导管存留，刚入院一週，因禁食且伤口散失大量水分，个案显烦渴每日饮水量约在3000-4000㏄，中心静脉压一週内均维持在1-3㎝H2O，尿量一天约1500－2000㏄呈茶色有血丝及血块沉积，因卧床不动且进食量少，解便次数变為三至四天一次，需用力常感不适。此项因烧伤伤口所造成的皮肤缺损导致细胞外液丧失，进入现存性体液容积不足的问题。

（二）Gorden十一项功能性健康型态评估

4.活动及运动之型态

住院前：个案在家时都会到所经营之工厂巡视，或是早上六点到邻近公园慢跑及打太极拳，大部份的事都是亲自处理。

住院后：个案双手因石膏固定不动，且有多处的存流管留置，烧伤伤口的疼痛，进食、沐浴、翻身均需经由护理人员协助，活动能力降低。此项因伤口疼痛、身体虚弱，进入肢体活动障碍的问题。

（二）Gorden十一项功能性健康型态评估

5.认知及知觉型态

住院前：个案意识清楚，听、嗅、味、触觉及记忆力、计算能力皆正常。

住院后：因气管内管留置，脸部因烧伤造成眼睛肿胀，耳朵则因纱布覆盖而影响听力，伤口疼痛时因无法表达而不停扭动身体，当气管内管拔除后，仍显躁动不安，换药时不时冒冷汗且面部表情呈现痛苦状，会跟护理人员说：『每天换药、水疗真是痛的不如死了算了』。此项因换药、水疗或清创术所造成的疼痛，进入急性疼痛的问题。

（二）Gorden十一项功能性健康型态评估

6.睡眠及休息型态

住院前：个案在家时一天约睡六至八小时，没有午睡习惯也不会在白天打瞌睡，晚上十至十一点入睡，不需借助药物睡眠不易中断，可获得充分的休息。

住院后：刚开始因气管内管留置，造成不适难以入睡，显得焦虑激动，拔管后才渐有睡眠但易中断，个案主诉：『全身伤口痛到一整晚都睡不著』，夜班发现个案一天平均只睡5-6小时，白天换完药后因显疲累，会睡眠约1-2小时。

（二）Gorden十一项功能性健康型态评估

7.自我知觉及自我概念之型态

住院前：个案未罹病前最关心工厂的营运及业绩。觉得自己是一个很负责的老板，对员工也都相当体贴。

住院后：个案经过一连串的治疗，比较担心右手之复健问题怕不方便做事，对於脸部烧伤所造成的些微疤痕并不担心，但对自己及未来仍充满希望，并且有著许多计画，希望能在二年内会先做身体调养，之后再好好实现计画。

（二）Gorden十一项功能性健康型态评估

8.角色及关系之型态

住院前：个案的主要支持系统為家人及较好的邻居、朋友，平时都会与朋友或家人外出旅行或做运动。

住院后：个案开始时觉得自己已经活不下去了，如果不是家人及朋友的支持及鼓励，也不会撑到现在。住院期间与医护人员互动良好，可清楚表达所需，角色功能及关系互动十分完整。

（二）Gorden十一项功能性健康型态评估

9.性及生殖之型态

住院前：个案与妻子同住，家中三名小孩均因工作或就学住外面，於前年行结扎手术，约有五年没有性行為，也没做过任何有关生殖泌尿系统之检查。

住院后：妻子及子女几乎每天都会来探视，并带个案喜欢吃的食物来给他吃，并给予口头上的支持及鼓励。

（二）Gorden十一项功能性健康型态评估

10.调适压力及处理型态

住院前：主要压力源為工厂，当营业不顺时，会与家人探讨解决的方法，不会逃避问题，会勇於面对。

住院后：主要压力源為烧伤后所带来的身心不适，及处於陌生环境失去应有的控制，个案